Что такое деструктивные изменения миомы матки
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Данное состояние обусловлено чаще механическими факторами: сдавление, перекрут и др., а также особенностями кровоснабжения фиброматозного узла.
Миома — наиболее часто встречающаяся опухоль внутренних половых органов женщин.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Эпидемиология
Заболевание встречается у 15-17 % женщин в возрасте старше 30 лет.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины нарушения питания узла миомы матки
По современным представлениям, миома матки — это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нарушением в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает метаболические нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.
Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брюшинный покров матки; в субмукозных узлах капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.
Наиболее часто (80 %) встречаются множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсерозные или интерстициальиые узлы. Субсерозные узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются примерно у 10 % женщин с миомой матки.
Частота некроза миомы матки, по данным сводной статистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто некротиэируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.
[15], [16], [17], [18], [19]
Патогенез
Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухоли). Однако нельзя не учитывать особенностей гемодинамики в период беременности. У больных с миомой матки во время беременности отмечаются значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла. Клиническим проявлением изменении гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей (тянущих, ноющих, спастического характера).
Многими авторами описаны различные дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация), которые развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, но также в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли. Предрасполагающим фактором при этом является увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки во время беременности.
Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе наблюдаются размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистевидных полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.
Причину возникновения красного некроза некоторые исследователи видят в повышении тонуса окружающего узел миометрия с последующим развитием расстройства кровообращения в капсуле опухоли и на периферии. Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование некротически измененных узлов миомы матки представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Симптомы нарушения питания узла миомы матки
Ведущий симптом – боли в нижних отделах живота различной интенсивности в зависимости от вида нарушения питания и времени развития процесса. Также возможно появление симптомов общей интоксикации, вследствие некроза и инфицирования опухоли, напряжением передней брюшной стенки, возможным повышением температуры тела и лейкоцитозом.
[27], [28], [29], [30]
Диагностика нарушения питания узла миомы матки
Диагностика основана на жалобах больной, имеющей в анамнезе указания на наличие миомы матки. Возможно первичное обращение пациенток с нарушением питания миоматозного узла.
При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.
Ультразвуковое сканирование облегчает выявление трудно прощупываемых узлов, позволяет оценить их состояние.
Особая роль принадлежит диагностике дегенеративных изменений в узлах миомы у беременных женщин, которые нередко не дают явных клинических проявлений.
Из инструментальных методов большое значение в диагностическом процессе имеют УЗИ матки, позволяющее выявить признаки нарушения питания опухоли, а также диагностическая лапароскопия, дающая возможность визуализировать узел.
[31], [32], [33], [34]
Лечение нарушения питания узла миомы матки
Больные с диагностированным некрозом миомы нуждаются в срочном оперативном лечении. Производят ампутацию или экстирпацию матки (чаще всего одновременно удаляют маточные трубы, которые могут служить источником инфекции). Консервативная миомэктомия проводится как исключение у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии в послеоперационном периода
В некоторых случаях допустимы консервативное ведение больной и подготовка ее к плановой операции. Такая тактика возможна лишь при лечении молодых женщин, не имеющих детей. С целью улучшения кровоснабжения матки назначают реологически активные средства (реополиглюкин, трентал) и спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпа). При отсутствии быстрого эффекта от консервативной терапии следует прибегать к операции.
Лечение нарушения кровоснабжения узлов миомы матки у беременных начинают с консервативных мероприятий: назначают спазмолитики, реологически активные препараты, токолитики в сочетании с антибактериальными и десенсибилизирующими средствами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 2-3 дней, показано хирургическое лечение. Миомэктомии подлежат только подбрюшинно расположенные узлы. Нарушение кровоснабжения интрамуральных миоматозных узлов требует удаления матки. В послеоперационном периоде после энуклеации узлов необходимо проводить лечение, направленное на сохранение беременности и предупреждение инфекционных осложнений.
Оперативное (объем операции решается индивидуально). При множественной миоме матки в перименопаузальном периоде – ампутация или экстирпация матки.
При вторичных перитонеальных явлениях и интоксикации также целесообразно удаление матки. У молодых женщин – возможна органосохраняющая операция (миомэктомия).
Важно знать!
Если Вы планируете рожать ребенка вагинально, но при этом не исключаете возможность экстренного кесаревого сечения, поговорите об этом с врачом. Спросите, когда делают незапланированное кесарево сечение, и какие меры принимает обычно врач для стимуляции вагинальных родов. Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
1. Чем доброкачественная опухоль отличается от злокачественной?
Злокачественная опухоль отличается от доброкачественной прежде всего неправильным строением на клеточном, а, следовательно, и на тканевом уровнях. Происходит нарушение при делении клеток – появляется патологический митоз, в результате которого образуются совершенно новые, атипические клетки, не свойственные здоровому организму. Соответственно, дальше эти клетки размножаются, и образуется новая ткань. У злокачественной опухоли клетки делятся намного быстрее, чем погибают. Так формируется злокачественная опухоль, которая начинает распространяться по лимфе или по крови, или, образно говоря, «переползать» на другие ткани, поражая их. Это и называется онкологией.
2. Можно ли миому назвать доброкачественной опухолью?
Миому можно назвать доброкачественным образованием. Она очень долго изучалась (в течение 100 лет) и истинных признаков опухолевого роста не показывает. С другой стороны, построение нервных волокон в миоме вообще не характерно для истинных опухолей, даже для доброкачественных. Кроме того, у данного новообразования очень низкая митотическая активность (то есть низкий уровень деления клеток). Поэтому ее даже опухолью бывает трудно назвать. Но даже если принять ее за опухоль, то только за абсолютно доброкачественную – и по генетической характеристике, и по клеточной или тканевой структуре.
3. Насколько часто миома матки диагностируется у российских женщин?
Если подытожить сведения из всех опубликованных работ в России, то получится, что миома матки есть у каждой четвертой женщины старше 30 и у каждой третьей старше 40. Однако, согласно моим исследованиям, которые я озвучиваю в своих работах, процент может быть намного больше. Одно из доказательств – проводимые нами совместно с судебно-медицинскими моргами аутопсические исследования, выявившие, что почти у 70% женщин миома матки диагностирована не была. Возможно, она находилась на гистологической стадии, когда врач ее не видит.
4. Какие симптомы должны насторожить?
Сразу отмечу, что образование миомы матки не всегда сопровождается какими-то конкретными симптомами. Порой она вообще никак себя не проявляет. В первую очередь женщину должны насторожить ациклические непонятные маточные кровотечения не во время менструации, иногда даже не кровяные, а водянистые, без цвета, без запаха. Иногда обильная менструация может быть одним из признаков заболевания, также, как и нехарактерные боли, никак не связанные с менструацией. Увеличение размеров живота, боли при половом контакте, которых раньше не было, нарушение мочеиспускания или стула, запоры – все это также может указывать на миому матки.
Надо сказать, что намного чаще миому находят не по жалобам пациенток, а в результате ультразвукового исследования. УЗИ, как исследование, весьма распространено, и, к счастью, довольно много женщин придерживается рекомендации проходить это исследование не реже одного раза в год.
5. Кто находится в группе риска?
Низкая репродуктивная функция – один из главных факторов возникновения доброкачественного заболевания. Именно поэтому я бы миому матки назвал результатом нерационального использования органов. Если у женщины было 140 менструаций, то она уже в группе риска миомы матки.
6. Какие диагностические методы точно подтверждают диагноз?
При регулярном посещении гинеколога как доброкачественные, так и злокачественные заболевания можно обнаружить на ранних стадиях. Так, женщина должна раз в год сдавать ПАП-тест и цитологию. Если у врача возникнут какие-либо подозрения, пациентке нужно сделать кольпоскопию, пройти исследование на папилломавирусную инфекцию, которая очень часто определяется в образцах рака шейки матки. Затем при необходимости проводится биопсия.
В ходе осмотра гинеколог может обнаружить изменения на шейке матки с помощью окрашивания раствором Люголя (йодом) или сделать так называемую уксусную пробу. Если врач находит на шейке матки негативную зону или зону трансформации, то из этого места он берет биопсию, а зачем приходит гистологический ответ – с каким конкретно заболеванием столкнулась женщина.
7. Всегда ли операция является единственным способом лечения миомы?
Сегодня есть возможность лечить заболевание с помощью современных препаратов. Но даже если выбран хирургический метод, необязательно удалять всю матку. Можно устранить только узлы, сохранив сам орган и репродуктивную функцию. У такого метода несколько очевидных преимуществ: если женщина молодая, то она сможет родить и не один раз; если пациентка старшего возраста, то у нее не разовьется постгистроскопический синдром, не будет прибавки массы тела с более ранним климаксом.
В зависимости от расположения, размеров и количества узлов, могут проводиться различные операции – лапоротомию, лапороскопию, гистороскопию. Также существуют микроэнвазивные методы. Например, эмболизация миомы матки: в таком случае через бедренную артерию подходят к маточным артериальным сосудам, которые снабжают кровью миоматозные узлы, и их эмболизируют. Таким образом, прекращается кровоснабжение узлов миомы матки, и они «усыхают». Существует даже высоко фокусированное ультразвуковое воздействие на миоматозные узлы. Это вмешательство проводится под МРТ-контролем, когда на узел направляется ультразвуковой луч, благодаря чему температура миомы поднимается до 65-70 градусов. За счет этого в узле начинают происходить необратимые деструктивные изменения, и он уменьшается в размере. Эти два метода – эмболизация и высоко фокусированное ультразвуковое воздействие – являются регрессионными. То есть в результате подобного лечения узлы уменьшатся, но это не значит, что они очень быстро полностью исчезнут. Впрочем, если миома расположена ближе к полости матки, она может просто «выскочить» – и это хороший результат.
8. Где искать специалистов по лечению? Есть ли какие-то специализированные медицинские структуры, кроме онкоцентра и районного гинеколога?
Мы создали российское общество врачей по лечению миомы матки, я являюсь президентом общества. В России есть две гинекологические клиники, которые позиционируют себя как центры лечения миомы матки: многопрофильная клиника «Союз» и подразделение в «СМ-Клинике». Большинство пациентов начинают лечение амбулаторно в женской консультации, в любом гинекологическом отделении.
Важно не удалять орган, что проще, а максимально сохранять женскую репродуктивную функцию. У нас принято удалять матку в 80% случаях, при этом причина – доброкачественная миома. Поэтому крайне важно найти доктора, который специализируется на этом заболевании. В подавляющем большинстве есть возможность провести органосохраняющую терапию.
Источник
миома
матки. Клиника, диагностика, лечение.
67.Интерстициальная
миома матки. Клиника, диагностика,
лечение.
68.Клиника
и лечение рождающегося субмукозного
миоматозного узла.
69.Консервативные
методы лечения миомы матки.
70.Оперативные
методы лечения миомы матки. Показания.
Лейомиома (миома) матки
– ограниченная доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и фиброзных соединительнотканных
элементов.
Лейомиома может быть
одиночной, но чаще выделяют множественные
узлы. Изменения миометрия при развитии
опухоли чаще возникают по средней линии,
в области трубных углов и боковых отделах
шейки, где имеются особенно тесные
переплетения мышечных волокон. Лейомиомы
обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых
трубах, влагалище, круглых и прямокишечно
– маточных связках, вульве и ЖКТ).
Этиопатоганез:
►лейомиома появляется
в результате локальной пролиферации
гладкомышечных клеток. По мере роста в
структуре лейомиомы начинают преобладать
фиброзные элементы;
►лейомиомы развиваются
из незрелых гладкомышечных клеток:
— сокращения матки,
создающие области напряжения внутри
миометрия, могут быть стимулом к росту
этих малодифференцированных клеток;
— множество областей
напряжения внутри миометрия приводит
к развитию множественных миом;
►часто развитие лейомиомы
связано с гормональным дисбалансом, в
том числе с гиперэстрогенией;
►миомы могут возникать
и у женщин с отсутствием гормональных
нарушений;
►ведущим фактором в
развитии миомы матки является нарушение
метаболизма эстрогенов (преобладание
эстрона и эстрадиола в фолликулиновой,
а эстриола – в лютеиновой фазе цикла)
и функции жёлтого тела;
►миома матки – гормонально
зависимое новообразования. В её
возникновении и развитии важную роль
играют нарушения в системе «гипоталамус
– гипофиз – яичники – матка»;
►развитие и рост миомы
во многом обусловливаются состоянием
рецепторного аппарата матки, нарушения
в котором могут способствовать изменению
характера роста опухоли (быстрый,
медленный);
►изменение кровоснабжения;
►изменение иммунологической
реактивности организма;
►наследственная
предрасположенность;
►предрасполагающие
факторы – преданемические состояния
и железодефицитная анемия (нарушение
окислительно–восстановительных
процессов, имеющее место при этом,
создаёт более благоприятные условия
для роста миомы)
Классификация:
●по локализации:
— в теле матки (95 %)
— в шейке матки (5 %)
●по отношению к
мышечной стенке:
— субсерозные (подбрюшинные)
миомы – берут начало из подбрюшинного
слоя миометрия, часто связаны с ним
тонкой ножкой и способны достигать
значительных размеров,
— интрамуральные
(межмышечные) миомы – берут начало из
среднего слоя миометрия,
— субмукозные (подслизистые)
миомы – берут начало из глубокого слоя
миометрия, часто связаны с миометрием
только тонкой ножкой и могут далеко
выдаваться в полость матки и даже
выпадать через цервикальный канал
(родившийся субмукозный узел на ножке)
●по стадии развития:
— I стадия – образование
активного зачатка роста,
— II стадия – быстрый рост
опухоли без признаков дифференцировки
(узелок, определяемый микроскопически),
— III стадия – экспансивный
рост опухоли с её дифференцировкой и
созреванием (макроскопически определяемый
узелок),
●по морфологическим
признакам:
— простая миома (развивается
по типу доброкачественных мышечных
гиперплазий),
— пролиферирующая миома,
— истинная доброкачественная
миома
●дегенеративные
изменения миомы:
— гиалиновая дистрофия –
избыточный рост фиброзных элементов
ведёт к гиалинизации фиброзной ткани
и, в конечном счёте к кальцификации,
— кистозное перерождение,
— некроз – следствие
нарушения кровоснабжения или инфекции.
— Красная дегенерация –
особый вид некроза, возникающий чаще
во время беременности. Очаг поражения
имеет тусклый красноватый цвет,
обусловленный асептическим некрозом
с локальным гемолизом,
— мукоидное набухание,
— саркоматозное перерождение.
Симптомы миомы матки
(значит. варьируют в зависимости от
размеров, количества и локализации
узлов):
☻Патологические
менструальные кровотечения (обычно
гиперменорея):
— сильное кровотечение
возникает вследствие некроза эндометрия,
покрывающего подслизистую миому, либо
из–за растяжения полости матки с
увеличением менструирующей поверхности
и снижения сократительной способности
миометрия при обширном растяжении
интрамуральных миом,
— часто миомы сопровождаются
полипами и гиперплазией эндометрия,
что может вызвать патологическое
кровотечение, Возможны и межменструальные
кровотечения,
☻Анемия,
☻Боль:
— острая боль возникает
из–за перекрута ножки миомы или некроза
узла миомы,
— схваткообразные боли
характерны для подслизистых миом, далеко
выступающих в полость матки,
☻Сдавление органов
малого таза –
обычно возникает, если миоматозная
матка или узел достигает размеров,
соответствующих 10 – 12 неделям беременности
и более:
— учащение мочеиспускания
– при сдавлении маткой мочевого пузыря,
— задержка мочи- при
ретроверсии матки вследствие миоматозного
роста. При этом шейка матки сдвигается
кпереди в область заднего уретровезикального
угла и прижимает уретру к лонному
сочленению,
— гидроуретер, гидронефроз,
пиелонефрит – при сдавлении мочеточников
расположенными внутрисвязочно узлами,
— запоры, затруднение
дефекации – при крупных миомах задней
стенки матки
☻Бесплодие:
— большие интрамуральные
миомы, расположенные в области углов
матки, часто перекрывают интерстициальную
часть маточной трубы,
— эндометрий над субмукозной
миомой может находиться в другой фазе
цикла, что ведёт к уменьшению поверхности,
пригодной для имплантации бластоцисты,
☻Самопроизвольные
выкидыши и преждевременные роды.
Диагностика:
— бимануальное исследование
– определяется увеличенная матка с
узловатой поверхностью, плотной
консистенции,
— гистероскопия (при
подслизистой миоме),
— гистеросальпингография
(при подслизистой миоме),
— зондирование полости
матки,
— ультразвуковое
исследование,
— лапароскопия,
— необходима онкологическая
настороженность в отношении больных
миомой матки. Для исключения злокачественных
новообразований необходимо использовать
расширенную кольпоскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой
оболочки и тела матки.
Лечение:
1. Консервативное
лечение – показано
женщинам с межмышечной и подбрюшинной
локализацией узлов опухоли и её размерами,
не превышающими величину матки при 12
неделях беременности, заключается в
гормонокоррекции:
→производные даназола
(антагониста эстрогенов) – принимают
в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г
в сутки,
→золадекс – угнетает
выработку гонадотропных рилизинг–факторов
в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс
6 – 9 месяцев),
→гестагены (норколут и
другие) – целесообразно применять при
гиперэстрогении, возрасте более 40 лет
и тому подобное. При приёме гестагенов
возможны длительные менструации. Если
пациентке более 40 лет, то можно использовать
пролонгированные гестагены (депопровера):
при этом развивается аменорея
→гормональные контрацептивы,
длительное использование которых
является также средством профилактики
развития предопухолевых и опухолевых
образований в женской половой сфере,
→витамин А (ретинола
ацетат) – обладает нормализующим
влиянием на систему «гипоталамус –
гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными
свойствами,
2. Хирургическое лечение
– показано при следующих состояниях:
— подслизистая миома
матки,
— межмышечная локализация
узла с центральным ростом и резкой
деформацией полости матки,
— некроз миоматозного
узла,
— подозрение на злокачественное
перерождение миомы матки,
— сочетание миомы матки
с опухолями половых органов другой
локализации,
— большие размеры миоматозных
узлов (боле 12 недель беременности),
— быстрый рост опухоли.
Виды хирургического
лечения:
1. радикальное
хирургическое лечение
– показано при быстром росте и больших
размерах опухоли, выраженной анемизации
больной при отсутствии эффекта от
гемостатической терапии, подслизистая
миома матки, миома шейки матки, некроз
узла, нарушение функции мочевого пузыря
и прямой кишки. К радикальным методам
относятся:
— надвлагалищная ампутация
матки,
— экстирпация матки
2. консервативное
хирургическое лечение
– проводится женщинам молодого возраста.
К консервативным методам относятся:
— миомэктомия – удаление
одиночных или множественных миом с
вскрытием полости матки,
— подслизистые одиночные
узлы могут быть удалены влагалищным
путём,
— родившийся подслизистый
узел удаляют через влагалище (ножницами
подсекают основание ножки и затем
откручивают опухоль). После консервативных
пластических операций достаточно велико
число рецидивов опухоли;
3. полурадикальные
методы оперативного лечения
– применяют для сохранения менструальной
функции у женщин в пременопаузе:
— дефундация матки –
выполняется в тех случаях, когда
расположение миоматозного узла позволяет
сохранить тело матки без её дна;
— высокая надвлагалищная
ампутация матки – тело матки отсекают
значительно выше внутреннего зева, чем
при обычной ампутации;
— лоскутный метод А. С.
Слепых – при надвлагалищной ампутации
матки выкраивают и оставляют лоскут
эндометрия.
Источник
