Дипломная работа лечение миомы матки
Курсовая работа
по оперативной хирургии и топографической анатомии
на тему:
Хирургическое лечение миомы матки
Введение
Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительнотканных волокон) или миома. Частота миомы у женщин предменопаузального периода составляет 30-35%. Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, проявляет себя обычно к 35-40 годом. В последнее время отмечается рост регистрации миом в молодом возрасте — частота операций по поводу миом у женщин до 30 лет составляет более 5 %.
Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие — хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, минилапаротомии, эмболизации маточных артерий, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия пока не утратила своей значимости.
Для этого в настоящее время широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ), гестагены, андрогены, антиандрогены.
Консервативную, в частности гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вовсе не поможет больной, либо дает временное улучшение.
Цели и задачи
Цель работы: изучить возможности хирургического лечения миомы матки на современном этапе и определить, какой из методов является наилучшим.
Задачи:
. Изучить анатомические особенности матки.
. Изучить понятие миомы, ее классификацию, показания к оперативному лечению.
. Изучить традиционные способы хирургического лечения миомы
. Изучить принципы современного лечения с использованием новых технологий в хирургии
Анатомия матки
хирургическое лечение миома матка
Развитие матки начинается в ранние сроки. Вначале формируется шейка, затем тело матки, которые разграничиваются на 4-5 месяце. Особенно интенсивный рост отмечается на 6 месяце и в конце внутриутробного периода. К 27-28 неделе завершается гистогенез миометрия, пролиферативные изменения заканчиваются к 32 неделе (см. приложение №1).
Матка (см. приложение № 1 — 3) представляет собой полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки значительно изменяются в различные возрастные периоды.
Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших — 8-9 см, ширина на уровне дна 4-5 см, переднезадний размер 2,5 см, толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г. Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек.
В норме тело матки и шейка находятся под углом, открытым кпереди. В теле матки различают дно, переднюю и заднюю стенки, правое и левое ребра. Шейка матки длиной обычно не более 3 см, имеет коническую форму у нерожавших и цилиндрическую у рожавших женщин. Шейка делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.
Полость матки имеет форму треугольной щели, длина которой около 7-8 см. Стенка матки представлена тремя слоями: внутренним — слизистой оболочкой (эндометрий); средним — мышечным (миометрий), который представляет собой густое сплетение обильно кровоснабженных пучков гладкой мускулатуры, и наружным — серозным (периметрии). В миометрий различают наружный слой, направление которого преимущественно продольное, средний, где направление циркулярное и косое, и внутренний — с продольным расположением волокон. Считают, что в теле матки более развит циркулярный, а в шейке — продольный слой.
От дна матки в области ее верхнего угла справа и слева отходят маточные трубы, направление которых сначала горизонтальное. По мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так, что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей брыжейкой.
Длина трубы в среднем 10-12 см. Различают четыре основных ее отдела. Маточная, или интерстициальная, часть трубы является внутристеночной, самой узкой; длина ее обычно не превышает 2 см. Перешеечная часть — короткий отрезок, образующийся после выхода трубы из стенки матки. Стенка трубы в этом месте толще, чем на всем остальном ее протяжении. Ампулярный отдел — наибольшая часть (длиной около 8 см) — представляет собой постепенно расширяющийся отрезок трубы, достигающий в поперечнике 1 см. Фимбриальная часть — самый широкий конечный отдел трубы с множеством выростов (фимбрий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Стенка маточной трубы делится на четыре слоя: серозную оболочку, непостоянную подсерозную — рыхлую соединительнотканную, мышечную, состоящую из наружного, внутреннего продольного пучков и среднего циркулярного, и слизистую, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.
Яичник, как и маточная труба, — парный орган. Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой. Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника, которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью, противоположная — наружной. Размеры его в норме около З*2*1,5 см.
Посредством собственных связок, представляющих собой плотные фиброзно-гладкомышечные тяжи, проходящие между листками широкой маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и верхним (трубным) концом яичника [1, с. 245-256].
Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим аппаратами, объединяющими брюшину, связки и тазовую клетчатку. К подвешивающему аппарату относятся собственные связки яичников и широкие связки матки, подвешивающие связки яичников. Широкие маточные связки представляют собой фронтально расположенную дупликатуру брюшины, соединяющуюся с передней и задней поверхностью матки и направляющуюся к боковым стенкам таза, где она переходит в париетальную брюшину. Часть широкой маточной связки является брыжейкой маточной трубы. Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки, разделенный фасциальной пластиной на два отдела: верхний, практически лишенный сосудистых пучков, и нижний с развитой артериальной и венозной сетью, а также с проходящим здесь мочеточником.
Эта часть широкой связки, а точнее скопление переплетенных между собой фасциальных гладкомышечных волокон, клетчатки с сосудами и нервами носит название главной, или кардинальной.
Под передним листком широкой связки от передней поверхности матки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала проходит круглая маточная связка, представляющая собой парный тяж. Она состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые по существу являются продолжением мышечного слоя матки. Длина ее в среднем 10- 15 см, толщина 3-5 см. Круглые связки проходят через внутренние отверстия паховых каналов, постепенно истончаются и, выходя из пахового канала, полностью разветвляются в подкожной жировой клетчатке. В круглых связках проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии. Собственная связка яичника представляет собой короткий парный, но достаточно плотный фиброзно-гладкомышечный тяж, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой. Подвешивающаяся связка яичника — также парное образование, начинающееся от латеральной части широкой маточной связки в области трубного конца яичника и трубы и переходящее в брюшину боковой стенки таза в области крестцово-позвоночного сочленения, в ней проходят яичниковые артерия и вена.
К закрепляющему аппарату относятся кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки. Они представляют собой «зоны уплотнения», являющиеся скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных пучков.
Эти скопления составляют основу связок и тесно соприкасаются с париетальной и висцеральной фасциями таза. Особое значение имеют кардинальные и крестцовоматочные связки. Кардинальные связки составляют среднюю часть «зоны уплотнения», являющейся наиболее мощной в системе закрепляющего аппарата. Они состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании.
Крестцово-маточные связки образованы преимущественно гладкомышечными и фиброзными волокнами и составляют заднюю часть «зоны уплотнения». От задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку, они направляются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца.
В подбрюшинном этаже таза имеется ряд висцеральных клетчаточных пространств, которые играют существенную роль при хирургических вмешательствах на половых органах.
Внутренние половые органы кровоснабжаются за счет сосудов, отходящих от внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерии.
Яичниковая артерия ответвляется непосредственно от аорты, чуть ниже места отхождения почечной артерии, направляется вниз и кнаружи, перекрещивая брюшной отдел мочеточн
Источник
Профилактика развития миомы матки у женщин
ГОСУДАРСТВЕННОЕ
АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
«БИРСКИЙ
МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Курсовая
работа
На тему:
«Профилактика развития миомы матки у женщин»
Выполнена
студенткой : Гареевой А.А.
ак.
группы
Программа
подготовки специалистов среднего звена по специальности
.02.02
Акушерское дело
Форма
обучения: очная
Руководитель
Кощеева Н.А _________
Бирск,
2015г.
Введение
Актуальность исследования. Миома матки
(фибромиома, фиброма) — это доброкачественная опухоль, развивающаяся из
мышечной ткани, состоящая преимущественно из элементов соединительной ткани.
Частота заболеваемости миомой к 35 годам составляет 35-45% среди всего женского
населения. Пик заболевания приходится на возрастную группу 35-55 лет, однако в
последнее время миома матки довольно часто диагностируется у женщин молодого
репродуктивного возраста.
На ранних стадиях формирования опухоли ее
клиническая диагностика не всегда возможна. Очень важны данные бимануального
ручного исследования для получения представления о форме, размерах и
локализации опухоли.
С целью уточнения диагноза миома матки выполняют
дополнительные исследования: ультразвуковые, эндоскопические,
рентгенологические. Из эндоскопических исследований наиболее часто используют:
гистероскопию, кольпо-, цервико-, лапаро- и кульдоскопию. Одновременно
оценивают состояние эндометрия и яичников, дифференцируют миому с опухолями
придатков матки, забирают материал для цитологической и гистологической
верификации диагноза. При постановке диагноза и оценке эффективности лечения
важно учитывать дни менструального цикла, осмотры и УЗ-сканирование проводить в
динамике, в одни и те же дни цикла.
По данным ультразвукового сканирования можно
достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов,
чтобы определить тактику ведения больных и объем оперативного лечения женщин
репродуктивного возраста.
Миома матки это одна из самых распространенных
заболеваний у женщин, достигая частоты 12 — 25% от всех гинекологических
заболеваний. Наиболее высокая заболеваемость миомой матки приходится на поздний
репродуктивный период и перед климаксом. Истинная распространенность миомы
значительно больше и достигает более 70%. Своевременное выявление заболевания
матки исключает возможность развития злокачественных новообразований.
Объект исследования: женщины, с заболеваниями
миомой матки.
Предмет исследования: проблема повышения
качества ухода, осуществляемого акушерками при миоме матки.
Цель работы:
— анализировать факторы, влияющие на
качество ухода пациенток с миомой матки;
Задачи:
— изучить и проанализировать
литературные источники по данному вопросу с использованием, справочников и
интернет — ресурсов;
Научная новизна и практическая ценность: Научная
новизна заключается в том, что была затронута проблема организации
качественного ухода женской консультации при миоме матки. Результаты
исследования могут быть практически реализованы медицинским персоналом
акушерско-гинекологических стационаров, преподавателями медицинских учебных заведений
Глоссарий:
УЗИ — ультразвуковое исследование;
ЭМА — эмболизация маточных артерий;
СОЭ — скорость оседания эритроцитов;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
Глава 1. Миома матки
.1 Клиническая картина
При миоме матки отличается
широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности
заболевания, локализации и величины опухоли и наличия сопутствующих
патологических процессов. Нередко миома матки протекает
«бессимптомно» — то есть отсутствуют жалобы и нарушения менструальной
функции.
Основными симптомами миомы
матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост
опухоли. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице.
Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли
возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли,
прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого
живота. Схваткообразные боли во время менструации могут свидетельствовать о
подслизистом расположении узла.
Кровотечение самое часто
проявление миомы. Обильные и длительные менструации, как правило, наблюдаются
при подслизистой миоме, но могут быть и при другой локализации узлов, особенно
в сочетании с эндометриозом тела матки. Возможно появление также и межменструальных
кровотечений.
Рост миомы, как правило,
медленный. Быстрым ростом миомы называют увеличение размеров матки на размер,
соответствующий 5-ти недельной беременности за год или более маленький
промежуток времени.
Нарушение функции соседних
органов возникает при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном,
шеечном и межсвязочном расположении узлов.
Наиболее частым осложнением
является некроз миоматозного узла. При этом возникает боль, нередко
температура, вплоть до развития клиники острого живота. Возможен также перекрут
узла, расположенного на ножке. Другим осложнением является анемия (снижение
уровня гемоглобина крови).
.2 Классификация
В зависимости от расположения
узлов, миомы подразделяют на несколько разных видов. С подробной классификацией
миом мы познакомимся в этой статье.
Миомы могут иметь различную
локализацию и развиваются по-разному.
Субмукозная миома. При этой
форме заболевания миоматозные узлы локализованы глубоко в матке, под слизистыми
оболочками ее полости. Растет такая миома в сторону внутреннего слоя матки —
эндометрия. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом
миомы увеличивается. Позднее могут присоединяться и ациклические кровотечения.
В результате менструальных и межменструальных кровотечений развивается
хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия,
изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов
Раньше субмукозная миома практически всегда шла на удаление вместе с маткой, но
современные медицинские технологии (гистероскопические операции) позволяют
сохранить детородные функции женщины и вырезать только опухоль.
Именно этот вид миомы дает
очень выраженные симптомы:
· маточные
кровотечения
· продолжительные и
обильные менструации со сгустками
· кровяные выделения
между менструациями
· бесплодие
Значительная кровопотеря, при
подобных проявлениях заболевания, может быстро привести к анемии.
Симптомы анемии:
· Шум в ушах
· Слабость,
разбитость
· Головокружение,
обмороки
· Нарушения работы
сердца — тахикардия, одышка
Субсерозная миома. Ноющие боли
характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением
брюшины при росте узлов и сдавлением нервных сплетений малого таза. Постоянный
и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие
давления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей,
связанных с менструацией, всегда подозрительно на сочетание миомы с
эндометриозом.
Она растет из внешнего
мышечного слоя, располагаясь снаружи, а не внутри матки. Достигая определенных
размеров, врастает в тазовую полость.
На менструальный цикл не
влияет, однако может сдавливать окружающие ткани, причиняя женщине чувство
дискомфорта.
При этой форме миомы женщины
часто жалуются на запоры и нарушения в работе мочевого пузыря, связанные с
давлением миомы на соседние внутренние органы.
Интрамуральная миома
развивается из среднего мышечного слоя, и по мере роста сильно увеличивает
матку в размерах.
Вызывает следующие симптомы:
· нарушение
менструального цикла
· сильные боли и
ощущение сдавливания
· при больших
размерах миоматозных узлов — бесплодие
Вырастая до больших размеров
узел деформирует полость матки и маточную трубу. Для этой формы миомы
характерно межмышечное расположение узлов.
В основном, миомы располагаются
в теле матки, и лишь в порядке исключения — в шейке матки. Различают одиночные
узлы и множественные миомы матки.
.3 Причины развития миомы матки
Современное представление о
развитии миомы матки основано на гормональной теории. Нарушения экскреции и метаболического
превращения эстрогенов, а также соотношения фракций эстрогенов (преобладание
эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола — в лютеиновую фазу) приводят
к морфологическим изменениям в миометрии.
Масса миометрия может
увеличиваться в результате как гиперплазии гладкомышечных клеток, которая
инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток.
Наряду с эстрогенами рост миомы
стимулирует прогестерон. Гипертрофия гладкомышечных клеток при миоме матки
аналогична их гипертрофии во время беременности и может возникать только при
сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и
прогестерона. В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность
миоцитов, кроме того, прогестерон воздействует на рост миомы путем индуцирования
факторов роста. В ткани миомы рецепторов эстрадиола и прогестерона больше, чем
в неизмененном миометрии. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных
узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии так называемых
факторов роста. Медиаторами действия эстрогенов в ткани миомы матки являются
инсулиноподобные факторы роста I и II.
Наряду с гормональными
аспектами патогенеза миомы матки, немаловажную роль играют изменения иммунной
реактивности организма, особенно при хронических очагах инфекции; выраженные
изменения гемодинамики малого таза, а также наследственная предрасположенность.
Зоны роста миомы формируются
вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии. В
увеличении миомы значительную роль играют фенотипическая трансформация гладких
мышечных клеток и дегенеративные изменения в условиях нарушенной
микроциркуляции. Зачатки миоматозных узлов могут образовываться и на
эмбриональном этапе. Рост клеток-предшественников продолжается много лет на
фоне выраженной активности яичников под действием эстрогенов и прогестерона.
.4 Фазы развития миомы матки
По Г. А. Савицкому можно различить 3 стадии
существования миомы: стадию развития (созревания) узла, стадию роста и
регресса.
Первая фаза характеризуется образованием
классической зоны роста вокруг мелкого сосуда в месте его дегерметизации, как
правило, в денервированном участке миометрия.
Вторая фаза проявляется превращением зоны роста
в нодозный пролиферат, в котором начинается процесс дифференцировки
пролиферирующих миогенных элементов.
Третья фаза созревания узла миомы
характеризуется образованием хаотично располагающихся пучков из гладких
мышечных клеток, составляющих новообразованный пласт чужеродного миометрия, и
четвертая фаза характеризуется появлением на поверхности этого пласта
соединительно-тканно-сосудистой капсулы, в которой начинается процесс
пролиферации миогенных элементов сосудистого происхождения.
В созревшем растущем узле миомы наблюдается
процесс гиперплазии в поясе роста на его поверхности с постоянной
дифференцировкой новых гладких мышечных клеток. В парацентральных зонах
наблюдаются процессы выраженной клеточной гипертрофии гладких мышечных клеток,
объединенных в пучки, и процесс перманентной гибели миоцитов центральной зоны
узла. В стадии регресса опухоли блокируются процессы клеточной гиперплазии и
гипертрофии и усиливаются процессы гибели миоцитов. Удалось уточнить, что
морфофункциональное состояние структурных компонентов миоматозного узла во всех
стадиях его существования связано с особенностями локального гормонального
гомеостаза матки. Следовательно, влияя на особенности локального гормонального
гомеостаза, можно блокировать процессы клеточной гипертрофии и гиперплазии в
узлах миомы.
У больных миомой матки наблюдаются выраженные
изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов,
способствующих более благоприятному развитию опухоли.
Таким образом, логическую цепочку патогенеза
миомы матки можно представить следующим образом: возрастные изменения
гемодинамики внутренних половых органов у женщин с неблагоприятным фоном
приводит к локальной гипоксии миометрия. Происходит дифференцировка камбиальных
клеток гладкомышечной ткани миометрия с приобретением ими способности к
пролиферации, образованная ткань продолжает пролиферировать под действием
половых гормонов. Рост и регрессия миомы эстрогензависимы, т. к. увеличение
размеров опухоли наблюдается во время беременности и уменьшение — в
постменопаузе.
.5 Миома матки и беременность
Сочетание миомы матки и
беременности встречается у 3-4% больных. При небольших размерах опухоли
беременность с миомой матки обычно донашивается до срока нормальных родов, и
родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако во время
беременности, в родах и послеродовом периоде возможно возникновение ряда
осложнений.
Миоматозные узлы при
беременности располагаются преимущественно подбрюшинно, межмышечно, и гораздо
реже встречается подслизистая локализация миоматозных узлов. В первом и
особенно во втором триместре беременности происходит значительное увеличение
размеров миоматозных узлов(гиперплазия мышечных клеток, отек ткани); в третьем
триместре эти процессы менее выражены.
Наиболее частым осложнением во
время беременности является угроза ее прерывания (у 30% женщин). Нередко у
таких женщин во время беременности появляются боли в области расположения
миоматозных узлов, которые обусловлены растяжением капсулы опухоли и
дистрофическими изменениями в узлах.
Часто у беременных с миомой
матки наблюдаются токсикозы первой и второй половины беременности,
несвоевременное излитие околоплодных вод, гипотрофия и гипоксия плода.
В родах нарушение
сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой
матки.
Нередко у беременных с миомой
матки возникают неправильные положения и предлежания плода, что может быть
обусловлено миоматозными узлами, вдающимися в просвет полости матки и
деформирующими ее.
В родах иногда приходится
прибегать к оперативному разрешению (кесарево сечение).
В послеродовом и раннем
послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических
кровотечений.
В послеродовом периоде
наблюдается замедленная инволюция матки. Наиболее опасны некротические
изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начиная со 2-х
суток после родов, как правило, предупреждает развитие этого осложнения.
Субсерозные миомы (даже больших
размеров) обычно не оказывают никакого влияния на течение беременности или на
развитие плода.
Субмукозные и интрамуральные миомы,
в большинстве случаев, не мешают развитию беременности. Только в редких случаях
(особенно если узел больше 3 см) миома может спровоцировать выкидыш
<#»874900.files/image001.gif»>
Рис. №1 Гистероскопия
Рис. №2 Полостная операция
Рис. №3 Лапароскопия
Рис. №4 Гистеросальпингография
Рис. №5 Магнитно-резонансная томография
Рис.№6 Виды миомы матки
Рис. №7 Миома матки
Источник
