Дифференциальная диагностика рака от кист яичников

Диагностика опухолей и кист яичников представляет подчас большие трудности. Это иногда связано с мало выраженными субъективными признаками даже при злокачественных формах опухолей. Процент злокачественных форм опухолей достаточно высок–от 15 до 25%. Больные с далекозашедшими стадиями заболевания составляют от 51,8 до 88,8%. Причина этого – нередко еще встречающиеся ошибки в диагностике (в 24–36% случаев). Чаще всего не диагностируются до операции фолликулярные кисты, кисты желтого тела и эндометриоидные опухоли. У большинства этих женщин до операции устанавливают фибромиому матки или воспалительные процессы придатков, симптоматика которых выражена, а кисты и опухоли небольших размеров остаются незамеченными. Серозные опухоли не диагностируются в 20% случаев. Чаще остаются незамеченными доброкачественные формы этих опухолей, реже – пограничные, очень редко – злокачественные.

Из опухолей стромы полового тяжа чаще диагностируются грану-лезоклеточные опухоли, реже – текомы. Объясняется это тем, что текомы в большинстве доброкачественные и симптоматика их недостаточно выражена. Наиболее редкие типы опухолей стромы полового тяжа – это андробластомы и фибромы.

Наиболее простыми для диагностики являются герминогенные опухоли. Сравнительно несложная диагностика этих опухолей объясняется чрезвычайно редким сочетанием их с другими гинекологическими заболеваниями и свойствами самих опухолей. Они, как правило, имеют округлую форму, плотную консистенцию и нередко располагаются кпереди от матки.

Довольно часто опухоли и кисты яичников трудно отдифференцировать от фибромиомы матки. Встречаются случаи, когда опухоли яичников больших размеров ошибочно принимаются за беременность. Чаще эти опухоли оказываются муцинозными.

Больные с вовремя не распознанными опухолями яичников иногда длительно лечатся по поводу ошибочно диагностированной миомы матки, хронического воспалительного процесса придатков матки и даже по поводу таких экстрагенитальных заболеваний, как гастрит, холецистит, колит.

Учитывая эти обстоятельства, становится понятным, что для решения проблемы лечения злокачественных опухолей важную роль играет своевременная диагностика.

Особенности обследования больных с подозрением на опухоль или кисту яичников. Большое значение для своевременной постановки правильного диагноза имеет внимательно и целенаправленно собранный анамнез. Выясняется продолжительность заболевания, время появления и характер первых симптомов, дата обнаружения опухоли яичника, последовательность развития симптомов. Поскольку основным симптомом у большинства больных является боль, выясняется ее локализация и характер. Обращается внимание на характер выделений, дизурические и диспепсические расстройства. Анализируются перенесенные гинекологические заболевания, выясняется их связь с родами и абортами. Учитывается эффективность ранее проводимого лечения.

Если женщине в прошлом выполнено хирургическое лечение по поводу опухоли или кисты яичника, выясняется гистологическая структура удаленной опухоли путем запроса лечебного учреждения, где была произведена операция.

Прежде всего надо обращать внимание на возраст больной. Различные гистологические формы опухолей и кист яичников встречаются в любом возрасте. Однако имеется некоторая закономерность. У детей чаще обнаруживаются текомы и гранулезоклеточные, а также герминогенные (зрелые и незрелые тератомы) опухоли. Другие формы опухолей встречаются чрезвычайно редко. У девочек в возрасте 14–16 лет и у молодых женщин кроме указанных опухолей часто встречаются фолликулярные кисты и кисты желтого тела. В зрелом возрасте чаще бывают эпителиальные опухоли.

Герминогенные опухоли яичников могут быть в любом возрасте начиная с детского. Зрелые тератомы обнаруживаются в основном у женщин детородного возраста. Дисгерминомы и хорионэпителиомы также чаще наблюдаются у женщин детородного возраста. Незрелые тератомы встречаются чаще у детей и пожилых женщин.

В молодом возрасте текомы и гранулезоклеточные опухоли довольно редки, но протекают, как правило, более злокачественно. Текомы обнаруживаются у женщин в более позднем возрасте, чем гранулезоклеточные опухоли, что связано с большей чувствительностью фолликулярного аппарата к различным гормональным нарушениям по сравнению с текатканью. Метастазы рака в яичники, по данным И. Д. Нечаевой (1966), С. И. Кулинич (1974) и других, обнаруживаются в основном у женщин молодого и среднего возраста. В связи с этим существенное значение в механизме развития метастазов отводится роли нейрогормонального режима и функционального состояния яичников.

Жалобы больных также имеют свои специфические особенности в зависимости от гистологического типа и характера опухоли или кисты, а при злокачественных опухолях – от стадии распространения процесса.

Чаще всего больные жалуются на боль различной интенсивности и локализации (41,5–85,3%). Значительно позже появляются другие признаки заболевания, связанные с ростом опухоли. Наблюдается сдавление опухолью соседних органов с нарушением их функции. К таким симптомам относятся дизурические и диспепсические расстройства.

Позже всех перечисленных симптомов больные отмечают появление общей слабости, плохой аппетит, потерю в массе тела, что связано G интоксикацией у больных со злокачественными формами опухоли.

В диагностике опухолей и кист яичников большое значение имеет исследование менструальной функции. И. Д. Нечаева (1966) считает, что нарушения менструального цикла обычно не характерны для опухолей яичников, если последние не носят дисгормонального характера. Н. С. Бакшеев, А. А. Бакшеева (1969) отмечают позднее начало первых менструаций у 57,5% больных раком яичников. Наши данные подтверждают это. Первые менструации с 15–17 лет и позже начинались у 53,2% больных с серозными опухолями, у 62,2% – с муцинозными, у 50,7% – с герминогенными опухолями (у 50% больных с дермоидными кистами и у 75% – незрелыми тератомами), у 46% – с текомами и гранулезоклеточными опухолями, у 66,6% – с метастатическими опухолями яичников, у 51,4% – с фолликулярными кистами и кистами желтого тела.

Различные нарушения менструальной функции обнаруживаются у 55,4% больных с серозными опухолями, у 60,6% с эндометриоидными опухолями, у 32% с муцинозными и у 46,7% с текомами и гранулезоклеточными опухолями. Значительно реже по сравнению с другими формами опухолей наблюдаются нарушения менструальной функции у больных с герминогенными опухолями (в 9,6% случаев).

Исследование детородной функции также иногда помогает в дифференциальной диагностике между опухолями яичников и другими гинекологическими заболеваниями. Ряд авторов обращает внимание на бесплодие как на симптом при некоторых формах опухолей и кист яичников. Мы не можем утверждать, что бесплодие обусловлено опухолевым процессом и кистами яичников, так как анамнестические данные зачастую свидетельствуют о наличии у этих же больных хронических воспалительных процессов, придатков матки. Вероятно, опухоль (киста) яичника возникает на фоне хронических, особенно рецидивирующих воспалительных процессов в придатках матки, которые являются также и причиной бесплодия.

К числу объективных методов исследования следует отнести осмотр живота, пальпацию, перкуссию и аускультацию его. Выясняется наличие или отсутствие болезненных ощущений, опухолевых образований, асцита.

Гинекологический метод обследования больных начинается с осмотра наружных половых органов. Затем производят осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, при этом берут мазки для цитологического и бактериоскопического исследования.

Брюшностеночно-влагалищно-ректальное обследование каждой больной желательно производить несколько раз с целью получения наиболее достоверных данных для постановки правильного диагноза. Накануне вагинального или ректо-вагинального исследования надо обязательно сделать очистительную клизму, перед осмотром – опорожнить мочевой пузырь. Эти простые мероприятия, улучшающие результат исследования, к сожалению, производятся не всегда. В случае получения сомнительных пальпаторных данных следует привлечь к исследованию еще 2–3 квалифицированных врачей. Повторные осмотры должен проводить один и тот же врач для того, чтобы сравнить с данными, полученными ранее.

Следует указать, что врачи общелечебной сети недооценивают такой простой и эффективный метод исследования, как ректо-вагинальный. Однако только такое исследование позволяет почти на 20% повысить установление правильного диагноза.

Наличие гладкого, эластической консистенции, небольших размеров, свободно смещаемого образования у женщин молодого возраста чаще свидетельствует о наличии фолликулярной кисты и кисты желтого тела. Однако аналогичные данные можно получить и при доброкачественных серозных опухолях; доброкачественные муцинозные опухоли чаще имеют более плотную консистенцию. При наличии в анамнезе воспалительного процесса придатков матки этим образованием может оказаться гидросальпинкс. В пожилом возрасте такие образования чаще оказываются истинными  кистозными опухолями.

У женщин с удаленным в прошлом одним яичником может увеличиться оставленный яичник за счет гиперплазии его ткани. В этих случаях дальнейшего роста яичника не наблюдается, а консистенция его соответствует обычной ткани яичника. Однако за больной нужно наблюдать, периодически обследовать, особенно если ранее один яичник был удален по поводу опухоли.

Увеличенные с обеих сторон, плотные, хорошо подвижные яичники у молодых женщин часто оказываются склерокистозными. Однако здесь приходится проводить сложную дифференциальную диагностику с андробластомой яичников или метастатическим раком.

Обнаружение опухоли солидного характера должно сразу насторожить. Это могут быть текомы, фибромы, опухоли Бреннера, зрелые и незрелые тератомы, а также пограничные и злокачественные серозные и муцинозные опухоли. К солидным относятся и метастатические опухоли. Они чаще бывают двусторонними, бугристыми, подвижными. Если женщина в прошлом оперирована по поводу опухоли желудка или молочной железы, это может подтвердить предположение о метастатической опухоли яичников. Решить вопрос о злокачественном характере обнаруженной опухоли яичника, независимо от того, солидная она или кистозная, очень трудно не только во время осмотра, но и при использовании дополнительных методов исследования, и даже подчас во время операции.

При злокачественных опухолях яичников I–II стадии асцит наблюдается у 10–20% больных, при III стадии – у 20–50%, а при IV – у 50–80% больных. В случаях асцита, затрудняющего исследование, жидкость необходимо эвакуировать путем парацентеза, так как асцит мешает установлению правильного диагноза. Такие больные чаще обращаются в первую очередь к терапевтам и иногда длительное время обследуются  и  лечатся  в терапевтических  клиниках  под ошибочным диагнозом цирроза печени или декомпенсированного сердечно-сосудистого заболевания. Терапевты часто при асцитах опасаются производить парацентез и предпочитают назначение диуретических средств, которые приводят к истощению больных, потере времени, прогрессированию опухолевого процесса. Такая тактика исключает возможность более детального осмотра больной после эвакуации асцитической жидкости и ее цитологического исследования.