Беременность после кесарева и удаления миомы матки
Срок наступление беременности после миомэктомии определяется индивидуально и зависит от количества, размеров и расположения миоматозных узлов. Он, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев. При удалении больших, множественных миоматозных узлов, после миомэктомии со вскрытием полости матки следует планировать беременность через год.
Важно!!!!
Состоятельность и качества рубца на матке не зависит от вида доступа — лапароскопически это делается или открыто, а зависит от правильности ушивания раны на матке и шовного материала. Ушивание раны в отсутствии кровотечения, позволяет хорошо визуализировать операционное поле и без полостей и гематом, сопоставить все мышечные слои матки.
Подготовка к беременности после операции по удалению миомы матки
В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца является гистероскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистероскопию рекомендовано выполнять сразу после менструации. При несостоятельности рубца обычно определяется «ниша» в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительно тканного компонента, а «ниша» — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности.
К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). Ультразвуковые критерии состоятельности рубца — отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация).
По результатам этих исследований принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.
Наступление беременности после миомэктомии
При наступлении беременности у женщин после миомэктомии, учитывая высокую частоту угрозы прерывания на ранних сроках беременности рекомендуется ранняя явка в женскую консультацию для постановки на учет и своевременного проведения сохраняющей терапии.
При наступлении беременности ультразвуковое исследование проводится на ранних сроках. При наличии сквозного рубца и имплантации плодного яйца в его проекции решается вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности.
Частота проведения УЗИ в первой половине не отличается от обычной беременности
- 10-14 недель — I скрининг
- 20-22 недели — II скрининг
Научных доказательств относительно увеличения частоты УЗИ для беременных с рубцом на матке пока нет. Отсутствуют также какие-либо данные относительно «критических сроков», в которые необходимо проводить УЗИ у женщин с рубцом на матке.
С практической точки зрения целесообразно будет проведение УЗИ на 28-32 неделе, а также в 38 недель при решении вопроса о способе родоразрешения.
Частота посещения акушер-гинеколога не отличается от обычной беременности
Однако индивидуализация графика визитов и УЗИ возможна при осложненном течение беременности.
Госпитализация беременной, ранее перенесшей операцию по удалению миомы матки в стационар
В срочном порядке:
- при выявлении несостоятельности рубца;
- при появлении болей внизу живота, в области рубца.
Беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.
Плановая дородовая госпитализация в 38 недель для решения вопроса о методе родоразрешения.
Способ родов у женщин после миомэктомии определяется на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.
Показаниями к кесареву сечению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются:
- расположение рубца по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности;
- рубец после удаления миоматозных узлов шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации;
- наличие множества рубцов на матке после удаления миоматозных узлов больших размеров; несостоятельность рубца на матке.
Важно!
Хочу повторить, что показания к кесареву сечению определяет акушер, который ведёт беременную пациентку, а не оперирующий хирург. Мы можем только рекомендовать способ родоразрешения.
Роды после лапароскопической миомэктомии
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению возможно ведение роды через естественные родовые пути. При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, плацентарной недостаточности, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.
Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после удаления миомы, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция, но при этом повышается риск разрыва матки в 2-3 раза. Индукция родов проводится исключительно путем в/в-введения окситоцина, простагландины у женщин с рубцом на матке запрещены. Сразу после родов проводят ультразвуковой контроль или ручное обследование матки в случае его отсутствия .
Сроки родоразрешения после удаления миомы.
- плановое кесарево сечение в сроке 39 полных недель беременности
- если у женщины с миомэктомией в анамнезе планируются самопроизвольные роды, то при отсутствии самостоятельной родовой деятельности, родоразрешение должно осуществляться в сроке 41 полную неделю.
Рутинная индукция родов/родоразрешения в этот срок достоверно снижает перинатальную смертность
Фотографии швов на матке ( присланные пациентами) во время кесарева сечения, подтверждающие состоятельность рубца, после проведенных мной миомэктомий.
Отзывы пациенток
Константин Викторович, добрый день!
Извините, что обещала держать в курсе и пропала. 16.06.2016 у меня родился замечательный сын 🙂 Через две недели ему уже будет полгода, он здоров и прекрасен :)))))
Благодаря Вашей оперативной технике и хорошего шва на матке, я нашла врача, которая взяла меня на естественные роды. К сожалению, на почти полном раскрытии малыш вставился личиком и подскочил пульс, т.к. был высокий риск гипоксии и рожать еще оставалось долго, мне сделали экстренное кесарево сечение. Но я хотя бы попыталась родить сама и почти даже родила 🙂
Я попросила врача в ходе кесарева сделать фото моей матки, сделали уже после вскрытия матки, но на фотках мне кажется видно, что швы сделанные Вашими руками выдержали и не никаких рисков разрыва матки не было, как этого боялись врачи в других 6-ти рд, куда я ходила 🙂 В общем когда буду рожать второго — пойду к этому же доктору, может вторые роды удадутся до конца самостоятельными 🙂
Прилагаю фото, может они пригодятся Вам или Вашим пациенткам, у кого будет похожая на мою ситуация )))))))
Вы блестящий хирург и замечательный человек, желаю Вам крепчайшего здоровья, легких операций, профессионального роста и всего самого наилучшего 🙂
С уважением, Юлия Карапай
hr_search@bk.ru
Константин Викторович, здравствуйте!
Обещала написать, как пройдут мои роды после лапароскопической миомэктомии. Спасибо вам огромное, вопросов к рубцам (которых не было видно на узи) и к матке в целом на родах не возникло. Рожала в ПМЦ, так как там большой опыт физиологических родов со швом на матке.
В какой-то момент в процессе родов было очень много врачей. Меня осмотрел Курцер, спросил, кто делал операцию, и узнав что проф. К. В. Пучков, сказал,что всё получится и надо рожать самостоятельно. Чего я и хотела. Дочка по счастью была маленькой 🙂
Мы с мужем везде носили вашу папку с выписным эпикризом на всякий случай. Я разбирала фотографии и увидела, что она случайно попала в кадр. Высылаю вам ))) Еще раз спасибо от всей нашей теперь полной семьи!
В 40 лет закончилось моё бесплодие. Естественным образом, без гормонов и КС. И все благодаря Вам. Огромное, огромное спасибо!
С уважением,
Юлия Невструева
july.nev@gmail.com
Уважаемый профессор! Константин Викторович!
Вы для меня самый лучший доктор!
Спасибо Вам огромное за возможность стать мамой! Благодаря проведенной Вами операции по удалению множественных миом я получила шанс!
Сейчас нашему сыну Николе 9 месяцев!
Благословение Господа на Вас, ведь стольком семьям Вы дарите счастье услышать детский смех!
Спасибо Вам!
Татьяна Макиенко
tatyana.makiyenko@gmail.com
Константин, доброго времени суток!
Надеюсь Вы лично прочитаете это письмо )
В далеком 2015 году мы (я и моя жена, Козловская Елена Евгеньевна) обратились к Вам с нашей проблемой — бесплодие, причиной которого была миома.
Вы сделали супруге операцию и теперь у нас есть прекрасная дочка!!! Получилось забеременеть практически сразу после окончания реабилитационного периода.
Уверены, что это случилось только благодаря Вам!
Письмо конечно запоздалое. Сколько раз хотели написать, но забывали…(((
Мы хотим поздравить Вас с наступающим Новым Годом!
Желаем здоровья Вам и вашим близким, счастья в семье!
Огромное Вам спасибо за то, что Вы сделали, за подход к работе, за счастье которое принесли в нашу семью и другим людям!
С Наступающим!
p.s.
Присоединил к письму фото дочки )
Она появилась благодаря Вам!!!
Спасибо Вам огромное!!!
С уважением,
Андрей
ankiy@yandex.ru
Больше информации по теме миома матки:
Субмукозная миома матки, Субсерозная миома матки, Удаление миомы матки, Удаление матки при миоме, Авторские методики лечения, Лапароскопическая миомэктомия, Гистероскопическая миомэктомия, Контрольная гистероскопия , Эмболизация маточных артерий (ЭМА), Миома матки — размеры в неделях,
Множественная миома, Миома матки больших размеров, Чем опасна миома матки?
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
07 февраль 2018
9099
0
Миома матки – это реакция женского организма на повреждение. Таким повреждающим фактором является менструация. В мышечном слое матки образуются зачатки миомы, из которых впоследствии растут миоматозные узлы. Первая реакция женщины после того, как у неё диагностируют миому матки – растерянность и страх.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Не отчаивайтесь, узнав, что у вас миома. Позвоните нам , и вы тут же получите консультацию эксперта по e-mail. Мы в телефонном режиме запишем вас на приём и организуем консультацию ведущих специалистов лучших клиник лечения миомы.
В настоящее время актуальным остаётся вопрос тактики ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки. Миому диагностируют у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. Увеличивается число первородящих после 30 лет, миомные образования развиваются в молодом возрасте, расширяются границы детородного возраста
Большинство гинекологов после кесарева сечения у женщин, страдающих миомой, выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Исключение составляют лишь узлы, расположенные на ножке и небольшие миомные образования по линии разреза матки. В этих случаях проводят миомэктомию. Молодой возраст многих рожениц требует бережного подхода к данному контингенту пациенток и сохранению матки. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, на этапе планирования беременности делают эмболизацию маточных артерий. После процедуры узлы исчезают, структура матки восстанавливается. Пациенток, у которых беременность наступила после выздоровления, родоразрешают естественным путём.
1
Предоперационная подготовка к родоразрешению
Беременных с миомой матки в 36-37 недель гестации госпитализируют в плановом порядке для обследования, определения тактики ведения родов и подготовки к кесареву сечению. Пациенткам проводят ультразвуковое обследование, во время которого определяются размеры, количество, локализацию миоматозных узлов и их отношение к сосудистым пучкам матки. Врачи определяют показания к кесареву сечению и хирургическому удалению миомы.
Миомные узлы, которые удаляются во время кесарева сечения, размером от 10 до 14 см считаются большими, а миомы диаметром от 15см и более – гигантскими. В беременной матке во время операции интерстициальные, субсерозные и субсерозно-интерстициальные узлы, как и их локализация по задней передней и задней стенке матки обнаруживаются с равной частотой. Иногда миоматозные образования располагаются в нижнем сегменте матки, препятствуя естественным родам.
У 47,4% женщин во время беременности не наблюдается выраженной динамики роста узлов, у 42,1% имеет место умеренное увеличение миомных образований. Только у 10,5% пациенток с первой беременностью миома растёт быстро. В миоматозных образованиях отмечаются некротические изменения, зачастую сопровождавшиеся лейкоцитарной инфильтрацией или гиалинозом и обызвествлением. В других случаях миома сочетается с кровоизлияниями, отёком и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. В гигантских узлах определяются некротические изменения.
Функциональные обследования перед операцией включают оценку внутриутробного состояния плода: кардиотокографию, допплерометрию сосудов матки, пуповины и аорты плода. Проводится исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала, поскольку при вскрытии полости матки во время кесарева сечения инфекция может проникнуть в брюшную полость, что приводит к осложнениям в послеоперационном периоде.
При решении вопроса о способе родоразрешения пациенток с миомой матки врачи учитывают:
- возраст женщины;
- акушерский анамнез;
- характер и расположение миомного узла;
- течение данной беременности;
- состояние плода.
Наличие миомы матки у беременных редко является единственным показанием для операции кесарева сечения.
2
Показания к кесареву сечению при миоме матки
Женщинам, у которых наступила беременность на фоне миомы матки, кесарево сечение выполняют при наличии следующих показаний:
- большие миомы, расположение которых препятствует прохождению плода через родовые пути;
- наличие миомы большой подслизистой миомы;
- выявленная до родов дегенерация миомных узлов;
- перекрут основания субсерозного миоматозного образования с развитием воспаления брюшины;
- миома матки, сопровождающаяся нарушениями функции смежных органов;
- возраст пациентки более 35 лет.
- подозрение на злокачественное перерождение миомного узла;
- миоматозные образования у женщин с рубцом на матке вследствие перенесенного ранее кесарева сечения, перфорации матки, миомэктомии;
- наличие дополнительных неблагоприятных факторов: тяжёлых соматических заболеваний, гестоза, частичного предлежания плаценты, крупного плода.
Относительными показаниями к кесареву сечению при миоме матки являются:
- множественная миома у беременных «пожилого» возраста;
- миома матки и плацентарная недостаточность (гипотрофия и гипоксия плода);
- миома и длительное детородной функции (индуцированная беременность, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, длительное бесплодие);
Кесарево сечение выполняют при наличии аномалии развития женских внутренних репродуктивных органов.
3
Показания и противопоказания к миомэктомии
Миомэктомию во время кесарева сечения выполняют при наличии субсерозных узлов на тонком основании в любом доступном месте матки, субсерозных узлов на широком основании (за исключением образований, расположенных на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки). Операцию выполняют при наличии не более 5 крупных узлов размер которых больше 10 см. Во время кесарева сечения можно удалить 1 миомный узел диаметром не более 10см, расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом. Хирургическому удалению подлежат миоматозные образования разной локализации при хорошем доступе к ним, за исключением интрамуральных узлов размером менее 5 см.
Миомэктомию во время кесарева сечения не выполняют при наличии одного или нескольких узлов размером до 2 см, особенно при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Миомные образования не удаляют при преждевременной отслойке плаценты, приводящей к острой кровопотере, остро возникшего во время кесарева сечения кровотечения, тяжёлой анемии любого происхождения накануне операции.
4
Удаление миомы во время кесарева сечения
Миомэктомия во время кесарева сечения проводится под наркозом или эпидуральной анестезией. Хирург разрезает брюшную стенку и осматривает матку. При небольшом размере миомного узла врач сначала извлекает плод и послед, а после восстанавливает целостность матки. Если оперирующий гинеколог убеждается, что миома большого размера, в первую очередь удаляет миомное образование.
В ходе операции особое внимание уделяется перевязке кровеносных сосудов. Для скорейшего восстановления дренируется брюшная полость. Пациентке назначают антибактериальные, обезболивающие и детоксикационные препараты. В течение первых суток пациентка находится в послеродовой палате под наблюдением медицинского персонала.
На область шва накладывается стерильная повязка. Медицинский персонал следит за чистотой раны и кожи вокруг неё. Во время перевязки кожу обрабатывают антисептическими растворами.
Миомэктомия при кесаревом сечении удлиняет реабилитационный период. После операции пациентка нуждается в диетическом питании. При наличии запоров ей ставят очистительную клизму. Для того чтобы матка быстрее восстановила тонус, пациентке рекомендуют кормить младенца грудью.
5
Возможные осложнения родов при миоме
Наличие миомного узла может осложнить течение родов. Объёмные образования располагаются в миометрии и являются причиной снижения сократительной способности матки во время родовой деятельности. При миоме нарушается структура матки, что повышает риск развития послеродового кровотечения. Если узел располагается в шейке матки, он препятствует прохождению плода по родовым путям. При наличии крупного плода в начальном периоде родов может развиться преждевременная отслойка плаценты.
В таком случае оптимальным вариантом родоразрешения при миоме является кесарево сечение. Сочетание двух операций увеличивает риск развития осложнений послеоперационного периода. Если миомные узлы не будут мешать родовой деятельности, гинекологи предпочитают лечить миому после восстановления функций организма родильницы.
Органосохраняющим хирургическим методом лечения миомы является консервативная миомэктомия – удаление миомных узлов. Хирурги предпочитают выполнять оперативное вмешательство на этапе планирования беременности. После операции на матке образуются рубцы. Они могут стать причиной осложнений беременности и родов. В связи с этим часто женщин после миомэктомии родоразрешают методом кесарева сечения.
Наши специалисты придерживаются мнения, что лечение миомы следует провести до зачатия. Эндоваскулярные хирурги выполняют пациенткам с миомными образованиями безопасную процедуру – эмболизацию маточной артерии. После неё миома замещается соединительной тканью. Рубцов на матке не образуется, беременность протекает без осложнений. Женщины после эмболизации не нуждаются в кесаревом сечении, они самостоятельно могут родить ребёнка.
6
Эмболизация маточных артерий
Гинекологи наших клиник применяют инновационный метод лечения миомы – эмболизацию маточных артерий. Процедура имеет следующими преимуществами:
- Выполняется под местным обезболиванием;
- Не требует длительной реабилитации;
- Минимальный объём кровопотери;
- Отсутствие риска развития осложнений.
После эмболизации восстанавливается структура матки. Миомные образования уменьшаются в размерах, а со временем исчезают вовсе. Полость матки приобретает нормальную форму. У женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность протекает без осложнений. В связи с тем, что отсутствуют препятствия для прохождения плода по родовым путям, к минимуму сводится риск осложнений в родах. Наши гинекологи не выполняют кесарева сечения после эмболизации маточных артерий, поскольку у женщин роды протекают без осложнений.
Список литературы
- Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
- Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
- Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. — С. 34-38.
Источник