Что такое атипичная миома матки
При всем многообразии форм матки, которое придает ей миома, все же можно различить отдельные типы. Обычно миома матки, или как это бывает чаще, множественные узлы миомы, расположенные в теле матки, превращают тело матки в конгломератную опухоль, сидящую на шейке матки, как бы на ножке. Если нет обширных и плотных сращений, такая матка обладает большой подвижностью, позволяющей легко извлечь ее при чревосечении из брюшной полости и произвести большую часть операции вне брюшной полости. В большинстве случаев операция является типичной, и ее удается провести по заранее намеченному плану. Но в отдельных случаях операция не может быть выполнена полностью по определенному типовому плану. Совершенно атипичными являются операции по поводу фибромиомы при ее межсвязочном или подбрюшинном расположении, особенно в тех случаях, когда опухоль исходит из шейки матки (шеечная миома) или из нижнего отдела бокового ребра матки (межсвязочная миома).
Атипичной также будет операция в тех редких случаях, когда опухоль исходит из круглой маточной связки, собственной связки яичника или мышечных пучков широкой связки.
Следует отметить, что при множественной миоме часто лишь отдельные узлы лежат подбрюшинно или межсвязочно, а остальные развиваются в сторону свободной брюшной полости. Частичное межсвязочное (интралигаментарное) развитие наблюдается в тех случаях, когда опухоль, расположенная в теле матки, равномерно его увеличивает. При своем росте такая опухоль раздвигает листки широкой связки и как бы врастает в них. В этих случаях операция отнюдь не становится атипичной, так как матка сохраняет свою подвижность, и соседние с ней органы — мочевой пузырь, мочеточники и прямая кишка — незначительно смещаются.
Наибольшие трудности возникают при операции шеечно- и интралигаментарно расположенных миомах.
Г. Ф. Цомакион дает следующую классификацию атипичных миом:
Myoma retrocervicale — опухоль, исходя из задней поверхности шейки матки или ее тела, располагается в позадишеечной клетчатке.
Myoma retroperitoneale — опухоль, исходя из шейки или тела матки, располагается в позадишеечной или в позадибрюшинной клетчатке, отслаивая брюшину от позвоночника.
Myoma antecervicale — опухоль, исходя из передней стенки шейки матки или ее тела, располагается в позадипузырной клетчатке.
Myoma subperitoneale — опухоль, исходя из тела или шейки матки, отслаивает брюшину передней стенки живота.
Myoma paracervicale— опухоль, исходя из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке.
Myoma interligamentosum — опухоль, исходя из шейки или тела матки, расслаивает листки широкой связки, поднимаясь верхним своим полюсом в брюшную полость.
Признаки атипических миом. Наиболее характерным признаком атипических фибромиом является неподвижность опухоли. Развиваясь подбрюшинно, опухоль вколачивается в таз, выпячивает влагалищные своды, смещает матку, а с ней и соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку.
Смещение мочевого пузыря, поднятие дна его, а также уменьшение его емкости вследствие сдавления, деформации его шейки или мочеиспускательного канала вызывают дизурические явления. Смещения, сдавления, перегиб мочеточников также ведут к нарушению их функции. Таким образом, создаются условия для возникновения цистита, уретрита, гпдро- или пиелонефроза и пиелонефрита. При сдавлении прямой кишки затрудняется дефекация.
Меноррагий — столь характерный и частый для миомы симптом — может совершенно отсутствовать при шеечном расположении опухоли, в то время как тупые постоянные боли внизу живота и в пояснице наблюдаются часто.
При наружном исследовании атипичное расположение фибромиомы не может быть установлено. Лишь внутреннее и комбинированное гинекологическое исследование позволяет установить точных диагноз. Наряду с неподвижной опухолью, вколоченной в таз, характерным признаком является выпячивание влагалищных сводов опухолью. При позадишеечной (ретроцервикальной) миоме опухоль выполняет прямокишечно-маточное углубление, выпячивает задний влагалищный свод, высоко поднимает всю матку таким образом, что влагалище оказывается суженным и удлиненным, а влагалищная часть вместе с наружным маточным зевом, будучи подняты и прижаты к симфизу, с трудом достигаются исследующим пальцем.
Подобные данные могут быть обнаружены при гинекологическом исследовании и тогда, когда находящаяся позади матки миома исходит не из шейки, а из задней поверхности тела матки.
Если миома, исходя из задней поверхности нижнего сегмента матки, растет вверх и отслаивает брюшину от позвоночника, то, достигнув прямой и сигмовидной кишок, она расслаивает листки их брыжейки. Кишка непосредственно соприкасается и как бы распластывается на опухоли.
При межсвязочной опухоли нарушается нормальная топография мочеточника, который может непосредственно прилегать к опухоли на нижней, задней или латеральной ее поверхности.
Атипичное расположение миомы не только обусловливает появление новых и нередко весьма тягостных симптомов, но и нарушает нормальную функцию полового аппарата. Вследствие значительных изменений топографии тазовых органов, создаются не только технические трудности при операции, но и опасность повреждения соседних органов, трудно останавливаемые кровотечения в глубине таза и другие осложнения, возникающие как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Предвидеть осложнения при атипичном расположении опухоли можно и должно. Для этого перед операцией надо не только установить наличие миомы, но и точно определить расположение узлов, и прежде всего исключить или установить наличие межсвязочной или шеечной опухоли. Наиболее характерным признаком атипичного расположения опухоли является, повторяем, неподвижность глубоко в тазу вколоченной опухоли, выпячивание ею влагалищных сводов, смещение влагалищной части с наружным маточным зевом обычно вверх или в сторону или вверх и в сторону.
Если опухоль исходит из задней стенки шейки или из нижнего сегмента матки, то маточный зев смещается вверх кпереди и с трудом достигается исследующим пальцем позади или над симфизом. Опухоль, исходящая из передней стенки шейки, смещает зев вверх и кзади. Односторонняя межсвязочная опухоль смещает влагалищную часть и маточный зев в противоположную сторону или также вверх. Варианты здесь могут быть самые разнообразные. Важно поэтому прежде всего установить наличие опухоли, вколоченной в таз, ее неподвижность, смещение ею маточного зева и, конечно, как всегда при диагностике миомы, непосредственную связь опухоли с маткой. Консистенция опухоли играет здесь еще меньшую роль, чем при диагностике фибромиомы вообще, так как узлы, вколоченные в таз, вследствие застойных явлений, имеют не обычную плотную, а часто мягкую консистенцию.
Хирургические методы лечения. Операция по поводу атипичной миомы может представить трудности даже и для опытного оператора.
Приступая к такой операции, необходимо мысленно представить себе наиболее правдоподобный и максимально точный вариант топографических соотношений между опухолью и соседними органами. Прежде всего надо учесть, что опухоли, исходящие из шейки или из нижнего сегмента натки, смещают мочевой пузырь вверх; таким образом, верхушка его может лежать высоко над лоном даже достигать пупка, поэтому при разрезе брюшной стенки между лобком и пупком можно нечаянно вскрыть мочевой пузырь. Поэтому при распознанном или хотя бы заподозренном смещении мочевого пузыря вверх не следует доводить разрез до симфиза. После того как послойный разрез будет доведен до брюшины, последнюю следует вскрыть в верхнем углу раны, вблизи пупка, и уже отсюда, контролируя брюшину изнутри, постепенно увеличивать в ней разрез книзу настолько, насколько это возможно без риска повредить мочевой пузырь. Если величина разреза окажется недостаточной, то следует продлить разрез вверх, обходя пупок с левой стороны. Второе общее указание, которое необходимо соблюдать на следующем этапе операции, заключается в том, что не надо даже пытаться извлечь из брюшной полости матку вместе с опухолями, как это делают при типичной операции по поводу миомы, так как при попытке насильно вывести опухоль щипцами инструменты будут срываться и возникнет кровотечение в брюшную полость. Поэтому при атипичных операциях по поводу миомы приходится начинать операцию не с извлечения матки, а с определения топографических соотношений между опухолью и соседними органами — мочевым пузырем и прямой кишкой, и только после тщательной ориентировки можно начать высвобождение опухоли из-под брюшинного покрова. К этим указаниям можно добавить еще следующее. Вскрыв брюшную полость, необходимо раскрыть как можно шире брюшную рану брюшными зеркалами или широкими подъемниками и определить положение дна матки. Ориентиром для этого служат круглые связки и придатки. При шеечной фибромиоме, особенно исходящей из задней стенки шейки, дно матки оказывается высоко приподнятым и в то же время расположенным более или менее центрально в брюшной ране. Обе круглые связки равномерно натянуты. При большой опухоли, особенно распространившейся и на тело матки, круглые связки как бы сплющены и распластаны на опухоли; яичники и трубы отходят нормально от дна матки. Если миома исходит из боковой стенки, то дно матки оказывается смещенным не только вверх, но и в сторону. При большой опухоли круглая связка окажется сплющенной и распластанной на опухоли, круглая же связка другой стороны будет отходить от матки нормально. Установив местоположение дна матки, крепкими щипцами захватывают дно матки и, не применяя чрезмерного насилия для того, чтобы щипцы не срывались, отводят тело, матки в сторону. В брюшной ране центрируется, таким образом, противоположный угол матки, где место отхождения круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника осталось без изменений.
Круглую связку и отдельно собственную связку яичника и трубу, захваченные между двумя зажимами, перевязывают отдельными лигатурами и перерезают. После этого отводят матку в другую сторону и таким же образом отделяют от нее круглую связку и придатки противоположной стороны. Но и после этого шеечная миома становится лишь немного подвижнее. Затем сначала на одной, а потом на другой стороне захватывают зажимами и перевязывают восходящие ветви маточных сосудов, идущие вдоль ребра тела матки, и перерезают. И только после этого приступают к вылущению опухоли, расположенной при шеечной миоме под мочевым пузырем. Для этого проводят разрез через брюшину по передней стенке матки там, где она становится подвижнее, и переходят на опухоль. Разрез идет дугообразно от одной культи круглой связки к другой. Отсюда и начинается отделение тупым и острым путем мочевого пузыря от опухоли. Сначала отодвигают пузырь тупфером, но как только встречают малейшее затруднение — прибегают к помощи ножниц. Отделившуюся, стенку мочевого пузыря приподнимают анатомическим пинцетом и, когда начинают вырисовываться волокна, соединяющие мочевой пузырь с опухолью, осторожно надсекают их кончиками ножниц у самой опухоли. Только после этого можно осторожно попробовать отодвинуть пузырь тупым путем. Особенную осторожность надо соблюдать при отделении мочевого пузыря по бокам опухоли, где могут быть расположены смещенные мочеточники. Непрерывное и напряженное внимание к каждому тяжу, подозрительному на мочеточник, неотступная мысль о возможности его ранения лучше всего предотвратят это тяжелое осложнение. Осложнением может явиться и ранение кровеносного сосуда в глубине клетчатки; тем более необходимо педантично рассматривать каждый тяж, соединенный с опухолью, подозрительной на сосуд; распознанный как таковой, он должен быть перевязан. Конечно, повреждение кровеносного сосуда по последствиям нельзя сравнивать с ранением мочеточника. Внезапное кровотечение, появившееся вследствие ранения сосуда, не так уж трудно остановить, а будучи остановленным, особенных последствий оно не повлечет, в то время как повреждение мочеточника может остаться незамеченным во время операции. Если даже повреждение и будет своевременно замечено и будут тотчас же предприняты меры для восстановления его целости или будет произведена имплантация мочеточника в мочевой пузырь, то сказать, что эта дополнительная операция окончится благополучно, отнюдь нельзя. Функция мочеточника может тяжело пострадать не только при остром ранении, но и при остановке кровотечения в глубине, если мочеточник попадет в шов при обкалывании диффузно кровоточащего участка клетчатки. Поэтому нужно взять за правило для остановки кровотечения, в глубине таза не прибегать к обкалыванию лигатурой кровоточащего сосуда, а обязательно наложить на него сначала кровоостанавливающий зажим, который затем следует заменить лигатурой. Лучше всего для этого пользоваться зажимом без зубцов на конце, в который, если его накладывать тангенциально к ходу мочеточника, толстостенный мочеточник не попадает.
Страница
1 — 1 из 4
Начало | Пред. |
1
2
3
4
|
След. |
Конец
Источник
Женщины позднего детородного возраста и перед менопаузой довольно часто слышат диагноз миоматозное образование матки. Это гормонозависимая опухоль, развитие которой трудно предугадать или просчитать. Может длительное время оставаться стабильной, бессимптомной или быстро увеличиваться, причиняя дискомфорт. Способна регрессировать либо самопроизвольно исчезать.
Все виды миомы матки классифицируются по разным признакам. Рассмотрим подробнее, чем различаются и какие бывают миомные образования.
Общеизвестная классификация
Сперва измененная клетка делится и разрастается, формируя узелок только в мышечной ткани. Последующее направление ее развития, образует несколько разновидностей миомы матки, которые отличаются внешним видом и клиническими характеристиками.
Миоматический узел субсерозного типа имеет широкое основание или «ножку», располагается на поверхности матки. Растет опухоль в сторону брюшины, за что получила название подбрюшинная. Способна получать вторичное кровоснабжения, прикрепляясь к соседним органам, а после открепления от матки становится паразитирующей лейомиомой.
Интрамуральное новообразование зарождается в среднем мышечном слое матки. Этот слой самый обширный в органе, из-за чего клетки чаще других подвергаются патологическим изменениям. Процесс может поражать и другие ткани детородного органа, порождая разновидности узловых миом (интрамурально-субсерозную, интрамурально-субмукозную).
Субмукозная миоматическая опухоль развивается под тонким слизистым слоем эндометрия, выстилающим внутреннюю поверхность женского репродуктивного органа. Развивается опухоль в полость матки, крепится широким основанием или ножкой. Узел этого типа на ножке под влиянием определенных факторов может выходить через цервикальный канал во влагалище. Такая миома называется рождающейся.
По росту и расположению относительно оси матки
Новообразование, развивающееся в цервикальном канале, редко диагностируется у женщин детородного возраста. Рост происходит в мышечных тканях и определяет виды миом матки по расположению относительно оси детородного органа.
На долю шеечной (цервикальной) миоматозной опухоли приходится не более 5% всех случаев. При этом новообразование растет во влагалищной части шейки детородного органа. Характеризуется ярко выраженной симптоматикой даже при незначительных размерах. Патология сопровождается сильными болями, компрессией соседних органов и кровеносных сосудов, невозможностью забеременеть.
Особенность локализации в том, что не препятствует сократительной функции органа, поэтому чаще всего менструальный цикл женщины не сбивается. Нередко сопровождается осложнениями инфекционного характера. Если узловое образование вжимается впросвет шеечного канала, тогда матка сильно растягивается и становится похожа на бочонок. Иногда опухоль достигает таких размеров, что шейка становится больше, чем детородный орган. Эта разновидность миомы лечится хирургическим путем.
Перешеечная (истмическая) миома развивается в области сужения между самим телом органа и шейкой. Сопровождается сдавлением внутренних органов, нарушением дефекаций и мочеиспускания, сильными болями в нижней части живота, деформацией матки. Женщины жалуются на невозможность зачатия или проблемы при вынашивании. Большая опухоль пережимает кровеносные сосуды, нарушая питание тканей и органов, расположенных в малом тазу.
Корпоральное новообразование появляется в самом теле матки и встречается чаще всего. При этом пациентку мучают сильные боли, иррадиирующие в область яичников или влагалища. Менструальные кровотечения усиливаются и длятся дольше, матка деформируется. Возникают проблемы с зачатием.
В медицинской практике встречаются атипичные формы шеечных узлов. Парацервикальными называют опухоли, что образовались на боковой шеечной стенке. Если растет между лепестками широкой связки – это интралигаментарный тип. Переднешеечная локализация характерна для антецервикальной миомы, а задняя – ретроцервикальной. Когда узел возникает в межшеечной клетчатке, позади шейки детородного органа, то говорят о ретроперитонеальном виде патологии.
Выделяются следующие варианты роста миоматических образований:
- Расслаивающаяся лейомиома при рассмотрении под микроскопом очень похожа на плацентарную поверхность. При этом миометрий, который находится вокруг опухоли, расслаивается, образуя «язычки» из гладкой мышечной ткани, что разрастаются на тазовые стенки и широкую связку детородного органа.
- Внутривенный лейомиоматоз – это доброкачественное, гладкомышечное новообразование, что появляется впросвете вен. Такая патология хорошо видна при макроскопическом исследовании. Матка увеличена, кровеносные сосуды расширены, а в них наблюдаются серые извитые тяжи, состоящие из мягкой и эластичной ткани. Характеризуется низкой митотической активностью, отсутствием омертвелых участков, признаков атипии.
- Диффузный лейомиоматоз характеризуется равномерным, диффузным ростом матки, обусловленным большим количеством узловых образований. Объемы органа могут значительно увеличиться, а его масса достигать килограмма. В мышечном слое (стенке) зарождается много миом разнообразных размеров (от микроскопических до 3 см). Поверхность матки неровная – бугристая.
- Метастазирующая миома зачастую встречается у женщин детородного возраста. Течение болезни проходит в основном бессимптомно при этом происходит активный рост узловых образований. В группе риска пациентки, которым проводились: гистерэктомия, диагностическое выскабливание, миомэктомия. Имеется вероятность перехода в злокачественную опухоль.
Разделение по морфологическим признакам
Исходя из скорости роста новообразования, миомы разделяют на два вида: простой и полиферирующий.
Для миомных образований простой формы характерна схожесть с гиперплазией миометрия. Растут узлы довольно медленно, симптоматика слабо выражена. Отсутствие видимых проявлений и ухудшения самочувствия приводят к несвоевременной диагностике заболевания.
Полиферирующие миомы отличаются активным и довольно быстрым ростом узлов. Сопровождается сильной болью в нижней части живота, нарушением менструального цикла и появлением ациклических кровотечений.
По имеющимся морфологическим признакам узловые образования матки бывают: клеточными, эпителиоидными, геморрагичаскими, с активным митозом без атипии. Выделяют также лейомиолипомы с жировыми клетками в составе, лейомиомы и миксоидные миомы.
Разделение по локализации
Интралигаментарная узловая миома образуется в маточном теле, развиваясь в наружном направлении. При этом опухоль проникает между связками, что удерживают детородный орган в тазовой полости. Такое месторасположение вызывает сильные боли у женщины, проблемы с мочевыделением, компрессию близлежащих органов и сосудов. В результате нарушается питание нижних конечностей, повышается риск тромбообразования. Единственный эффективный метод избавления от межсвязочной опухоли – это оперативное вмешательство.
Миома забрюшинного типа прорастает из нижних отделов детородного органа или шейки, развиваясь наружу, не в брюшную полость.
Одна из самых распространенных патологий – интерстициальная миома развивается в стенках матки, то есть в толще мышечной ткани. На ее долю приходится более 60% всех миомных образований. Доброкачественная опухоль редко выходит за пределы миометрия, но может проникать в маточную полость, «выпирать» наружу.
Представляет собой округлый, плотный, четко ограниченный узел из гладкомышечной ткани, пронизанный кровеносными сосудами. Обычно носит множественный характер. Заболеванию подвержены женщины детородного возраста.
Классификация по количеству узлов и их размеру
Если у женщины обнаружен всего один миоматозный узел, то говорят о единичной миоме. Такая патология встречается редко, всего в 16% случаев. Гораздо чаще можно встретить множественную опухоль, когда матку поражают сразу несколько образований. Ряд специалистов придерживается мнения, что миома всегда носит множественный характер с тем лишь различием, что узлы находятся на разной стадии своего развития.
Величина миомного образования определяется при помощи ультразвукового исследования. Данные представляют в двух вариантах: размер самого образования (в сантиметрах) или степень увеличения матки, по аналогии с беременностью (в акушерских неделях). Более точная информация представлена в таблице 1.
Таблица 1. Классификация миоматозных узлов по размерам.
Миома | Размер в акушерских неделях | Размер в сантиметрах |
Малая | 4–6 недель | до 2 см |
Средняя | 10–11 недель | до 6 см |
Большая | 12–16 недель | свыше 6 см |
Гигантская | 20 недель | порядка 15 см |
В медицинской практике известен случай обнаружения миомного узла, размеры которого соответствовали тридцать седьмой недели беременности.
Классификация по клиническим признакам
По клиническим проявлениям существуют следующие разновидности миом:
- бессимптомные – никак не проявляют, что приводит к несвоевременному обнаружению заболевания и росту опухоли на протяжении длительного времени;
- симптомные – имеют ярко выраженные симптомы. Чаще всего женщина сталкивается с бесплодием и сильной болью в нижней части живота, иррадиирующей в поясницу, ягодицы, нижние конечности, проблемами с дефекацией и мочеиспусканием. Появляется геморрагия кожных покровов и слизистых оболочек (нарушение целостности либо проницаемости сосудов, приводит к подкожным кровоизлияниям и кровотечениям).
Выбор метода лечения зависит от клинических проявлений (симптоматики) миоматозного образования.
В медицинской практике выделяют такие миоматозные образования:
- клинически незначительные или образования небольших размеров;
- миомные опухоли средней величины;
- малые множественные новообразования;
- множественные образования с доминирующим узлом средней величины;
- большая миома матки;
- стебельчатая миома (образование, растущее «на ножке»);
- миома матки субмукозного типа;
- сложная миома матки.
Виды миом, утвержденные ВОЗ
Всемирная Организации Здравоохранения систематизировала опухоли исходя из степени дифференцировки миоматозных узлов. Выделяют следующие виды:
- Лейомиома – доброкачественная, гормонозависимая опухоль, зарождающаяся в миометрии детородного органа. Подразделяется на:
- клеточную – мягкий, четко очерченный узел, растущий внутри стеннок матки;
- обычную – плотное доброкачественное образование, четко выделяющееся на фоне здоровых тканей;
- эпителиальную – состоит из гладких мышечных тканей с сосудистыми фрагментами;
- причудливую – доброкачественная, многоугольная (по этой причине часто путают с лейомиосаркомой) опухоль, в составе которой не только мышечные ткани;
- метастазирующую – доброкачественное образование, прорастающее в просвет сосудов и образовывающее метастазы;
- полиферирующую – растущее новообразование с зонами полиферации;
- малигнизирующую – миоматозный узел с признаками атипии, большой риск перерождения в раковую опухоль;
- Рабдомиома – новообразование доброкачественной природы, в составе которого преобладают поперечнополосатые мышечные структуры.
- Фибромиома – опухолевидное маточное образование, состоящее из соединительной ткани с мышечными элементами.
- Ангиомиома – опухоль, пронизанная кровеносными сосудами.
Клетки женских репродуктивных органов часто подвергаются патогенным изменениям, что приводит к развитию новообразования. Какой бы вид миомы ни был диагностирован, нельзя впадать в панику. Современная медицина предлагает широкий выбор терапевтических направлений, в том числе и малоинвазивных. Своевременное и качественное лечение позволит избавиться от болезни, избежать осложнений.
Источник