Адамян о лечении миомы матки

Миома матки является одним из самых частых гинекологических заболеваний. О симптомах этой доброкачест­венной опухоли и современных методах лечения мы говорили с заместителем директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ, Главным внештатным специалистом Минздрава РФ по акушерству и гинекологии, заведующей кафедрой репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Заслуженным деятелем науки РФ, академиком РАН Лейлой Владимировной Адамян.

Миома матки занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости. Лейомиомы матки (ЛМ), называемые также «фиброидами» (uterine fibroids), представляют собой доброкачественные моноклональные гладкомышечные опухоли. Они диагностируются, по данным разных авторов, у 20-70% женщин репродуктивного возраста, занимают первое место по частоте среди опухолей женской половой сферы и служат главной причиной операции гистерэктомии. Важнейшей задачей лечения является разработка сохраняющих репродуктивную функцию органосберегающих хирургических и консервативных методов лечения ЛМ. Нередко миома протекает бессимптомно, но может сопровождаться такими проявлениями, как кровотечения, анемия, боли, связанные с нарушением кровообращения в миоматозных узлах, нарушение функций соседних органов. Эти симптомы, а также быстрый рост узлов являются показаниями к оперативному лечению. Общее число пациенток, которым необходимо хирургическое вмешательство, велико. При этом очень большое значение приобретают органосохраняющие операции, требующие особой предоперационной подготовки.

Органосохраняющая тактика лечения больных миомой матки направлена на облегчение или устранение симптомов заболевания: уменьшение размеров миоматозных узлов, снижение частоты и интенсивности маточных кровотечений, степени выраженности анемии. Из гормональных лекарственных средств, используемых для лечения миомы матки в период подготовки к операции, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ), применение которых позволяет приостановить рост миомы и добиться некоторого уменьшения размеров миоматозных узлов за счет создания искусственной менопаузы. Но при отмене препарата может наблюдаться ребаунд-эффект с увеличением размеров матки, порой до исходных. В связи с воздействием на органы-мишени, особенно в виде угнетения минеральной плотности костной ткани, продолжительное лечение аГнРГ возможно при сочетании с add-back терапией («терапия поддержки»).

Конечно, хирургическое лечение остается основным методом: у женщин с реализованной репродуктивной функцией проводится гистерэктомия, у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, возможна миомэктомия. Обе операции выполняются успешно и практически бескровно лапароскопическим доступом. Миомэктомия осуществляется также гистероскопическим доступом при субмукозном расположении узла. Восстановление репродуктивной функции отмечается в 30-50% случаев.

Известно, что миомы матки представляют собой пример прогестеронзависимого патологического процесса. Прогестерон является индуктором их роста за счет повышения пролиферативной активности и подавления апоптоза клеток опухоли. В 2012 г. зарегистрирован новый пер­оральный синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона (РП) — улипристала ацетат (препарат Эсмия компании «Гедеон Рихтер»). Улипристал обладает смешанным тканеспецифичным агонистическим-антагонистическим влиянием на РП в ЛМ, миомет­рии, эндометрии и гипофизе, не оказывая при этом побочного гипоэстрогенного эффекта. Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что трехмесячный курс лечения улипристалом приводит у 80% женщин к значительному уменьшению размеров ЛМ и быстрому прекращению менометроррагий без риска развития гиперплазии эндометрия. В эндомет­рии развиваются обратимые изменения, получившие название PAEC (PRM-Associated Endometrial Changes — изменения эндометрия, ассоциированные с использованием модуляторов рецепторов прогестерона). Доказана безопасность и эффективность улипристала при подготовке больных с ЛМ к органосохраняющим операциям (миом­эктомии и т.д.). В ряде наблюдений в связи с выраженной регрессией опухоли удается избежать хирургического вмешательства. В хирургическом аспекте главное достоинство препарата Эсмия заключается в том, что он не влияет на состояние «капсулы» миоматозного узла, что облегчает его последующее удаление с минимальной травматизацией матки.

Если говорить коротко, то, кроме уменьшения объема миомы матки, Эсмия снижает операционные риски, эффективно предотвращает маточные кровотечения и устраняет анемию, улучшая тем самым качество жизни пациенток. Улипристала ацетат не вызывает свойственных аГнРГ побочных эффектов, связанных с дефицитом эстрогенов.

Европейская клиническая практика применения Эсмии, которая еще более продолжительная, чем наша, показала, что с помощью этого препарата можно отсрочить хирургическое вмешательство, что бывает необходимо, например, при низком уровне гемоглобина, вызванном маточным кровотечением, или при отсутствии условий для оперативного вмешательства.

Более того, в некоторых случаях терапия с применением улипристала ацетата позволяет после третьего курса лечения вообще отказаться от хирургического вмешательства. Таким образом, применение улипристала ацетата — это метод консервативного лечения миомы матки, который «работает» и быстро, и безопасно.

Немаловажно и то, что Эсмия позволяет сохранить фертильность при наличии миомы.

Курс лечения составляет 3 мес. Прием препарата осуществляется внутрь один раз в день. Недавно в регистрационное удостоверение Эсмия были внесены изменения, позволяющие проводить повторный трехмесячный курс лечения. Ограничения к назначению Эсмии носят стандартный характер (см. инструкцию к применению препарата).

Мы убедились в том, что препарат Эсмия эффективен при лечении женщин с обильными маточными кровотечениями, вызванными миомой. Также Эсмия подходит для лечения молодых женщин, желающих в будущем иметь детей и не подвергаться более агрессивной гормонотерапии. Уточнив характер кровотечения и его причину, исключив патологию эндометрия и онкологический риск, можно назначать Эсмию минимум на 3 мес. Таким образом, мы добиваемся нормализации уровня гемоглобина и уменьшения размеров миомы, что важно для безопасного выполнения операции.

На VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, который прошел в январе 2014 г. в Москве, нами были представлены результаты многоцентрового исследования, посвященного оптимизация тактики ведения пациенток с миомой матки с использованием в качестве предоперационной подготовки улипристала ацетата. В исследуемую группу вошли пациентки с симптомной миомой матки (маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, наличие симптомов сдавления окружающих органов, большие размеры опухоли), находящиеся в позднем репродуктивном периоде. Пациентки получали 12-недельное лечение улипристала ацетатом (Эсмия) в суточной дозе 5 мг. Маточное кровотечение прекратилось у всех наблюдаемых женщин, принимающих улипристала ацетат, аменорея наступала в среднем на 7-е сутки приема препарата. Среднее уменьшение общего объема миомы составило около 20-25% от первоначальных размеров через 1 мес терапии и до 40% после 3-месячного курса. Серь­езных побочных эффектов в ходе лечения выявлено не было. Наиболее распространенными нежелательными явлениями, связанными с приемом улипристала ацетата, были головная боль и болезненность молочных желез, что не являлось причиной отказа от терапии.

По данным известного бельгийского ученного и хирурга Жака Донне (Jacques Donnez, Université Catholique de Louvain), имеющего самый большой опыт в мире по использованию улипристала ацетата, более чем у 90% больных миомой матки, пролеченных в течение 3 мес, клинически было отмечено выраженное снижение интенсивности маточных кровотечений. При этом у 75% пациенток наступала аменорея. Улипристала ацетат вызывал аменорею быстрее, чем аГнРГ, способствуя значительно более выраженному повышению уровня гемоглобина и сывороточного железа, что особенно важно при подготовке к хирургическому лечению. Механизм остановки кровотечения улипристала ацетатом при подслизистых узлах заключается в прямом воздействии на эндометрий, подавлении гонадотропной функции гипофиза и выработки сосудистого эндотелиального фактора роста. В настоящее время продолжаются исследования по изучению пролонгированного использования улипристала ацетата в лечении миомы матки, есть данные по применению препарата в течение 12 мес (J. Donnez).

В настоящее время мы уже владеем довольно широким арсеналом терапевтических возможностей, и наша задача — грамотно их использовать, чтобы наряду с повышением эффективности лечения, в частности уменьшением размеров узлов, уменьшением кровопотери, минимизировать побочные эффекты. Важной мотивацией назначения Эсмии в плане предоперационной подготовки является снижение риска оперативного вмешательства у женщин с анемией, меноррагиями, большими размерами опухоли. При хорошей переносимости возможно назначение препарата в длительном режиме. Но для этого требуются дальнейшие исследования.

Сегодня нет сомнений в необходимости амбулаторной предоперационной подготовки, которая, как правило, ложится на плечи врачей женских консультаций и поликлиник. Преемственность работы врачей акушеров-гинекологов в женских консультациях и в стационарах — это залог высокой эффективности лечения и быстрой послеоперационной реабилитации.

Главным в лечении миомы матки является определение четкого алгоритма действий, обеспечение при необходимости своевременной операции либо адекватного динамического контроля и реабилитации. При правильном подходе и возможности целесообразно использовать новые технологии в хирургическом лечении, эндоскопическую технику как при гистерэктомии, так и при органосохраняющих хирургических вмешательствах.

Новый препарат, безусловно, займет достойное место в лечении миомы матки.