Дифференциальная диагностика миомы матки в постменопаузе
Посмотреть
гистрероскопию (видеофайл (wmv) 703kb)
Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиому матки необходимо
с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов
и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств
(лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление
внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых
половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является
также уточнение количества потери крови во время менструаций.
Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование,
позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как
правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная,
с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться,
что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым
методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.
Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование
органов малого таза (рис.1 и 2)
Рис. 1. Ультразвуковое сканирование органов малого
таза
.
Рис.2.УЗИ: интрамуральный узел (передняя стенка матки).
Причем для более точной визуализации узлов и
их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный.
В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить
структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии
или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного
узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеросальпингография(Рис.3)
Посмотреть
гистрероскопию (видеофайл (wmv) 703kb)
Описание видеофайла:
Диагностическая лапароскопия. По
передней стенке матки виден интрамуральный узел с центрипитальным ростом, который
хорошо кровоснабжается! У правого трубного маточного угла — также обнаруживается
миоматозный узел.
Рис. 3. Гистероскопия: субмукозный узел.
В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых
симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия,
в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно
взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо
этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина
и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время
кровотечения).
В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы,
можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование
толстой кишки с барием.
К дополнительным методам обследования относится
лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации,
узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза (Рис. 4).
Рис. 4. Диагностическая лапароскопия.
Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса по данным радиоиммунологических
исследований секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов
надпочечников и щитовидной железы; определением особенностей менструального
цикла по тестам функциональной диагностики;
Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм,
уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе
миомы матки.
Дифференциальная диагностика миомы матки.
Миому матки следует дифференцировать от рака
или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей
из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки,
с беременностью.
При наличии длительных кровянистых выделений
приходится различать миому и рак тела матки (Рис.1). Следует иметь в виду, что
эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография,
гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.
Рис. 5. Саркома матки.
Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической
консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки (Рис.2).
Рис. 6 Сочетание миомы матки с опухолью яичников
(лапароскопия)
Если трудно определить, откуда исходит опухоль,
то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из
матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование,
рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое
исследование.
Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко
принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при
наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый
конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки.
При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.
При небольших подслизистых миомах матки нередко
проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников.
Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных
исследований.
Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию
с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется
зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный
узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные,
выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях
эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение,
как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ)
следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно
осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать
матку.
Ультразвуковое исследование также позволяет
в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных
патологических состояний эндометрия.
Миому матки приходится дифференцировать от беременности,
при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные
и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические
и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.
Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует
устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост
миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным
процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования
цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом
исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак
эндометрия.
Литература:
1. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения
больных с миомой матки / Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.
3. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез,
клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.
4. Савицкий Г.А. Миома матки.- СПб.:Путь, 2000.-214
с.
5. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути
развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.
6. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные
изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов. Практ. гинек. 1999;
1 (1): 20-5.
7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995.
— # 2.- С. 8 — 14
8. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ
АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство
и Гинекология — 1998.-№6.
9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических
операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза,
техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф.
дисс. Доктора мед наук. – М., 1999. – 70 с.
10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова.
Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.
11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки.
– М.: Медицина, 1981. – 160 с.
12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного
вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий
и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М., 1999. – 23
с.
13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность.
— М.: Медицина, 1985. – 192 с.
14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и
беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.
15. Акушерство и гинекология. Достижения и пути
развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова,
посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание
ГПМА, 2002. – 224 с.
Источник: https://www.myoma.by.ru
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиому матки необходимо
с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов
и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств
(лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление
внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых
половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является
также уточнение количества потери крови во время менструаций.
Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование,
позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как
правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная,
с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться,
что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым
методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.
Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование
органов малого таза (рис.1 и 2)
Рис. 1. Ультразвуковое сканирование органов малого
таза
.
Рис.2.УЗИ: интрамуральный узел (передняя стенка матки).
Причем для более точной визуализации узлов и
их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный.
В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить
структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии
или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного
узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеросальпингография(Рис.3)
Посмотреть
гистрероскопию (видеофайл (wmv) 703kb)
Описание видеофайла:
Диагностическая лапароскопия. По
передней стенке матки виден интрамуральный узел с центрипитальным ростом, который
хорошо кровоснабжается! У правого трубного маточного угла — также обнаруживается
миоматозный узел.
Рис. 3. Гистероскопия: субмукозный узел.
В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых
симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия,
в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно
взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо
этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина
и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время
кровотечения).
В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы,
можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование
толстой кишки с барием.
К дополнительным методам обследования относится
лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации,
узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза (Рис. 4).
Рис. 4. Диагностическая лапароскопия.
Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса по данным радиоиммунологических
исследований секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов
надпочечников и щитовидной железы; определением особенностей менструального
цикла по тестам функциональной диагностики;
Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм,
уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе
миомы матки.
Дифференциальная диагностика миомы матки.
Миому матки следует дифференцировать от рака
или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей
из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки,
с беременностью.
При наличии длительных кровянистых выделений
приходится различать миому и рак тела матки (Рис.1). Следует иметь в виду, что
эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография,
гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.
Рис. 5. Саркома матки.
Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической
консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки (Рис.2).
Рис. 6 Сочетание миомы матки с опухолью яичников
(лапароскопия)
Если трудно определить, откуда исходит опухоль,
то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из
матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование,
рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое
исследование.
Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко
принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при
наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый
конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки.
При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.
При небольших подслизистых миомах матки нередко
проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников.
Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных
исследований.
Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию
с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется
зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный
узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные,
выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях
эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение,
как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ)
следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно
осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать
матку.
Ультразвуковое исследование также позволяет
в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных
патологических состояний эндометрия.
Миому матки приходится дифференцировать от беременности,
при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные
и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические
и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.
Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует
устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост
миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным
процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования
цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом
исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак
эндометрия.
Источники:
Медицинская информационная сеть
www.medicusamicus.com
Источник
МКБ-10:
II.D10-D36.D26.9
Доброкачественное новообразование матки неуточненной части
II.D10-D36.D26.1
Доброкачественное новообразование тела матки
II.D10-D36.D26
Другие доброкачественные новообразования матки
миома матки, диагностика миомы
В сводной таблице представлены основные заболевания, с которыми клиницисту приходится дифференцировать миому матки. Указаны отличительные симптомы и диагностические методы, помогающие уточнить диагноз.
Болезнь/состояние | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные тесты |
Аденомиоз матки | · Дифференциальные признаки или симптомы отсутствуют. | · Дифференцируется при помощи биопсии матки и последующего гистологического исследования. · Визуализация при помощи УЗИ и МРТ также способствует постановке диагноза. |
Полип эндометрия | · Клинические симптомы для дифференциальной диагностики могут отсутствовать. | · Соногистерография обычно показывает хорошо контурированное изоэхогенное полипоидное разрастание с ножкой в толще эндометрия. · На Т2-взвешенных МРТ-снимках может отмечаться ослабление интенсивности сигнала в сравнении с эндометрием. |
Гиперплазия эндометрия | · Дифференциальные признаки или симптомы отсутствуют. | · Дифференцировать помогают биопсия эндометрия, а также дилатация и кюретаж. |
Карцинома эндометрия | · В связи с высокой распространенностью миомы матки среди женщин, у существенной доли пациенток карцинома эндометрия может проявляться аномальным вагинальным кровотечением или выделениями на фоне миомы. | · Биопсия эндометрия: патологические результаты могут выявлять состояния, предшествующие карциноме (простая/сложная гиперплазия или простая атипическая/сложная атипическая гиперплазия эндометрия) или выраженную карциному эндометрия. · Дилатация и кюретаж: длительные иррегулярные вагинальные кровотечения, несмотря на отрицательные результаты биопсии, требуют уточнения диагноза при помощи дилатации и кюретажа. |
Саркома матки (лейомиосаркома, мезодермальная смешанная опухоль) | · Для саркомы матки может быть характерен быстрый рост опухоли | · Надежных тестов для диагностики саркомы матки не существует. · На серии МРТ снимков может отмечаться быстрый рост матки, а также другие признаки сарком — неровный контур и прорастание в соседние органы. |
Беременность | · Симптомы беременности (например, утренняя тошнота), прекращение менструаций и начало увеличения живота через несколько недель. · При обследовании увеличенная в связи с беременностью матка обычно мягкая, шаровидной формы, с высотой стояния, соответствующей ожидаемому гестационному возрасту, рассчитанному от последних месячных. | · При УЗИ органов таза определяется плодное яйцо. · Исследование на бета-ХГЧ в крови или моче дает положительный результат. Тест на беременность обычно становится положительным примерно через 26-30 дней с первого дня последнего менструального цикла. Тест на бета-ХГЧ в сыворотке крови считается положительным при концентрации выше 5 мМЕ/мл. |
Рак яичника | · Рак яичника характеризуется быстрым ростом опухоли и возрастом женщин, нетипичным для миомы (например, у женщин в период постменопаузы, не получающих заместительной гормональной терапии), быстрой потерей массы тела, асцитом. | · Диагностические процедуры первой линии — УЗИ органов малого таза и МРТ. Т2-взвешенные МРТ может демонстрировать характерный для миомы сигнал низкой интенсивности, а также прорастание в соседние ткани, и помогает более точно определить источник разрастания (матка или придатки). · Хирургическая операция или гистопатологическое исследование дает возможность дифференциального диагноза. |
Опухоли ЖКТ и мочевыводящей системы, лимфомы, опухоли костей | · Дифференцировать эти серьезные заболевания помогает быстрый рост опухоли и нетипичный для миомы возраст (например, у женщин в период постменопаузы, не получающих заместительной гормональной терапии), прорастание в окружающие ткани, быстрая потеря массы тела или асцит. | · УЗИ органов малого таза и МРТ — диагностические процедуры первой линии. · Хирургическая операция или гистопатологическое исследования дает возможность дифференциального диагноза. |
Авторы:
1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: под ред. Ю.Э. Доброхотовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 312 с. — (Библиотека врача-специалиста).
2. Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1088 с. — (Серия «Национальные руководства»).
3. BMJ Best Practice
Источник
