Беременность при миоме матки в сочетании с эндометриозом

Миома и эндометриоз матки (аденомиоз) относятся к группе гормонзависимых гинекологических заболеваний. Обе патологии возникают на фоне избыточного синтеза эстрогена и довольно часто выявляются одновременно. И то, и другое заболевание сопровождается маточными кровотечениями, тазовыми болями, нарушениями менструального цикла. Аденомиоз и миома матки могут привести к бесплодию, а также стать причиной многократных выкидышей на ранних сроках беременности.

Методы терапии миомы и эндометриоза во многом схожи, что объясняется общей этиологией заболеваний. Тактика лечения будет зависеть от формы патологии, тяжести состояния пациентки и наличия сопутствующих гинекологических проблем. При своевременном обращении к врачу и адекватно проведенной терапии у женщины есть все шансы сохранить репродуктивное здоровье и значительно улучшить качество жизни.

Миома и эндометриоз: в чем отличия

Миома и эндометриоз – это вовсе не одно и то же. Да, заболевания имеют общие причины возникновения, схожую клиническую симптоматику, и даже методы диагностики одинаковы, однако подходы к лечению значительно отличаются. Нельзя сказать однозначно, что хуже: миома или эндометриоз. Обе патологии могут существенно нарушить нормальное течение жизни, стать причиной бесплодия и иных не менее серьезных осложнений.

Миома матки – это гормончувствительная доброкачественная опухоль миометрия (мышечного слоя). Другое название – лейомиома или фибромиома. Патология обнаруживается у 80% всех женщин (по данным аутопсии – посмертного вскрытия).

Выделяют следующие разновидности эндометриоидной миомы матки:

• Субмукозная – прорастающая в подслизистый слой;
• Интерстициальная – локализующаяся только в мышечном слое;
• Субсерозная – доходящая до наружной оболочки;
• Интралигаментарная – расположенная между связок матки.

Эндометриоз – это генетически детерминированное заболевание, при котором участки эндометрия располагаются за пределами слизистого слоя матки. По статистике патология выявляется у 10% женщин.

Выделяют следующие типы эндометриоза:

• Генитальный – очаги локализуются только в половых органах;
• Экстрагенитальный – эндометриодные гетеротопии обнаруживаются за пределами таза.

Генитальный эндометриоз разделяют на две формы:

• Наружный – очаги в придатках, во влагалище, на шейке матки;
• Внутренний (аденомиоз) – разрастание патологических очагов в матке.

Аденомиоз также носит название эндометриоз тела матки и по клинической картине весьма похож на миому.

Отличительные черты заболеваний представлены в таблице:

Гиперэстрогения и другие причины заболевания

Специалистам до сих пор не удалось выяснить точную причину появления миомы или эндометриоза. В развитии патологии имеют значение следующие факторы:

• Ранее менархе и поздняя менопауза;
• Отложенные первые роды;
• Многочисленные аборты или выкидыши;
• Отказ от грудного вскармливания;
• Наличие гормонзависимых заболеваний молочных желез;
• Длительный прием препаратов с высоким содержанием эстрогена;
• Нарушение обмена веществ.

На заметку

В появлении наружного эндометриоза имеет значение ретроградный заброс крови во время менструации. Считается, что попадание менструальной крови в маточные трубы провоцирует появление гетеротопий и приводит к формированию патологии. В развитии аденомиоза этот фактор играет значительно меньшую роль.

Все указанные причины меняют гормональный фон женщины. Уровень эстрогена неизбежно повышается, концентрация прогестерона падает. Активизируется пролиферация тканей, что приводит к появлению определенной группы заболеваний:

• Миомы матки;
• Эндометриоза;
• Гиперпластического процесса эндометрия;
• Полипов матки.

Вся эта патология объединена общим термином – гиперпластические заболевания половых органов.

Важный момент

В патогенезе гиперпластических заболеваний имеет значение не абсолютный, а относительный избыток эстрогена. И если абсолютная гиперэстрогения встречается чаще при гормонпродуцирующих опухолях яичника, то относительная возникает при дисбалансе прогестерона, обладающего антипролиферативным действием на ткани.

Клинические проявления: как распознать болезнь

Эндометриоз матки и миома очень похожи, и на начальных этапах эти заболевания можно спутать. Первые симптомы возникают преимущественно в 25-35 лет, хотя не исключена манифестация в более раннем возрасте или, напротив, ближе к менопаузе. Нередко миома сочетается с аденомиозом, и выставить точный диагноз можно только после инструментального обследования.

Ведущие симптомы патологии:

Нарушение менструального цикла

Менометроррагия – основной симптом субмукозной миомы и аденомиоза. При этом состоянии наблюдается:

• Увеличение объема менструальных выделений;
• Удлинение времени кровотечения (до 6-7 дней и более).
• Появление мажущих кровянистых выделений за 1-2 дня до и после менструации (чаще встречается при аденомиозе).

При интерстициальной миоме нарушения цикла не столь выражены и отмечаются на фоне больших узлов. О том, какие выделения могут наблюдаться при опухоли подробно написано в отдельной статье.

На заметку

Многие гинекологи рекомендуют своим пациенткам похудеть, и это не удивительно. Запасы жировой ткани способствуют усиленному синтезу эстрогена, что нарушает гормональный баланс и увеличивает риск развития гиперпластических процессов. Первым симптомом неполадок обычно выступает сбой менструального цикла.

Тазовые боли

Хронический болевой синдром больше характерен для миомы матки и наружного эндометриоза, при котором очаги располагаются в яичниках, маточных трубах, на брюшине. Боль локализуется внизу живота, отдает в поясничную область, промежность, крестец, прямую кишку. Интенсивность боли может быть разной и во многом зависит от индивидуального порога чувствительности. Более детально о характере болей при миоме мы писали в другой статье.

Для аденомиоза постоянная боль не характерна. Неприятные тянущие ощущения внизу живота и в пояснице отмечаются за несколько дней до менструации и непосредственно в первые дни цикла. После завершения месячных боль стихает. По этому признаку можно отличить одно заболевание от другого, однако слишком доверять ему не стоит. Выявление аденомиоза не исключает наличия миомы матки. Нередко патологические процессы сочетаются, меняя клиническую картину и затрудняя диагностику.

Осложнения: чем грозят гиперпластические процессы гениталий

Внутренний эндометриоз и миома матки могут стать причиной развития таких процессов:

Маточные кровотечения

Прорывные кровотечения одинаково часто встречаются при обеих патологиях. Это могут быть выделения в середине цикла или же значительно увеличившийся объем менструации. Выраженное кровотечение – повод немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Дальнейшее лечение проводится в стационаре. Какие меры необходимо предпринять при кровотечении, можно узнать из статьи: «Кровотечение при миоме матки: как его остановить в домашних условиях«.

Важно знать

Маточное кровотечение у небеременной женщины репродуктивного возраста – показание к раздельному диагностическому выскабливанию полости матки и цервикального канала с обязательным гистологическим исследованием материала. Такая тактика позволяет не только остановить кровотечение, но и найти его причину в кратчайшие сроки.

Бесплодие

И миома, и аденомиоз могу привести к невынашиванию беременности – частым выкидышам на любых сроках, а также стать причиной бесплодия. Выделяют несколько факторов, способствующих нарушению репродуктивной функции:

• Сбой гормонального фона в связи с прогестероновой недостаточностью нарушает созревание фолликулов и тормозит овуляцию;
• Нарушение баланса половых стероидов приводит к замедлению перистальтики маточных труб, что мешает встрече сперматозоидов и яйцеклетки;
• Появление очагов эндометриоза меняет нормальную структуру слизистого слоя и мешает имплантации – внедрению плодного яйца, что приводит к выкидышу на очень ранних сроках;
• Крупные узлы миомы, растущие в сторону эндометрия, деформируют полость матки, что также мешает имплантации и провоцирует прерывание беременности;
• Появление очагов эндометриоза за пределами матки приводит к формированию спаек и нарушает проходимость маточных труб.

На заметку

Эндометриоз нередко сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы, что существенно снижает шансы на самопроизвольное зачатие ребенка.

Схема дифференциальной диагностики

Для выявления миомы и эндометриоза матки в гинекологии применяются такие методы:

Осмотр и сбор анамнеза

При миоме матка увеличена в размерах. Поверхность ее может быть ровной или бугристой в зависимости от локализации, количества или размеров узлов. Некоторые опухоли хорошо пальпируются при бимануальном исследовании.

При аденомиозе матка может быть увеличена в размерах или не изменена. Контуры органа ровные, патологических образований не прощупывается. Этот признак позволяет дифференцировать миому и эндометриоз еще на начальных этапах обследования.

Ультразвуковое исследование

УЗИ – один из ведущих методов, позволяющий выставить точный диагноз.

Перепутать опухоль матки и эндометриоз на этом этапе диагностики сложно, так как заболевания имеют свои отличительные эхопризнаки:

• Миома видна как единичное или множественное гипоэхогенное образование в матке;
• При аденомиозе определяется смазанность границы между мышечным и слизистым слоем, выявляются участки повышенной эхогенности в миометрии, а также анэхогенные элементы размерами до 5 мм.

На заметку

При узловых формах аденомиоза при УЗИ определяются округлые полости диаметром до 3 см. Эти образования могут быть приняты за миому матки.

Гистероскопия

Эндоскопическое исследование позволяет отличить субмукозную миому от аденомиоза. При миоме хорошо виден узел сферической формы, зачастую деформирующий полость матки. Такие образования не меняются при подаче газа или жидкости, что помогает дополнительно исключить полип эндометрия.

Гистероскопическая картина аденомиоза характеризуется появлением специфических изменений в виде точек – «глазков» бордового или черного цвета. Из очагов может выделяться кровь. При узловом аденомиозе отмечается скопление отдельных элементов в разных участках органа. При диффузной форме очаги эндометриоза определяются по всей матке.

Выделяют четыре стадии течения аденомиоза:

• I стадия – процесс локализован в эндометрии, рельеф не изменен, отмечаются отдельные очаги красно-бордового или черного цвета;
• II стадия – очаги обнаруживаются в миометрии, рельеф стенок изменен, матка плохо сокращается;
• III стадия – патологический процесс доходит до серозного слоя, отмечается уплотнение и выбухание слизистого слоя матки;
• IV стадия – очаги располагаются на брюшине малого таза и переходят на соседние органы.

При появлении миомы матки на фоне внутреннего эндометриоза отмечается сочетание указанных признаков.

Дополнительно для выявления сопутствующей патологии или уточнения диагноза проводится лапароскопия.

Гистологическое исследование

При подозрении на аденомиоз обязательно берется аспирационная биопсия эндометрия или проводится диагностическое выскабливание. Окончательный диагноз выставляется только после исследования материала в лаборатории.

Подходы к лечению миомы матки и аденомиоза

Выбор конкретного метода терапии определяется  формой заболевания, тяжестью состояния женщины и ее возрастом. Многое зависит также от того, планирует ли пациентка беременность. При бесплодии все усилия врачей будут направлены на то, чтобы сохранить репродуктивное здоровье женщины и избавиться от болезни максимально щадящими методами.

Консервативная терапия

Для медикаментозного лечения миомы и аденомиоза применяются один и те же группы препаратов. Цель терапии – снизить влияние эстрогена и стабилизировать гормональный фон. При грамотно подобранных лекарствах миома матки уменьшается в размерах, уходят очаги эндометриоза, исчезают неприятные симптомы болезни и восстанавливается фертильность.

Медикаментозная терапия гиперпластических процессов половых органов:

На заметку

При изолированной миоме матки может быть установлена гормональная система Мирена с левоноргестрелом. При сочетанном эндометриозе ВМС обычно не ставится.

Хирургическое лечение

При миоме операция показана в таких ситуациях:

• Бесплодие на фоне опухоли;
• Размеры узла от 3 см;
• Быстрый рост миомы (более 4 недель в год);
• Пролиферация миомы в менопаузу;
• Подозрение на онкологический процесс.

Показания для хирургического лечения при внутреннем эндометриозе:

• Аденомиоз 3-4-й степени;
• Подозрение на рак эндометрия;
• Узловая форма эндометриоза матки.

Обильные или частые маточные кровотечения и отсутствие эффекта от консервативной терапии также являются показанием к хирургическому лечению.

Объем операции будет зависеть от формы и тяжести патологии. При изолированной миоме врач может предложить один из следующих вариантов:

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА);
• Консервативная миомэктомия.

При узловой форме аденомиоза возможно удаление отдельных образований лапароскопическим доступом.

Радикальное хирургическое лечение – удаление матки – показано в таких ситуациях:

• Размеры матки более 12 недель;
• Множественные миоматозные узлы и/или диффузный аденомиоз 3-4-й стадии;
• Подозрение на злокачественное перерождение;
• Рост миомы или усиление активности аденомиоза в менопаузу;
• Сочетание миомы и эндометриоза с гиперплазией эндометрия;
• Частые и обильные кровотечения без эффекта от консервативной терапии.

После гистерэктомии женщина не сможет иметь детей, поэтому подобная операция проводится только по строгим показаниям и в тех случаях, когда другие методы неэффективны или неоправданы. О последствиях операции по удалению матки вы можете узнать из нашей статьи.

На заметку

Согласно международным стандартам, удаление матки является единственным гарантированным методом избавиться от аденомиоза.

В качестве альтернативы при эндометриозе может быть проведена абляция эндометрия. Во время процедуры убирается слизистый слой матки, прекращаются кровотечения, состояние женщины улучшается. Беременность после абляции невозможна, поэтому такой подход практикуется преимущественно у рожавших женщин.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Снизить риск развития патологии помогают такие рекомендации:

• Отказ от абортов и роды до 30 лет;
• Грудное вскармливание не менее 6 месяцев;
• Рациональный прием контрацептивов и иных гормональных средств;
• Своевременное лечение гинекологической патологии;
• Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, двигательная активность.

Прогноз напрямую зависит от тяжести состояния и возраста пациентки. Сочетание миомы и аденомиоза ухудшает течение патологии, увеличивает риск нежелательных осложнений и расширяет показания к радикальному лечению.

Полезное видео о том, как важно своевременно лечить миому матки

Подходы к лечению миомы и эндометриоза