Что такое серозная миома матки
В матке, как и в других органах человеческого тела, может развиваться доброкачественные опухоли. Формирующееся из мышечной ткани узловатое новообразование называют миомой. Она может оставаться в толще миометрия (мышечного слоя), занимать положение ближе к полости матки или же смещаться в сторону брюшной полости. Если миома располагается под наружной серозной оболочкой матки, она считается субсерозной или подбрюшинной.
Причины возникновения
Очаговое разрастание ткани миометрия является гормонально зависимым процессом. Дисбаланс женских половых гормонов в некоторых случаях запускает избыточную пролиферацию гладкомышечных клеток, то есть их усиленное размножение. Чаще всего причиной являются возрастные изменения, поэтому миомы обнаруживаются в зрелом возрасте и пременопаузе.
Развитию опухоли также способствуют заболевания яичников с нарушением их гормонопродуцирующей функции, стрессы, хронические инфекционные заболевания разной локализации. Выработка половых гормонов может нарушаться вторично, на фоне эндокринной патологии с поражением надпочечников, щитовидной железы или гипофиза.
Хотя гормональные нарушения возникают у многих женщин, миомы развиваются не у всех. К их появлению особенно предрасположены женщины, ни разу не беременевшие к 30 годам и имеющие наследственную отягощенность. К факторам риска относят также искусственное прерывание беременности и повторные диагностические выскабливания, хронические воспаления в органах репродуктивной системы, длительные стрессовые состояния.
Как выглядит субсерозная миома
Субсерозная миома матки представляет собой узел, прилегающий к наружной серозной оболочке матки. Он может иметь широкое основание или же достаточно тонкую ножку, выступая за границы органа. Мышечная ткань, образующая тело опухоли, остается дифференцированной и не обладает способностью к прорастанию. Поэтому миома относится к доброкачественным зрелым новообразованиям.
При гистологическом исследовании обычно обнаруживаются разнонаправленные беспорядочно растущие деформированные гладкомышечные клетки и неизмененная соединительная ткань. Соотношение этих компонентов может быть различным.
Разновидности субсерозной миомы:
- лейомиома, состоящая из одинаковых гладкомышечных клеток;
- фибромиома (или фиброид) – опухоль, в которой много соединительной ткани;
- причудливая лейомиома, в которой наряду с округлыми мышечными клетками обнаруживаются гигантские клетки с несколькими крупными ядрами, в отличие от злокачественной опухоли не обладает неконтролируемым ростом;
- эпителиоидноклеточная лейомиома (лейомиобластома) с недостаточно четкими границами, ее округлые клетки имеют светлую эозинофильную цитоплазму, образующую полосы;
- лейомиолипома, в которой вследствие дегенерации появляются зрелые жировые клетки.
Образующие опухоль ткани из-за недостаточности питания нередко подвергаются изменениям. При этом будут появляться участки гиалиноза, некроза, миксоматозной или мукоидной дистрофии, кальцификаты и кровоизлияния разной давности и размера.
Локализация миоматозных узлов
Субсерозный миоматозный узел I типа
Клиническая картина
Наличие миомы матки нарушает сократительную способность миометрия, что предрасполагает к обильным и болезненным менструальным кровотечениям (меноррагиям). Нередко в результате у женщины развивается хроническая железодефицитная анемия.
Боли могут возникать не только в период менструации. Неприятные ощущения появляются после физической нагрузки, упражнений для укрепления пресса, длительной ходьбы, при резкой перемене положения тела и прыжках. Половой акт также сопровождается дискомфортом. Боль внизу живота обычно ноющая, иногда отдающая в нижнюю часть спины.
Если миоматозные узлы выступают в направлении прямой кишки, появляется дискомфорт при дефекации и склонность к запорам. Располагающийся над шейкой матки большой субсерозный узел может сдавливать прилегающий мочевой пузырь. При этом возникает дизурия (нарушение мочеиспускания) с частыми болезненными позывами, неполным опорожнением мочевого пузыря и затруднением при мочеиспускании.
У молодых женщин большая субсерозная миома на широком основании или серозно-интерстициальная миома матки может быть причиной бесплодия. Это происходит потому, что опухоль приводит к деформации органа и вызывает дисгормональные нерегулярные кровотечения. Располагающаяся в углах матки миома может также приводить к сужению фаллопиевой трубы с нарушением ее проходимости. Это затруднит миграцию яйцеклетки после овуляции в полость матки.
Острые осложнения субсерозной миомы
Острая интенсивная боль – признак развития осложнений. Это может быть центральный некроз миоматозного узла или обширное кровоизлияние в его ткань. А субсерозный узел на ножке может перекрутиться, что потребует срочного оперативного вмешательства.
При перекруте ножки миомы развивается клиническая картина острого живота. Определяется напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации внизу живота, гипертермия. Выраженная схваткообразная боль может привести к развитию болевого шока с изменением работы жизненно важных органов, падением артериального давления, иногда с потерей сознания.
Острая ишемия и некроз миоматозного узла приводят к появлению ноющей боли, которая имеет тенденцию к нарастанию. При гематогенном заносе бактерий в ишемический очаг состояние женщины ухудшается, повышается температура тела, возникает интоксикация.
Диагностика
Наличие субсерозной миомы можно заподозрить при гинекологическом осмотре. При пальпации врач определяет неоднородность матки, неровность ее контуров, наличие опухолевидного образования в нижней части брюшной полости. Живот может быть увеличен при отсутствии общего прироста массы тела. Миома не ограничивает подвижность матки. У женщин астенического телосложения иногда удается пальпаторно определить, что опухоль гладкая, не спаяна с окружающими органами.
УЗИ помогает выявить наличие миомы, ее размер, положение и структуру, состояние прилегающих к ней органов. При этом могут быть использованы вагинальный и чрезабдоминальный датчики. УЗИ-диагностика является основным методом для динамического наблюдения, во время которого оценивают скорость роста опухоли и признаки ее озлокачествления (малигнизации). При острых осложнениях определяется нечеткость контуров матки и прилегающих тканей, что свидетельствует о наличии отека в этой области.
Для определения степени деформации полости матки иногда используют гистеросальпингографию или метрографию. Так называют рентгенографическое исследование на фоне внутриматочного введения контрастного вещества. Субсерозные миомы редко приводят к сужению просвета матки, исключение составляют очень большие субсерозно-интерстициальные и множественные узлы.
Уточнить характер опухоли и наличие прорастания в окружающие ткани помогает МРТ или КТ органов малого таза. Это помогает отдифференцировать миому от злокачественных новообразований. При необходимости проводят лапароскопию, во время которой врач может взять биопсию из миоматозного узла для дальнейшего гистологического исследования.
Дополнительно делают общий анализ крови, который необходим для выявления степени сопутствующей железодефицитной постгеморрагической анемии и оценки воспалительной реакции.
Лечение субсерозной миомы матки
При назначении лечения учитывают характер имеющихся нарушений и скорость роста новообразования. Развитие острых осложнений является прямым показанием для экстренной операции. Объем хирургического вмешательства окончательно определяется после непосредственного осмотра матки. Врач может ограничиться удалением выступающей над поверхностью органа миомы или же принять решение об удалении всей матки (гистерэктомии).
При стабильном состоянии женщины и медленном росте субсерозного узла назначается лечение, основой которого является прием гормональных препаратов и симптоматическая терапия. Используются КОК, агонисты гонадотропных релизинг-гормонов и антигонадотропины. При необходимости назначают нестероидные противовоспалительные и антианемические препараты. Гормональная терапия помогает сдерживать рост опухоли и в ряде случаев приводит к постепенному уменьшению размеров миомы. Такая тактика показана для лечения женщин детородного возраста, планирующих беременность.
Показания для хирургического лечения субсерозной миомы матки:
- быстрый темп роста опухоли;
- появление признаков малигнизации;
- увеличение матки, превышающее размер органа при 12 неделях беременности;
- обильные частые маточные кровотечения;
- стойкий болевой синдром.
В зависимости от размера и положения опухоли проводят миомэктомию (удаление узла с сохранением окружающих его тканей) лапароскопическим или лапаротомическим методом, гистерэктомию (удаление всей матки). Возможно также проведение эмболизации маточной артерии (ЭМА), что приведет к отмиранию опухоли из-за отсутствия питания. После такого вмешательства миоматозный узел замещается плотной соединительной тканью.
Процедура ЭМА
Если женщина не планирует в будущем беременность, но желает сохранить матку, ей может быть проведена ФУЗ-абляция миомы. При этом под контролем МРТ проводят локальное дистанционное воздействие фокусированных ультразвуковых волн определенной частоты. Миоматозные ткани нагреваются и некротизируются. Осложнения ФУЗ-абляции связаны с воздействием волн на саму матку и соседние органы, с развитием невралгии седалищного нерва и некрозов кишечника, кожи, подкожной клетчатки, стенки матки.
Хотя субсерозная миома матки относится к доброкачественным новообразованиям, она требует регулярного динамического наблюдения и лечения у специалиста.
Источник
25 апрель 2017
63418
2
Большинство женщин пугает «страшный» диагноз – субсерозная миома матки. Операция по удалению матки кажется им неизбежной, а значит и неизбежно бесплодие. Так ли это на самом деле и стоит ли впадать в панику? Для того, чтобы разобраться в этом вопросе необходимо иметь понятие о том, что представляет из себя миома, почему она возникает и какие методы лечения существуют в настоящее время.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
1
Общие сведения о миоме матки
Развитие миомы матки обусловлено нарушенной регуляцией роста клеток миометрия. Образование миоматозных узлов чаще всего связано с гормональными отклонениями в организме женщины и повреждениями ткани матки.
Гормональные нарушения, провоцирующие развитие опухоли, могут касаться как репродуктивной системы, так эндокринной сферы. Так, пониженная функция щитовидной железы (гипотиреоз) и ожирение приводят к повышению уровня эстрогенов, что, в свою очередь, является предрасполагающим фактором в возникновении миомы.
Регуляция роста клеток может быть нарушена вследствие повреждения гладкомышечных клеток, что нередко случается при проведении выскабливания полости матки, абортов, при воспалительных процессах в матке и длительном использовании внутриматочных контрацептивов. Кроме того, развитие опухоли может быть обусловлено наследственной предрасположенностью, неблагоприятной экологической ситуацией, частыми стрессами и снижением иммунитета, повышающего восприимчивость организма к повреждающим агентам.
Узлы миомы могут быть единичными и множественными, их размеры могут составлять несколько миллиметров и десятки сантиметров. Миоматозные образования локализуются преимущественно в теле матки, в некоторых случаях заболевание поражает шейку органа и его связочный аппарат.
2
Распространенность заболевания
Миома матки – наиболее часто встречающееся доброкачественное образование женской половой сферы. Чаще всего заболевание диагностируется у женщин в возрасте от 30 до 48 лет.
Известны также случаи, когда миоматозные узлы обнаруживались у более молодых женщин, в возрасте до 20 лет.
Миома может поражать различные части матки. Наиболее распространенными считаются следующие локализации:
- субсерозная – начинает развитие из внешней части матки и продолжает свой рост наружу в полость таза. Данный вид патологии, как правило, не приводит к нарушению менструального цикла, однако может стать причиной определенного дискомфорта, связанного с её размерами и сдавливанием узлом окружающих тканей.
- интрамуральная – растет в среднем мышечном слое матки и приводит к значительному увеличению её размеров, появлению болевого синдрома и ощущения давления в тазу, а также нарушает менструальный цикл. Данный вид опухоли встречается наиболее часто;
- субмукозная (подслизистая) миома матки – возникает глубоко в матке, под тонким слоем эндометрия, выстилающего её полость. Этот вид заболевания проявляется выраженными симптомами и встречается реже остальных.
Более трети случаев миомы матки протекает без характерных симптомов и заболевание обнаруживается только при плановом посещении гинеколога. Особенно это касается интрамуральных и субсерозных узлов маленьких размеров.
Интенсивность проявлений миомы зависит от таких факторов, как размеры и количество узлов, их локализация и морфологические особенности.
Женщины могут жаловаться на наличие следующих симптомов:
- обильных, длительных менструаций с выраженным болевым синдромом;
- межменструальных кровянистых выделений и кровотечений;
- сгустков в менструальных выделениях;
- болей в области живота, поясницы и над лобком;
- ощущения давления и тяжести внизу живота.
Наиболее выраженные проявления отмечаются у женщин с множественной или большой миомой матки.
Кроме того, при миоме нарушается функции близлежащих органов, возникает проблема с вынашиванием беременности, развивается бесплодие.
Болевой синдром, сопровождающий патологию, имеет различное происхождение.
Интерстициальная миома матки небольших размеров проявляется длительными, обильными и болезненными менструациями.
При активном росте узлов у женщины отмечаются постоянные боли ноющего характера. Некроз узла сопровождается выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, симптомами интоксикации организма. Подобная экстренная ситуация возникает при субсерозной миоме матки с узлами на ножке. Если ножка тонкая, может произойти перекрут узла, в результате чего нарушается его питание. В таких ситуациях возникает острое состояние — выраженный болевой синдром. В некоторых случаях у женщины может развиться перитонит, требующий срочного хирургического лечения.
При миоме большого размера нарушается функция близлежащих органов, что приводит к запорам и учащению мочеиспускания. Иногда миоматозный узел сдавливает мочеточник, вследствие чего нарушается отток мочи из почки.
Субмукозная миома с подслизистой локализацией узла проявляется обильными менструациями. При больших размерах субмукозного узла, занимающего большую площадь полости матки, отмечается нарушение цикличности менструальных выделений, а порой и полное их прекращение.
Клиническим проявлением субсерозной (подбрюшинной) миомы является болевой синдром. Боли ощущаются в области низа живота или поясницы. Они возникают вследствие натяжения связочного аппарата матки и давления растущего миоматозного узла на нервные сплетения малого таза. При нарушенном кровообращении в опухоли боли возрастают и становятся острыми.
Миома матки может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что объясняется изменением растущим узлом размера полости матки, механическим сдавливанием трубного угла и ухудшением локального кровотока в эндометрии.
Таким образом, миома матки может иметь разнообразную клиническую картину, однако чаще всего проявляется триадой: кровотечениями, болевым синдромом и нарушением функции смежных органов.
5
Что такое субсерозная миома матки
Субсерозная миома матки является доброкачественной опухолью, поражающей внешнюю сторону матки, её рост направлен в полость таза.
Субсерозная миома выглядит, как правило, в виде узла с широким основанием либо тонкой ножкой, через которую осуществляется питание опухоли. Узлы могут быть единичными либо множественными. Единичный узел при субсерозной миоме матки покрывает капсула, отделяющая его от окружающих тканей. Миоматозный узел может быть маленьким и крупным, но обычно не более 10 см.
Благодаря своей локализации на внешней стороне матки и росту в брюшную полость субсерозная миома матки считается одной из наиболее безобидных опухолей. У женщин с миомой данного вида не увеличиваются размеры матки и не нарушается менструальная функция. Не возникает проблем и с наступлением беременности. Трудности с зачатием могут возникать только в тех случаях, когда субсерозный узел располагается возле одной из маточных труб и сдавливает её. Однако наличие данной опухоли может стать причиной невынашивания беременности.
6
Типы субсерозной миомы матки
В современной гинекологии существует следующая классификация субсерозной миомы:
- нулевой тип – субсерозный узел на ножке, не содержащий интрамуральный компонент;
- первый тип – величина интрамурального компонента составляет меньше 50% от объема миоматозного образования, большая его часть — субсерозная;
- второй тип – миоматозный узел с интрамуральным компонентом более 50%, с маловыраженным субсерозным компонентом.
7
Причины развития субсерозной миомы матки
Развитие данного доброкачественного образования может быть обусловлено следующими предрасполагающими факторами:
- эндокринными нарушениями: по статистике субсерозная миома чаще всего развивается у женщин перед наступлением климакса или во время него, когда нарушается привычное соотношение женских гормонов – прогестерона и эстрогенов;
- наследственной предрасположенностью: если близкие родственницы женщины страдали данным заболеванием;
- травматизацией мышечного слоя стенки матки в процессе родов, при беременности или обильных маточных кровотечениях.
8
Симптомы субсерозной миомы матки
Пациентки с субсерозными узлами, как правило, жалуются на наличие болевых ощущений. Чаще всего боли имеют тянущий, ноющий характер, локализуются над лобком и могут иррадиировать в область поясницы.
Болевой синдром усиливается в случае переохлаждения, переутомления, долгого нахождения в неудобной позе и после интенсивных физических нагрузок.
9
Диагностика субсерозной миомы
После сбора анамнеза: выяснения жалоб пациентки, генетической предрасположенности, анамнеза жизни и болезни, гинеколог назначает проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований:
- анализа крови (как минимум, трехкратного): общего – для исключения воспалительных процессов, биохимического и гормонального;
- гинекологического осмотра;
- ультразвукового исследования: считается основным диагностическим методом;
- компьютерной и магнитно-резонансной томографии: для определения размеров, расположения опухоли в полости матки и по отношению к смежным органам.
10
Лечение субсерозной миомы матки
Тактика лечения субсерозной миомы избирается в соответствии с размерами опухоли. К примеру, наиболее эффективным методом лечения большой миомы считается операция по удалению узлов. При миоматозных узлах небольших размеров может оказаться достаточным применения консервативной терапии, эмболизации маточных артерий либо проведения регулярного мониторинга за ростом новообразования с помощью ультразвукового исследования (не реже четырех раз в год). Таким образом, операция – не единственный метод лечения данной патологии.
Консервативная терапия.
Консервативное лечение субсерозной миомы матки предполагает прием таких препаратов, как:
- комбинированные оральные контрацептивы (прогестеронсодержащие и эстрогенсодержащие);
- гестагены;
- антиэстрогены (не применяются для лечения миом у пациенток моложе 45 лет);
- антигонадотропины и гонадолиберины.
Длительность консервативной терапии составляет три месяца. В этот период женщина обязательно должна соблюдать специальную диету. После окончания приема препаратов женщине необходимо оставаться под регулярным наблюдением специалиста для отслеживания состояния миоматозного узла.
К сожалению, гормональная терапия редко приводит к стойкому результату, нередко возникают рецидивы: рост и увеличение узлов. В данной ситуации необходимо проведение хирургического вмешательства.
Субсерозная миома матки: размеры для операции
Операция при субсерозной миоме матки может быть методом лечения при больших размерах узла и в случаях, когда узел растет на тонкой ножке. Операция может также проводиться при бесплодии и наличии выраженных болей, маточных кровотечений, не поддающихся лечению консервативными методами.
Полостная операция. Одним из видов хирургического лечения является полостная операция, направленная на удаление миоматозного узла. Показаниями к её проведению являются большие размеры узла, а также малигнизация процесса – перерождение доброкачественной формы в злокачественную. Разрез выполняют в области над лобком. Затем все слои (кожу, подкожную жировую клетчатку, брюшину и др.) рассекаются послойно, после чего иссекается миома.
Гистерэктомия. При миоме очень больших размеров, сдавливающей смежные органы и невозможности в силу тех или иных причин удалить миоматозный узел женщине назначается проведение гистерэктомии. В ходе подобных операций вместе с узлом удаляется матка. Гистерэктомия является радикальным методом лечения миомы. Эта операция применяется только в тех случаях, когда заболевание угрожает жизни женщины.
Лапароскопия. В настоящее время удаление миомы матки выполняют чаще всего лапароскопическим методом. Через разрез на передней брюшной стенке вводится лапароскоп, после чего миому иссекают и удаляют. Это малоинвазивный метод, после которого не остаются косметических дефектов – послеоперационных рубцов.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА). Эффективной и безопасной органосохраняющей альтернативой операции является инновационный метод эмболизации маточных артерий. В основе данной технологии лежит прекращение питания миоматозного узла путем введения специальных шариков – эмбол, перекрывающих кровоток в маточных артериях. С помощью ЭМА достигается стойкий пожизненный эффект, рецидивы заболевания исключены. Это наиболее предпочтительный метод лечения миомы, позволяющий избежать опреации.
ФУЗ-абляция. Метод, предполагающий воздействие на миому матки ультразвуковыми волнами. Эффективность процедуры высока только при лечении миомы с небольшими одиночными узлами.
11
Диета при субсерозной миоме матки
В процессе лечения женщине необходимо следовать следующим правилам питания:
- отдавать предпочтение растительной пище с большим содержанием клетчатки, с помощью которой нормализуется обмен веществ;
- снизить количество потребляемого мяса;
- отказаться от жирной, жареной и острой пищи;
- ежедневно есть овощи и фрукты;
- ввести в рацион питания соевые продукты, отруби, очищающие организм от токсинов;
- для нормализации уровня гормонов регулярно употреблять орехи, молочные продукты;
- употреблять блюда из жирных сортов морской рыбы, обладающих противоопухолевым действием.
Неправильное питание бывает причиной серьезных сбоев в деятельности эндокринной системы и активного роста миоматозных образований.
12
Средства народной медицины
Народная медицина обладает большим количеством рецептов травяных настоев и отваров, с помощью которых можно значительно снизить выраженность симптомов субсерозной миомы, а также приостановить рост миоматозных узлов. Однако данные средства должны приниматься только в качестве дополнительного метода при комплексной терапии и исключительно после консультации лечащего врача.
Семена льна. Благодаря содержанию антиэстрогенов, семена льна оказывают положительный эффект при лечении данной гормонозависимой опухоли. Препараты из семян льна помогают восстановить гормональное равновесие, способствуют подавлению воспалительных процессов и оказывают противодействие канцерогенам, которые провоцирую развитие опухолей.
Картофельный сок. Данное средство обладает ранозаживляющим, противовоспалительным, спазмолитическим, болеутоляющим, мочегонным, общеукрепляющим, иммуностимулирующим действием, а также нормализует обмен веществ и водно-солевой баланс организма. Кроме того, подобными целебными свойствами обладает и отвар из цветков картофеля. Однако прием картофельного сока противопоказан пациенткам, страдающим сахарным диабетом, дисфункцией кишечника, гастритом с пониженной кислотностью.
Боровая матка. Данное растение по праву называется «женской травой». С помощью настоя боровой матки решаются многие гинекологические проблемы, в том числе и миома матки.
Ядовитые растения. Благодаря своим противоопухолевым свойствам, настойки из болиголова, аконита, морозника и чистотела с успехом применяются при лечении субсерозной миомы матки. Важно понимать, что данные растения следует приобретать только в аптечных упаковках, на которых указана инструкция по применению, т.к. препараты из ядовитых трав необходимо принимать строго в указанных дозах.
Кровоостанавливающие травы. При осложнении миомы матки обильными маточными кровотечениями можно принимать настои и отвары из растений, обладающие кровоостанавливающим действием. Уменьшению объема выделяемой крови способствуют: барбарис, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка, лопух, гвоздика.
Пиявки. В слюне пиявок содержатся ферменты и другие биологически активные вещества, способствующие восстановлению уровня гормонов в женском организме, благодаря чему лечение пиявками оказывает положительный эффект при такой гормонозависимой опухоли, как миома матки. Кроме того, гирудотерапия способствует разжижению крови, устранению застоев в кровеносных сосудах малого таза, укреплению иммунитета, и снижению воспалительных процессов.
Не нужно бояться лечиться, нужно бояться заболеть! С целью профилактики миомы женщине необходимо придерживаться здорового образа жизни, избегать тяжелых физических нагрузок, абортов, заботливо относится к своему организму, а при обнаружении тех или иных настораживающих симптомов не медлить с обращением к доктору. Любое заболевание лечится легче и эффективнее на ранних стадиях, не является исключением и миома матки.
Мы поможем вам подобрать лучших специалистов, использующих в своей практике органосохраняющие методы лечения миомы, в т.ч. и эмболизацию маточных артерий, как наиболее предпочтительный способ избавления от миоматозных узлов без операции. Наши партнеры – ведущие клиники Москвы и других городов России. Свяжитесь с нами и мы запишем на прием к любому врачу клиники, с которой сотрудничаем. клиники лечения миомы. Мы обеспечим постоянную поддержку. На все ваши вопросы наш консультант ответит вам по e-mail.
Список литературы
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Андроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018).
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
Источник
