Аргоноплазменная коагуляция кисты яичника
Киста яичника – это патологическая полость в ткани яичника, имеющая стенку и чаще всего заполненная жидкостью. Кисты яичника подразделяют на: функциональные(фолликулярные, киста желтого тела) и на не функциональные: параовариальные, дермоидные, муцинозные, эндометриоидные.
Функциональные кисты яичника наблюдают или лечат при помощи гормональных препаратов. Как правило, они рассасываются. Если функциональная киста не рассасывается в течение 2-3 менструальных циклов, необходимо оперативное лечение.
Дермоидные, эндометриоидные, муцинозные кисты и другие удаляются хирургическим путем: женщинам детородного возраста проводится удаление кисты, с сохранением яичника, в предменопаузе выполняется тотальное удаление яичников (овариоэктомия) или матки с придатками (гистерэктомия).
Возникает ряд вопросов: в какой клинике делать операцию? Каким доступом оперироваться: резать живот или делать лапароскопию?
В гинекологической клинике повышение качества лечения женщин стало возможным благодаря активному использованию малоинвазивных хирургических доступов.
Понятие минимальная инвазия, в хирургии подразумевает нанесение минимальной травмы организму при достижении доступа к патологическому процессу (к кисте яичника, миоме матки, эндометриозу, спаесчному процессу и т,д.). К этому доступу бесспорно относится лапароскопия.
Что это такое?
На животе (передней брюшной стенке) под наркозом проводится 3-4 маленьких, косметических прокола. Через прокол в области пупка в брюшную полость вводится видеокамера, через боковые проколы- инструменты. И, под контролем изображения, выведенного на экран монитора-телевизора, проводится сама операция.
В настоящее время широко обсуждаются вопросы влияния оперативного вмешательства на репродуктивный потенциал женщины. В традиционной хирургии при удалении кисты яичника применяются: клиновидная резекция яичника (киста удаляется вместе с частью здоровой ткани яичника) и энуклеация(вылущивание) кисты яичника (удаляется только капсула кисты, здоровая ткань яичника не страдает).
В процессе выполнения операции по удалению кисты яичника используются различные инструменты: ножницы, скальпели, электронож и различные виды энергии: лазер, моно и биполярная коагуляция.
Что такое коагуляция?
Это прижигание ткани яичника, для того, чтобы остановить и предотвратить кровотечение из сосудов. Во время этого прижигания происходит обугливание здоровой ткани яичника и, тем самым, страдает фолликулярный запас.
Любое оперативное вмешательство на яичниках приводит к снижению фертильности(способности забеременеть) женщины. Этот вопрос крайне актуален, когда женщина ставит задачу беременеть как естественных циклах, так и перед проведением программы ЭКО.
Главной задачей хирурга является удаление кисты яичника таким образом, чтобы минимально повредить здоровую ткань яичника. Наша технология удаления кисты яичника с применением аргоноплазменной коагуляции является наиболее щадящей из всех технологий, применяемых в современной гинекологии. Она способствует максимально сохранить овариальный (фолликулярный) запас яичника.
Принцип метода заключается в следующем:
- Высокочастотные электрохирургические аппараты генерируют волны различных частот.
- При обдуве активного электрода (он находится в руках хирурга) инертным газом-аргоном, происходит образование факела аргоновой плазмы. Под воздействием плазмы происходит локальный нагрев ткани.
- При определенной мощности радиоволны внутриклеточная жидкость биологической ткани мгновенно вскипает и испаряется, разрывая клеточные структуры. Это — режим так называемого «чистого резанья» или резанья без коагуляции ткани. То есть разрез на яичнике проводится без травмы фолликулов.
- При использовании радиоволны меньшей мощности происходит только нагрев и бережная коагуляция (прижигание) ткани яичника.
- При использовании радиоволны меньшей мощности происходит только нагрев и бережная коагуляция (прижигание) ткани яичника.
- В зависимости от выставленного режима, метод позволяет контролировать глубину воздействия на ткань яичника ( от 0,5 до 3 мм).
Достоинства метода:
- Возможность одновременно проводить разрез на яичнике и прижигать мелкие сосуды.
- Практически бескровное операционное поле
- Быстрота проведения оперативного вмешательства
- Минимальное повреждение здоровой ткани яичника
- Максимальное сохранение фолликулярного запаса яичников
- Минимальная послеоперационная боль
- Быстрое заживление ткани яичника
- Быстрое восстановление способности к овуляции
К сожалению, эта технология плазменной коагуляции при удалении кист яичников применяется в единичных клиниках России и Зарубежья. В нашей клинике накоплен большой опыт по применению этой технологии при оперативном лечении кист яичников.
Проведен сравнительный анализ критериев оценки состояния овариального резерва при использовании различных видов энергии на ткань яичника. По результатам исследовании нашей клиники, применение плазменной коагуляции в процессе удаления кисты яичника является наиболее щадящей, так как дает возможность максимально сохранить фолликулярный запас.
Таким образом, при диагнозе киста яичника, который требует оперативного лечения, рекомендуется:
- Операцию проводить лапароскопическим доступом
- Кисту яичника удалять методом энуклеации (вылущивания)
- В процессе удаления кисты яичника применять аргоноплазменную технологию.
Все это будет способствовать максимальному сохранению овариального резерва и фолликулярного запаса яичников.
Своевременная диагностика, правильное решение организационных вопросов, применение бережных и щадящих технологий, являются залогом успешного лечения больных с кистами яичников.
Источник
Лапароскопический доступ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в учреждениях, где применяют методы эндоскопической хирургии, считают методом выбора, так как техника операции относится к II—III степени сложности, а само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении.
Кроме того, при особой сложности в диагностике образований яичников на последнем этапе можно провести лапароскопию с целью их выявления и определения характера.
Важной проблемой при определении показаний для лапароскопии у пациенток с образованиями яичников бывает необходимость исключения злокачественного процесса. При его выявлении во время лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. Во время лапароскопического удаления цистаденомы со злокачественным перерождением возможно обсеменение брюшины, а также трудно провести резекцию сальника.
Для исключения злокачественного процесса следует использовать такие дополнительные методы диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, определение в крови маркёров рака яичника СА-125.
Если злокачественный процесс исключён, все остальные образования яичников можно считать показанием для лапароскопической хирургии.
Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников повторяет принципы классической хирургии.
Эндоскопические операции на яичниках — биопсия, клиновидная резекция яичников, каутеризация яичников, цистэктомия, овариэктомия, аднексэктомия.
Биопсия яичника
Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют в удобном для биопсии положении. Забор материала можно произвести специальным инструментом — биопсийными щипцами или ножницами с изогнутыми браншами.
Биопсия яичника. Этапы операции
При этом иссекают участок размером 0,5×0,5 см. Затем жёстким зажимом захватывают удаляемую ткань и, выкручивая её, отсекают от подлежащих тканей. В случае кровотечения сосуды коагулируют моно- или биполярным коагулятором. Швы, как правило, не накладывают. Удаляют биоптат из брюшной полости через один из доступов биопсийными щипцами.
Клиновидная резекция яичника
После введения телескопа и инструментов проводят тщательный осмотр органов малого таза и брюшной полости. В дальнейшем один из дополнительных троакаров заменяют 11-миллиметровым. Яичник захватывают травматическими щипцами на максимальном расстоянии от его ворот. Моно- или биполярными щипцами осуществляют коагуляцию контура удаляемой ткани яичника. Далее коагулятор меняют на ножницы и производят клиновидную резекцию яичника.
Через 11-миллиметровый троакар удаляют резецированную ткань яичника. Объём яичника в результате резекции уменьшается до нормальных размеров. Кровотечения практически нет. Моно- или биполярным коагулятором осуществляют гемостаз. При необходимости на яичник накладывают один отдельный экстра- или интракорпоральный шов. Аналогичные действия повторяют с другим яичником.
Клиновидная резекция яичника. Этапы операции
Каутеризация яичника
Яичник захватывают щипцами. Каутеризацию осуществляют игольчатым монополярным коагулятором или лазером (инструменты вводят с противоположной стороны). На яичнике в местах просвечивания фолликулов делают насечки (25—35 насечек), как правило, из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, к завершению операции яичник уменьшается до нормальных размеров. Аналогичные манипуляции производят с другим яичником. Кровопотеря составляет 5—10 мл.
Каутеризация яичника. Этапы операции
Цистэктомия
Мягким зажимом (через левый троакар) захватывают яичник или собственную связку яичника. Яичник должен быть жёстко фиксирован. Коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении 1,5—2 см (моно- или биполярный коагулятор введён через правый троакар).
Далее разрез продолжают ножницами по периметру образования, сохраняя целостность кисты. Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации объёмного образования. Вылущивание эффективно при сохранённой целостности кисты. При этом препаровку тканей производят зажимом, тупфером, моно- или биполярными щипцами. После вылущивания осматривают ложе удалённого образования, контролируют гемостаз. Для этого ткань яичника захватывают двумя зажимами и поочерёдно осматривают участки ложа между зажимами. Кровоточащие ткани коагулируют моно- или биполярным электродом.
Кисты, особенно диаметром более 8—10 см, неизбежно вскрываются при их мобилизации. Поэтому целесообразно до вылущивания произвести аспирацию содержимого кисты одним из двух методов:
1. Посредством пункции кисты специальной иглой.
2. Посредством пункции кисты 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор-ирригатор. Метод хорош при удалении эндометриом или муцинозных цистаденом, но совершенно неэффективен при тератомах и дермоидных кистах, содержащих твёрдые ткани и волосы.
Аспирированную жидкость отправляют на цитологическое исследование, яичник освобождают от спаек с боковой стенкой таза, маткой и петлями кишечника. Кисту и полость таза тщательно промывают, особенно в случае дермоидных кист, муцинозных цистаденом и эндометриом.
Существует различное отношение к восстановлению целостности оперированного яичника. Так, представители немецкой школы предлагают накладывать эндохирургические швы, другие авторы ограничиваются коагуляцией ложа опухоли.
Важно, чтобы яичник после коагуляции собрался, края раны были сопоставлены. При небольшой опухоли (3—4 см) и хорошей сопоставимости краёв раны можно ограничиться коагуляцией ложа кисты.
Цистэктомия. Этапы операции
При опухолях размером более 4 см или плохой сопоставимости краёв раны яичника необходимо наложение эндохирургических швов (с целью сопоставления краёв раны и отчасти проведения дополнительного гемостаза). Перед наложением эндохирургических швов проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.
Функциональные и параовариальные кисты после их вылущивания пунктируют и аспирируют содержимое через капсулу кисты с целью уменьшения её объёма (используют пункционную иглу или аспирацию производят аспиратором-ирригатором), а в дальнейшем кисту извлекают через один из доступов в подвздошной области и отправляют на гистологическое исследование. Истинные кистозные и сулидные опухоли эвакуируют из брюшной полости, предварительно поместив их в пластмассовый или резиновый контейнер.
Овариэктомия
Маточный манипулятор вводят для обеспечения тракции и противотракции, создания удобной экспозиции и манипуляций с яичником. Перед началом мобилизации необходимо уточнить топографию мочеточников, особенно левого, часто проходящего в основании брыжейки сигмовидной кишки. Если анатомия органов таза изменена в результате спаечного процесса, эндометриоза или предшествующих операций, мобилизацию начинают с наименее повреждённой зоны по направлению к наиболее изменённой части операционного поля.
При спаечном процессе сначала производят адгезиолизис и полностью освобождают придатки от спаек. Адгезиолизис можно произвести ножницами, моно или биполярным коагулятором, лазером. При проведении адгезиолизиса находят наименее сосудистую зону спайки, разволокняют её тупым путём ножницами или щипцами, затем пересекают ножницами после предварительной коагуляции.
Операцию выполняют при помощи зажимов, моно- или биполярных щипцов, ножниц. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают яичник или собственную связку около яичника. Перемещая маточный манипулятор вместе с маткой в противоположном направлении, создают удобные условия для визуализации и манипуляций.
Плотная и легкоранимая ткань яичника неудобна для захватывания инструментом, поэтому яичник можно прижать зажимом к боковой стенке таза или поверхности матки. Собственную связку яичника захватывают зажимом, коагулируют моно- или биполярным коагулятором, введённым с противоположной стороны. Коагуляция осуществляется наилучшим образом при перпендикулярном расположении инструмента по отношению к коагулируемой ткани.
При использовании монополярного инструмента ткань коагулируют, а затем пересекают тем же инструментом, переключив педаль на режим резания. После коагуляции биполярным инструментом резание осуществляют ножницами. Собственную связку пересекают в непосредственной близости к яичнику. Затем его оттягивают и после предварительной коагуляции пересекают мезоовариум, не забывая о близости маточной трубы.
Овариэктомия при помощи биполярной коагуляции
Ткани всегда пересекают после предварительной коагуляции. Кровопотеря при правильной технике операции минимальна и составляет 5—15 мл. В конце вмешательства операционное поле тщательно осматривают на предмет возможного кровотечения, а сгустки крови аспирируют.
При небольших размерах яичника овариэктомию можно осуществить после наложения петли Рёдера на собственную связку яичника и мезоовариум.
Через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят петлю Рёдера. Второй инструмент вводят в петлю, захватывают яичник и подтягивают его в латеральном направлении так, чтобы надеть петлю на мезоовариум и собственную связку яичника. Узел плотно затягивают. Наложение петли следует продублировать, что гарантирует надёжность гемостаза. Затем ножницами, введёнными со стороны поражения, яичник отсекают.
Такая последовательность действий гарантирует, что рассечение будет произведено под оптимальным углом, без случайного пересечения наложенных петель. Над лигатурой необходимо оставить культю длиной 4—5 мм для предупреждения соскальзывания петель. После отсечения яичника операционное поле тщательно осматривают (контроль гемостаза).
Овариэктомия. Лигатурный метод. Этапы операции
При образовании яичника овариэктомию осуществляют редко, чаще производят аднексэктомию, так как маточная труба, располагающаяся на образовании, обычно бывает патологически изменена.
Аднексэктомия
При спаечном процессе операцию начинают с рассечения спаек, окружающих придатки матки. Адгезиолизис производят при помощи ножниц, моно- или биполярных щипцов или лазера. Электрокоагуляцию следует использовать только при пересечении спаек, содержащих сосуды. Особые предосторожности необходимы при манипуляциях около кишечника, мочеточников и крупных сосудов.
По мнению большинства эндохирургов, первым этапом аднексэктомии по поводу объёмных образований яичников должна быть пункция патологического субстрата, герметизация отверстия и эвакуация содержимого, что значительно облегчает ход операции. Это особенно важно при больших размерах кисты или опухоли, а также на этапе извлечения препарата.
Уточняют расположение мочеточников. Особенно точно следует идентифицировать их топографию при воспалительных процессах и эндометриозе, нередко приводящих к изменению анатомических взаимоотношений мочеточников с соседними органами.
Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают маточную трубу в средней трети, осуществляют тракцию вверх и латерально.
Маточный манипулятор обеспечивает противотракцию и натяжение тканей. Монополярным диссектором или биполярными щипцами, введёнными с противоположной стороны, коагулируют и пересекают трубу, отступя 1—1,5 см от маточного угла.
Коагуляция маточной трубы
Далее вдоль неё пересекают брыжейку маточной трубы на 2/3 её протяжённости. Пересекают собственную связку яичника и 2/3 брыжейки яичника. Для удобства создания экспозиции инструменты (зажим, моно- или биполярные щипцы) меняют местами, зажимом захватывают ампулярный отдел маточной трубы с яичником, натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронкотазовую связку. Пересекают оставшиеся
части брыжеек фаллопиевой трубы и яичника. Электрохирургический метод гемостаза признан наиболее простым, надёжным и дешёвым способом лапароскопической мобилизации придатков
матки.
Отсечение придатков от матки
Альтернатива электрохирургической методики — удаление придатков с помощью петли Рёдера. Петлю вводят со стороны патологического очага, второй инструмент проводят сквозь петлю, захватывают им трубу и яичник, надевают петлю на придатки матки, захватив мезоовариум и мезосальпинкс.
Наложение петли на придатки матки
Петлю затягивают близко к углу матки.
Лигатуру затягивают вблизи угла матки
Для надёжности накладывают вторую петлю. Придатки отсекают ножницами с соблюдением правил, описанных при овариэктомии.
Отсечение придатков
Третий вариант сальпингоовариэктомии подразумевает использование сшивающих аппаратов. Стоимость этого этапа операции при наложении степлера составляет 600 долларов США, лигатуры — 48 долларов США. Электрокоагуляция не приводит к дополнительным расходам. Кроме того, сшивающий аппарат объёмнее традиционных инструментов, требует большого отверстия в передней брюшной стенке и представляет опасность в плане ятрогенного повреждения мочеточника, кишечника и мочевого пузыря. К преимуществам степлера относят существенное сокращение продолжительности операции.
Если сальпингоовариэктомию выполняют пациентке, перенёсшей ранее ампутацию или экстирпацию матки, а также при выраженном рубцово-спаечном процессе в зоне маточно-яичниковой связки, мобилизацию придатков целесообразно начинать латерально с пересечением воронкотазовой связки.
Способы извлечения препарата
1. В герметичном резервуаре. Удалённые ткани помещают в одноразовый сачок «Endobag», пластиковый, полиэтиленовый или резиновый мешочек, по размерам соответствующий извлекаемому органу. (Резервуар опускают в брюшную полость в свёрнутом состоянии через 10-миллиметровый троакар.) Затем мешочек с удаляемым объектом подтягивают к передней брюшной стенке, извлекают троакар, выводят наружу края контейнера. Кисту, находящуюся в резервуаре, пунктируют и аспирируют её содержимое, после чего спавшийся мешочек вместе с капсулой кисты удаляют. Солидные массы измельчают непосредственно в мешочке, а затем по частям удаляют. Ушивают брюшную стенку.
2. Через заднее кольпотомное отверстие. Этот доступ используют для удаления из брюшной полости объектов диаметром более 5 см. Данному способу отдают предпочтение в тех случаях, когда желательно сохранить целостность кисты. Большие образования, как правило, невозможно удалить без предварительного опорожнения. В этом случае кисту, помещённую в дугласово пространство, пунктируют через задний свод влагалища, а затем после кольпотомии удаляют трансвагинально в спавшемся состоянии.
Полость таза тщательно промывают и дренируют. Кольпотомное отверстие ушивают 2—3 швами со стороны влагалища или лапароскопически. Задняя кольпотомия затруднительна при облитерации дугласова пространства. Также её не рекомендуют производить после перенесённой ранее экстирпации матки из-за опасности повреждения прямой кишки и мочевого пузыря.
3. Через переднюю брюшную стенку после рассечения последней. Метод прост, однако минилапаротомия увеличивает травматичность вмешательства и ухудшает косметический эффект операции, а также может приводить к образованию грыж.
Г.М. Савельева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
