Дегенерация узла миомы матки
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Данное состояние обусловлено чаще механическими факторами: сдавление, перекрут и др., а также особенностями кровоснабжения фиброматозного узла.
Миома — наиболее часто встречающаяся опухоль внутренних половых органов женщин.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Эпидемиология
Заболевание встречается у 15-17 % женщин в возрасте старше 30 лет.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины нарушения питания узла миомы матки
По современным представлениям, миома матки — это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нарушением в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает метаболические нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.
Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брюшинный покров матки; в субмукозных узлах капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.
Наиболее часто (80 %) встречаются множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсерозные или интерстициальиые узлы. Субсерозные узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются примерно у 10 % женщин с миомой матки.
Частота некроза миомы матки, по данным сводной статистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто некротиэируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.
[15], [16], [17], [18], [19]
Патогенез
Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухоли). Однако нельзя не учитывать особенностей гемодинамики в период беременности. У больных с миомой матки во время беременности отмечаются значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла. Клиническим проявлением изменении гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей (тянущих, ноющих, спастического характера).
Многими авторами описаны различные дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация), которые развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, но также в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли. Предрасполагающим фактором при этом является увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки во время беременности.
Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе наблюдаются размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистевидных полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.
Причину возникновения красного некроза некоторые исследователи видят в повышении тонуса окружающего узел миометрия с последующим развитием расстройства кровообращения в капсуле опухоли и на периферии. Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование некротически измененных узлов миомы матки представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Симптомы нарушения питания узла миомы матки
Ведущий симптом – боли в нижних отделах живота различной интенсивности в зависимости от вида нарушения питания и времени развития процесса. Также возможно появление симптомов общей интоксикации, вследствие некроза и инфицирования опухоли, напряжением передней брюшной стенки, возможным повышением температуры тела и лейкоцитозом.
[27], [28], [29], [30]
Диагностика нарушения питания узла миомы матки
Диагностика основана на жалобах больной, имеющей в анамнезе указания на наличие миомы матки. Возможно первичное обращение пациенток с нарушением питания миоматозного узла.
При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.
Ультразвуковое сканирование облегчает выявление трудно прощупываемых узлов, позволяет оценить их состояние.
Особая роль принадлежит диагностике дегенеративных изменений в узлах миомы у беременных женщин, которые нередко не дают явных клинических проявлений.
Из инструментальных методов большое значение в диагностическом процессе имеют УЗИ матки, позволяющее выявить признаки нарушения питания опухоли, а также диагностическая лапароскопия, дающая возможность визуализировать узел.
[31], [32], [33], [34]
Лечение нарушения питания узла миомы матки
Больные с диагностированным некрозом миомы нуждаются в срочном оперативном лечении. Производят ампутацию или экстирпацию матки (чаще всего одновременно удаляют маточные трубы, которые могут служить источником инфекции). Консервативная миомэктомия проводится как исключение у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии в послеоперационном периода
В некоторых случаях допустимы консервативное ведение больной и подготовка ее к плановой операции. Такая тактика возможна лишь при лечении молодых женщин, не имеющих детей. С целью улучшения кровоснабжения матки назначают реологически активные средства (реополиглюкин, трентал) и спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпа). При отсутствии быстрого эффекта от консервативной терапии следует прибегать к операции.
Лечение нарушения кровоснабжения узлов миомы матки у беременных начинают с консервативных мероприятий: назначают спазмолитики, реологически активные препараты, токолитики в сочетании с антибактериальными и десенсибилизирующими средствами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 2-3 дней, показано хирургическое лечение. Миомэктомии подлежат только подбрюшинно расположенные узлы. Нарушение кровоснабжения интрамуральных миоматозных узлов требует удаления матки. В послеоперационном периоде после энуклеации узлов необходимо проводить лечение, направленное на сохранение беременности и предупреждение инфекционных осложнений.
Оперативное (объем операции решается индивидуально). При множественной миоме матки в перименопаузальном периоде – ампутация или экстирпация матки.
При вторичных перитонеальных явлениях и интоксикации также целесообразно удаление матки. У молодых женщин – возможна органосохраняющая операция (миомэктомия).
Важно знать!
Прогестерон способствует пролиферации слизистой оболочки матки, облегчает имплантацию оплодотворённого яйца. Прогестерон синтезируется жёлтым телом, а во время беременности главным его источником становится плацента. Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
Миома матки (ММ) — доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани. Некроз — необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определённой части живого организма. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие её кровоснабжение, и вызывать омертвение тканей. Ранее применялся термин «Нарушение питания узла миомы».
КОД ПО МКБ10
D25 Лейомиома матки.
D25.0 Подслизистая лейомиома матки.
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.
D25.2 Субсерозная лейомиома матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Кистозную дегенерацию и некроз обнаруживают в 60% удалённых миоматозных узлов, они возникают вследствие нарушения кровоснабжения миомы. Частота некроза ММ, по данным свободной статистики, составляет около 7%. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика нарушения кровоснабжения миоматозного узла матки заключается в своевременной его диагностике, рациональном лечении, выявлении показаний к хирургическому лечению в плановом порядке.
СКРИНИНГ
Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин высокого риска и 1 раз в год у практически здоровых женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В общепринятом смысле классификации не существует. Нарушение кровоснабжения узла миомы может возникнуть вследствие:
- перекрута ножки субсерозного миоматозного узла;
- ишемии интерстициального узла больших размеров, либо быстром его росте.
ЭТИОЛОГИЯ
Нарушение кровоснабжения узла миомы происходит вследствие перекрута ножки миоматозного узла, а также в результате ишемии, венозного застоя и множественного тромбообразования в интерстициальных узлах. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызвать его некроз. Субсерозные
узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухолью). Однако нельзя не учитывать особенности гемодинамики в период беременности. У больных с ММ во время беременности отмечают значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла.
ПАТОГЕНЕЗ
При нарушении кровоснабжения узла миомы в нем происходят различные дистрофические процессы: отёк, некроз, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация.
Особое значение имеет образование участков некроза. Различают сухой и влажный типы некроза ММ. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе опухоли происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе происходит размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистозных полостей.
Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричневокрасный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.
К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путём. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование миоматозных узлов представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления нарушения кровоснабжения узла зависят от степени нарушения.
При остром развитии заболевания отмечают:
- боли внизу живота;
- субфебрильную температуру;
- при влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезненную матку.
Подобные осложнения возникают, как правило, при больших размерах миоматозных узлов.
При перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла возникают симптомы острого живота:
- боли внизу живота;
- тошнота, рвота;
- повышение температуры тела.
Некроз миомы обычно сопровождают:
- острые боли в животе;
- напряжение передней брюшной стенки;
- повышение температуры тела;
- тошнота, рвота;
- нарушение стула и мочеиспускания;
- при влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании типичных жалоб больных, данных анамнеза и объективного обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования. Состояние больной удовлетворительное или средней тяжести. Кожа бледная. Выраженная тахикардия. АД в пределах нормы. Живот напряжённый, резко болезненный, вздут, присутствуют симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. В крови повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
К дополнительным методам диагностики следует отнести УЗИ органов малого таза и лапароскопию.
Ультразвуковое сканирование вместе с допплерографией позволяет поставить точный диагноз. При этом миоматозный узел содержит кистозные полости, участки разной эхогенности, нарушен кровоток внутри узла и близлежащих участков миометрия.
К наиболее характерным акустическим признакам следует отнести:
- увеличение размеров матки, особенно переднезаднего размера;
- деформацию контуров ММ и появление в ней структур округлой или овальной формы, характеризующихся меньшей эхогенностью и звукопроводимостью.
При отёке внутренняя структура узла становится гетероэхогенной, эффект «поглощения» исчезает и вместо него, как правило, появляется эффект «усиления». При подобном эхографическом изображении часто возникают ошибки в дифференциации маточных и придатковых образований.
В случае некротических изменений в миоме эхографическая картина меняется ещё существеннее. Внутри опухоли
определяются отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза.
Звукопроводимость за ними возрастает.
Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и обеспечить доступ хирургического лечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Миоматозные узлы с дегенерацией более тёмной синюшнобагровой окраски, с кровоизлияниями и участками белого цвета.
Брюшина, покрывающая эти узлы, тусклая.
Дифференциальную диагностику проводят с апоплексией яичника (болевая форма), внематочной беременностью, острым аппендицитом, с ОВЗПМ, особенно с осложнёнными формами (гнойные тубоовариальные образования, пиосальпинкс, пиоовар).
Учитывая клинику острого живота, больные должны быть осмотрены хирургом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: ликвидация нарушений кровоснабжения узла ММ.
Показание к госпитализации в экстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы.
Основной метод лечения хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводятся.
Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Выбор доступа определяется квалификацией хирурга и техническим обеспечением операционной. Объём оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста больной, реализации репродуктивной функции, размеров, локализации, количества миоматозных узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу органосохраняющей операции.
При некрозе миоматозного узла консервативная миомэктомия не показана, т.к. в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжёлые осложнения: расхождение швов на матке, нагноение, перитонит. Производят ампутацию или экстирпацию матки с трубами. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в исключительных случаях у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.
Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического доступа: после лапаротомии — 14 дней, после лапароскопии — 9 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медикоэкономическим стандартам.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.
При обнаружении ММ диспансерное наблюдение с ультразвуковым контролем 2 раза в год.
По показаниям хирургическое лечение в плановом порядке.
При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры необходимо срочно обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и выполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Косаченко А.Г. — М., 2000. — С. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С. 15.
Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.
