Дифференциальная диагностика эндометриоидная киста яичника

Дифференциальный диагноз внутри группы ретенционных кист яичников в основном проводится между кистой желтого тела и эндометриоидной кистой, что связано с различием в принципах лечения. Внутреннеее содержимое кист желтого тела, это мелкодисперсная взвесь и она может имитировать эндометриоидную кисту. В отличие от эндометриоидной, взвесь лютеиновой кисты имеет тенденцию к выпадению в осадок с разделением жидкой части и плотных частиц при длительном положении пациентки лежа на спине во время проведения ультразвукового исследования. Отсутствие удвоения контура стенки, наличие большого количества сосудов с низким сосудистым сопротивлением отличает кисту желтого тела от эндометриомы. Окончательно диагноз ставится при динамическом наблюдении, когда выявляется спонтанный регресс кисты желтого тела в отличие от эндометриоидной, основным методом лечения которой является хирургическое удаление.

Примерно у 11% больных киста желтого тела имеет анэхогенное внутреннее содержимое, что характерно и для фолликулярной кисты. В этих случаях дифференцировать эти функциональные кисты можно по толщине стенок, так как у фолликулярной она около 1 мм, в то время как у желтого тела — более 2 мм. Помощь оказывает цветовое картирование с выявление единичных цветовых локусов в фолликулярной кисте и гипер – васкуляризации — в кисте желтого тела. Получение ИР менее 0,5 также свидетельствует в пользу лютеиновой кисты. Необходимо заметить, что ошибка в определении той или иной функциональной кисты принципиально не меняет тактику ведения пациентки. Эхографические признаки, на которых основывается дифференциальная диагностика различных видов ретенционных кист, представлена в таблице.

Функциональные кисты следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии;
эктопической беременностью;
доброкачественными и злокачественными опухолями яичников;
параовариальной кистой;
серозоцеле.

Безболезненно-подвижные функциональные кисты, в отличие от придатковых образований воспалительной этиологии, расположенных фиксировано по заднее-боковым поверхностям матки.

Функциональные киств имеют несколько форм:

правильную;
округлоовальную форму;
четкий наружный контур.

Анэхогенное внутреннее содержимое фолликулярной кисты идентично гидросальпинксу, но, в отличие от него, имеет тонкую стенку без каких-либо пристеночных структур. Гетерогенное внутреннее содержимое кисты желтого тела может имитировать как пиосальпинкс, так и тубоовариальный абсцесс, но расположение, форма, подвижность и безболезненность образования говорят в пользу ретенционной кисты. Следует также учитывать данные цветового картирования и допплерографии, которые позволяют выявить васкуляризацию только в стенках и отсутствие ее во внутреннем содержимом, а также низкорезистен тный тип кровотока, что нетипично для воспалительного процесса. Правильной постановке диагноза помогает отсутствие свободной жидкости в полости малого таза, а также признаков эндометрита и эндоцервицита.

Прогрессирующая трубная беременность с визуализируемым эмбрионом не вызывает затруднений при проведении ультразвукового исследования. Если срок беременности мал и в плодном яйце эмбрион не определяется, то это также не приходиться дифференцировать с функциональными кистами в связи с тем, что размер фолликулярной и кисты желтого тела должен превышать 30 мм. Особенностью течения трубной или яичниковой беременности является их раннее прерывание с кровотечением различной степени выраженности, что, в свою очередь, приводит к формированию объемного образования в области придатков, которое может имитировать апоплексию или перекрут функциональной кисты. Роль эхографии в этих случаях сводится к поиску других косвенных признаков беременности. Необходимо качественное или количественное определение хорионического гонадотропина, а окончательный диагноз ставиться во время оперативного лечения и последующего гистологического исследования.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с параовариальной кистой и серозоцеле. Основным отличительным признаком является визуализация интактного яичника, что характерно для перечисленных заболеваний. Фолликулярная киста спонтанно регрессирует, и это позволяет дифференцировать ее с неисчезающей параовариальной кистой, а также имеет правильную форму в отличие от серозоцеле.

Источник: https://oberemennosti.ru/

Post Views:
1 931

Источник

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у
пациенток с опухолями яичников особое
внимание следует обратить на наличие
эндометриоза у родственников. У самой
пациентки особенно тщательно следует
собирать сексуальный анамнез. Особое
внимание обращают на длительное
безуспешное лечение «воспаления».

Читайте также: Мудра при кисте яичника

ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Специфическая лабораторная диагностика
не разработана.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ

Метод гистерографии не утратил своего
значения в диагностике аденомиоза.
Исследование проводят на 5–7й день
менструального цикла с водорастворимым
контрастом. Рентгенологическая картина
характеризуется наличием законтурных
теней.

КТ даёт определённую информацию при
определении границ поражения. По
современным представлениям МРТ при
эндометриозе может оказать большую
помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ.
Разработаны чёткие критерии эндометриоидных
кист яичников. Для них характерна плотная
капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное
содержимое в виде мелкодисперсной
взвеси. При эндометриозе матки выявляют
участки повышенной эхогенности в
миометрии, неравномерность и зазубренность
границ мио и эндометрия, округлые
анэхогенные включения до 5 мм в диаметре,
при узловых формах ― жидкостные полости
до 30 мм в диаметре.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия позволяет точно
диагностировать эндометриоз шейки
матки.

С помощью гистероскопии точно
идентифицируют эндометриоидные ходы,
грубый рельеф стенок в виде хребтов и
крипт.

При этом целесообразно использовать
гистероскопическую классификацию
степени распространённости эндометриоза,
предложенную В.Г.Бреусенко и соавт.
(1997):

I стадия: рельеф стенок не изменён,
определяются эндометриоидные ходы в
виде «глазков» тёмносинего цвета или
открытые кровоточащие. Стенка матки
при выскабливании обычной плотности.
II стадия: рельеф стенок матки
неровный, имеет вид продольных или
поперечных хребтов или разволокнённой
мышечной ткани, просматриваются
эндометриоидные ходы. Стенки матки
ригидны, полость матки плохо растяжима.
При выскабливании стенки матки плотнее,
чем обычно.
III стадия: на внутренней поверхности
матки определяются выбухания различной
величины без чётких контуров. На
поверхности этих выбуханий иногда
видны открытые или закрытые эндометриоидные
ходы. При выскабливании ощущаются
неровная поверхность стенки, ребристость.
Стенки матки плотные, слышен характерный
скрип.

Лапароскопия во многом из метода
диагностики давно превратилась в
хирургический доступ, однако зачастую
окончательный диагноз эндометриоза
брюшины можно установить только во
время операции, определяя тактику.

Окончательный диагноз наружного
эндометриоза устанавливают во время
лапароскопии, которая, как правило,
бывает и диагностической, и лечебной,
т.е. приобретает характер оперативного
доступа.

При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить
значение гастро и колоноскопии.

Дифференциальная диагностика эндометриоза

Дифференциальный диагноз проводят у
пациенток с эндометриоидными кистами
с опухолями яичников. Опорой для
установления диагноза считают анамнез,
данные УЗИ. Однако у пациенток с
эндометриозом яичников стойкий болевой
синдром может отсутствовать, а при
опухолях яичников возможно появление
болей в животе без чёткой локализации.

Уровень СА125 может быть повышен не только
при опухоли яичников, но также и при
эндометриозе. В связи с этим повышенные,
особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни
этого маркёра не могут свидетельствовать
в пользу того или иного диагноза.
Остальные маркёры также неспецифичны.
Окончательно диагноз устанавливают во
время операции. При ректовагинальном
эндометриозе может потребоваться
дифференциальный диагноз метастазов
хориокарциномы в задний свод влагалища,
которые также могут иметь синюшный
цвет. В диагностике помогают данные
анамнеза, определение уровня ХГЧ,
сомнительные и вероятные признаки
беременности.

Тубоовариальное воспалительное
образование (абсцесс) зачастую сложно
дифференцировать, поскольку характерная
клиническая картина воспаления может
быть стёртой, например при хламидийной
этиологии воспаления, а размеры и
консистенция образования могут напоминать
таковую и при доброкачественных опухолях
и при эндометриоидных кистах.

Необходимо помнить, что яичниковые
образования, не поддающиеся регрессу
в течение 6–8 нед, считают абсолютным
показанием к оперативному лечению, и
зачастую окончательный диагноз выставляют
морфологи.

При эндометриозе матки необходим
дифференциальный диагноз с ММ и
гиперпластическими процессами эндометрия.

Наличие кровотечений считают показанием
к гистероскопии, позволяющей установить
диагноз. Ректовагинальные поражения и
эндометриоз крестцовоматочных связок
в виде шипов требует обязательного
исключения злокачественных опухолей
ЖКТ, поэтому правило об его обязательном
обследовании перед операцией верно как
для этих форм эндометриоза, так и для
опухолей яичников.

Соседние файлы в папке лекции акушерство

Источник

Эндометриома, или эндометриоидная киста, это локализованная форма эндометриоза, который чаще всего локализуется в яичнике и который легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Эпидемиология

По частоте обнаружения, эндометриоидные кисты стоят на 3ем месте после фолликулярных и серозных кист. Эндометриоидные кисты наблюдаются у женщин в репродуктивном периоде. Они крайне редки до начала половой зрелости и у женщин > 50 лет. 75% данного заболевания приходится на период от 25 до 40 лет.

Клиническая картина

Основным клиническим симптомом является болевой синдром: болезненные месячные, постоянные боли внизу живота или пояснице. Реже болевые ощущения при половых контактах. Нарушения месячных в виде мено- и метрорагий встречается в 30-47% случаев.

Патология

Эндометриома содержит продукты распада гемоглобина накапливающиеся в результате циклических кровоизлияний. Кисты могут быть до 20 см в диаметре, но чаще имеют диаметр 2-5 см.

Локализация

яичники: ~75%
передний/ретроцервикальный эндометриоз (задний cul-de-sac): ~70%
широкая связка: ~50%
матка: ~10 %
толстая кишка: ~5%

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев эндометриоидные кисты определяются с одной стороны, как правило определяется однокамерное кистозное образование с жидким содержимым. В отличии от серозных и псевдомуцинозных, эндометриоидные кисты распологаются в одной из параметральных областей, или в позадиматочном пространстве. Наружный контур кисты четкий и ровный, лишь в 20% случаев имеется ограниченная тяжистость из-за спаек. Внутренний контур в 60% наблюдений неровный за счет внутрикистозных включений, в 40% -ровный.

Ультразвуковое исследование

Классическая картина — однокамерная киста с аккустическим усилением и диффузным гомогенным низкоуровневым эхо (матовое стекло, NB не путать с термином в торакальной радиологии) за счет продуктов кровоизлияний. Данная картина встречается в 50% случаев.

Менее типичные признаки:

многокамерная киста (~85% имеет <5 камер)
гиперэхогенные фокусы в стенках (присутствуют в 35% случаев)
кистозно-солидное образование (~15%) солидное образование (1%)
анэхогенная киста (редко; 2%)

Магнитно-резонансная томография

Сигнальные характеристики варьируют в зависимости от эволюции кровоизлияния:

T1
- обычно образование имеет гиперинтенсивный сигнал за счет острого подкравливания, но иногда МР сигнал может быть гипоинтенсивным
- эндометриомы с высоким МР сигналом по T1 не демонстируют потерю сигнала на T1 с подавлением сигнала от жира, что является важным моментом в дифференциальной диагностике зрелых кистозных тератом яичников
T2
- обычно гипоинтенсивный МР сигнал за счет присутствия деоксигемоглобина и метгемоглобина (shading sign), который высокоспецифичен для эндометриомы
- признак черной точки по T2 специфичный для хронических кровоизлияний полезен в диагностике эндометромы
- старые кровоизлияния могут давать гиперинтенсивный сигнал
ДВИ
- вариабельное ограничение диффузии
T1 с парамагнетиками
- стенки могут усиливаться
- наличие усиливающихся узлов в структуре образования указывает на злокачественную трансформацию

Дифференциальный диагноз

кровоизлияние в кисту яичника
дермоидная киста яичника
- при МРТ последовательности с жироподавлениеми
- при УЗИ содержимое представлено волокнистыми эхопозитивными включениями высокой плотности, между которыми видны мелкие эхонегативные участки.
кистозные опухоли
тубо-овариальный абсцесс
- боли постоянны, нередко есть признаки септического состояния
- толщина стенок абсцесса одинаковая на всем протяжении
- содержимое неоднородно, с аморфными эхопозитивными включениями, изменяющими свое положении при изменения положеня пациентки

Источник

Своевременная диагностика опухолей яичников чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависят тактика ведения больной, своевременность хирургического вмешательства и оперативный доступ (лапароскопия и лапаротомия).

Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объёмного образования яичника.

Хотя рак яичника может возникнуть в любом возрасте, риск злокачественного роста при выявлении опухолевидного образования в области придатков выше в постменопаузе.

При пальпации злокачественной опухоли яичников обнаруживают плотное либо кистозное и ограниченно смещаемое, либо неподвижное, чаще двустороннее образование. Злокачественным опухолям яичника практически всегда сопутствует асцит; ценным дополнением может быть повышенная концентрация опухолевых маркёров, особенно у женщин старше 50 лет.

До операции больную необходимо проинформировать о возможном переходе к лапаротомии по ходу лапароскопической операции. Операционная бригада должна быть готова в случае выявления злокачественного роста к выполнению вмешательств необходимого объёма.

УЗИ

До операции наиболее информативно УЗИ, особенно влагалищным датчиком, позволяющим определить характер объёмных образований с точностью до 97% (особенности эхографической картины опухолей яичников представлены в соответствующих разделах).

Пункция кисты

Трансвагинальная, или трансректальная, пункция кисты яичника, проведённая под контролем УЗИ, не очень информативна. Цитологический анализ содержимого кисты в 10—65% случаев оказывается ложноотрицательным, кисту расценивают как доброкачественную, а в последующем выявляют злокачественный рост. Лечебный эффект от пункций также оказался разочаровывающим из-за очень высокого процента рецидивов.

КТ и МРТ

Эти методы позволяют до операции осуществлять дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, уточнить данные клинического исследования о локализации, размерах, форме, контурах, внутренней структуре опухоли и взаимоотношениях её с окружающими органами и тканями.

На томограммах при раке яичников определяют неправильной формы образования с неровными, нечёткими контурами, их внутренняя структура негомогенна, участки солидного характера чередуются с кистозными полостями. Возможно выявление деформации, сдавления мочевого пузыря и прямой кишки опухолью, исходящей из яичника.

Точность КТ и МРТ, по мнению многих авторов, превышает 90%, кроме того, томографическое исследование позволяет определить состояние клетчатки параметрия и регионарных лимфатических узлов.

Определение онкомаркёров

Определение содержания антигена СА-125 используют для исключения рака яичника. Это исследование считают обязательным при подготовке к операциям, особенно у женщин в постменопаузе. Концентрация антигена менее 35 ЕД/ мл характерна для доброкачественных образований. Однако чувствительность и специфичность метода варьируют, содержание СА-125 может увеличиваться при различных доброкачественных заболеваниях.

Так, у 80% женщин наблюдают повышение содержания антигена на фоне беременности, эндометриоза, лейомиом, аденомиоза, кистозных тератом, острого и хронического сальпингита. Поэтому сочетание опухоли яичника с повышением концентрации маркёра СА-125 не может служить достоверным признаком злокачественного характера опухоли. При II стадии рака яичника у 70—90% женщин наблюдают увеличение содержания СА-125.

Эндоскопическая диагностика. Дифференциальная диагностика

Интраоперационная диагностика имеет большую ценность, точность лапароскопического диагноза в отношении опухолей и опухолевидных образований яичников составляет 96,5%.

Вопрос первостепенной важности при лапароскопической оценке опухолей и опухолевидных образований яичников — подтверждение данных дооперационного обследования об отсутствии признаков злокачественности образований. Злокачественные опухоли яичников чаще бывают двусторонними, бугристыми, плотными, на поверхности опухоли возможно наличие папиллярных разрастаний, нередко злокачественной опухоли сопутствует асцит.

Лапароскопическая диагностика объёмных образований яичников предполагает также дифференциальную диагностику между функциональными кистами (фолликулярная киста, киста жёлтого тела) и остальными опухолями (например, серозная цистаденома, эндометриоидная киста яичников).

1 . Функциональные кисты имеют тонкую просвечивающую стенку. У фолликулярных кист просвечивает прозрачное бесцветное содержимое. Кисты жёлтого тела имеют желтоватое содержимое с геморрагической примесью, что придаёт капсуле этих кист синюшно-жёлтый цвет.

Серозная цистаденома имеет более толстую капсулу, содержимое соломенного цвета. Эндометриоидная киста имеет толстую капсулу тёмно-синего оттенка, часто прорастающую в ворота яичника, содержимое шоколадного цвета.

2. Собственная связка яичника, поражённая опухолью, бывает утолщённой, удлинённой. При наличии в яичнике функциональной кисты собственная связка не изменена.

3. Ход сосудов мезоовариума при истинных опухолях яичников имеет форму гребня; этого явления не наблюдают при функциональных кистах.

4. При энуклеации функциональных кист стенку трудно полностью отделить, не нарушив её целостности. Стенку кисты истинных опухолей при определённых технических навыках можно полностью отделить.

Г.М. Савельева

Опубликовал Константин Моканов

Источник