Допплерометрия при миоме матки
Важную дополнительную информацию о миоматозных узлах дает оценка особенностей их васкуляризации путем допплерографии. Васкуляризацию оценивают на основании как особенностей локализации визуализируемых сосудов, так и состояния сосудистой резистентности маточных артерий, артерий, снабжающих миоматозные узлы кровью, и внутриопухолевых сосудов.
Установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от состояния сосудистой сети матки. Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудов, представляющих собой ответвления терминальных отделов маточной артерии. Миоматозные узлы растут за счет пролиферации гладкомышечных клеток и фиброзно-соединительной ткани, образуя псевдокапсулу. Поэтому при цветовом допплеровском картировании чаше видны сосуды, располагающиеся по периферии узла. Расширенные сосуды, визуализируемые в наружной трети миоматозного узла, чаще всего представлены дилатированными венами, а сосуды, локализующиеся по наружному контуру узла, — артериями.
Плотность расположения сосудов зависит от гистологического строения узла и его локализации. Большее количество артерий находится на периферии узла, так как они являются продолжением аркуатных и конечных миометральных сосудов. В центральной зоне миоматозных узлов сосуды визуализируются значительно реже. В этих случаях нередко отмечаются некротические, дегенеративные и воспалительные изменения миоматозного узла.
Судя по опубликованным данным, частота визуализации внутриопухолевых сосудов и артерий, снабжающих миоматозные узлы кровью, в режиме цветового допплеровского картирования весьма варьирует — от 54 до 100%.
По нашему мнению, столь широкий разброс данных обусловлен применением разных методических подходов и приборов с неодинаковой чувствительностью допплеровского режима, а также использованием разных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование). Так, в наших исследованиях при трансабдоминальном цветовом допплеровском кодировании зоны васкуляризации в миоматозных узлах визуализировались значительно реже, чем при трансвагинальном, — в 33,3 и 84,3% соответственно. При этом четкие, выраженные сигналы в центре миоматозного узла отмечены только в 48% случаев, в остальных выявлялись мелкие, точечные сигналы.
На практике визуализация внутриопухолевых сосудов в миоматозных узлах не имеет важного прогностического значения и необходима только для быстрой и надежной регистрации кривых скоростей внутриопухолевого кровотока. И все же имеются данные об определенной зависимости между визуализацией внутриопухолевых сосудов и морфологическим типом миоматозных узлов, а также их локализацией. Так, И.С. Сидорова и соавт. в случаях простой миомы матки регистрировали единичный периферический кровоток, тогда как при пролиферирующем типе миоматозных узлов — интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток. В то же время Е.Д. Лютая при аналогичных исследованиях не выявила достоверной зависимости частоты визуализации центрального внутриопухолевого кровотока от морфологической формы опухоли: простая миома — 36%, пролиферирующая миома — 48%.
Н. Tsuda и соавт. визуализировали внутриопухолевые артерии в 84,6% субмукозных миоматозных узлов, 41,9% интерстициальных и 57,7% субсерозных. Кроме того, при четкой визуализации внутриопухолевых артерий авторами в 46,2% случаев отмечен рост миоматозных узлов, а если изображение артерий в миоматозных узлах отсутствовало, то увеличение их размеров обнаружено только в 6,1% случаев. Нами не отмечено зависимости между локализацией миоматозных узлов и частотой визуализации внутриопухолевых сосудов. Так, в интерстициальных миоматозных узлах частота определения внутриопухолевых артерий при цветовом допплеровском кодировании составила 85,9%, в субсерозных — 82,1%, в субмукозных — 84,3%.
Новые перспективы открывает ультразвуковая трехмерная сосудистая ангиография, целью которой является изучение архитектоники микрососудов. Однако этот метод находится на стадии разработки и высказывать окончательное суждение о его диагностических возможностях пока рано.
Особый интерес представляет оценка сосудистой резистентности маточных артерий, артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы, и внутриопухолевых сосудов у пациенток с миомой матки. По данным Е.Д. Лютой, индекс резистентности у больных миомой матки составляет 0,73 ± 0,08, тогда как в группе здоровых женщин репродуктивного возраста — 0,82 ± 0,06. Обращают на себя внимание только два исследования, в которых отмечено выраженное снижение индекса резистентности маточных артерий при миоме матки, — такие значения более характерны для внутриопухолевых сосудов, нежели для маточных артерий.
Достоверное снижение у больных миомой матки индекса периферического сопротивления свидетельствует о большей интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки при наличии миоматозных узлов. Уменьшение сосудистой резистентности можно объяснить увеличением концентрации эстрогенов и эстрогенных рецепторов в миоматозных узлах по сравнению с обычным миометрием, что приводит к вазодилатации сосудистой сети матки.
При проведенной нами оценке зависимости индекса периферического сопротивления маточных артерий от локализации миоматозных узлов установлено ее достоверное отсутствие. В то же время более низкие значения индекса резистентности отмечены при интерстициальном и субсерозном расположении узлов. В отличие от этого мы констатировали достоверную (р < 0,01) зависимость индекса периферического сопротивления маточных артерий от размеров опухоли. Самые низкие значения индекса зарегистрированы в случаях, когда диаметр миоматозного узла превышал 6 см.
Согласно результатам, полученным И.С. Сидоровой и соавт., индекс сосудистого сопротивления маточных артерий зависит от гистологического строения миоматозного узла. Так. при простой миоме матки он составил 0.78 ± 0.06. тогда как при пролиферирующей миоме — 0,67 ± 0,09. В наших исследованиях отмечена та же закономерность: простая миома — 0,75 ± 0,07, пролиферирующая миома — 0,71 ± 0,09, предсаркома и саркома матки — 0,69 + 0,05.
Значения индексов периферического сопротивления в сосудах самих миоматозных узлов существенно ниже, чем в маточных артериях.
Оценивая особенности внутриопухолевого кровотока, следует заметить, что в центральной зоне миоматозных узлов значения индекса резистентности ниже по сравнению с периферической зоной. Однако это не было абсолютной закономерностью. В части наблюдений более низкие (а иногда равные) значения индекса резистентности отмечались в периферической зоне миоматозного узла. Принимая во внимание возможность колебаний численных значений индекса резистентности в разных зонах миоматозного узла, необходимо регистрировать кривые скоростей внутриопухолевого кровотока как минимум в трех участках узла. При этом в первую очередь измерение проводится в «подозрительных» зонах узла (участки сниженной эхогенности), где сосудистые индексы имеют наименьшие значения.
В некоторых исследованиях установлено, что степень выраженности васкуляризации миоматозных узлов зависит не только от их размеров, но и от локализации. По данным F. Aleem и М. Predanic, наиболее васкуляризированы субсерозные миоматозные узлы. При изучении кровотока в них авторами зарегистрированы самые низкие значения индекса резистентности (0,43); по-видимому, это объясняется тем, что кровоснабжение субсерозных миоматозных узлов осуществляется сосудами через очень маленькую зону контакта. Эти сосуды значительно дилатированы и оказывают минимальное сопротивление кровотоку. Интерстициальные и субмукозные миоматозные узлы характеризовались более высокой сосудистой резистентностью: индекс резистентности — 0,59 и 0,50 соответственно.
В наших исследованиях подобной закономерности не установлено. Средние значения индекса резистентности были схожи при всех локализациях миоматозных узлов. В исследованиях, проведенных в последующем другими авторами, также не установлено достоверной зависимости степени васкуляризации миоматозных узлов от их топической локализации. Кроме этого, мы констатировали существенные ограничения допплеровского исследования в дифференциальной диагностике субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрия, при которых индексы сосудистого сопротивления имели практически одинаковые значения. Для дифференциации этих форм патологии целесообразнее использовать трансвагинальную эхографию и эхогистероскопию.
Некоторыми авторами отмечены наиболее низкие значения индекса резистентности опухолевых сосудов при васкуляризированной форме миоматозных узлов и их дегенеративных изменениях. При подобных изменениях достаточно сложна дифференциальная диагностика со злокачественной неоваскуляризацией. так как злокачественные опухоли матки имеют сходные значения индексов сосудистого сопротивления.
В исследованиях Е.Д. Лютой, И.С. Сидоровой и соавт. отмечена связь между показателями внутриопухолевого кровотока и морфологическим строением миоматозного узла: чем ниже степень дифференцировки мышечного компонента в пролиферирующем узле, тем интенсивнее внутриопухолевый кровоток. Так, при простой миоме матки индекс резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем составляет 0,61 ± 0,05, при пролиферирующей миоме — 0,45 ±0,04.
Мы используем допплеровское исследование и для дифференциальной диагностики миомы и липомы матки. В отличие от миомы матки при липоме отсутствуют зоны васкуляризации как по периферии, так и в центре образования.
С помощью допплеровского исследования также оценивают эффективность консервативного лечения больных миомой матки. В последние годы в терапии таких больных стали применяться агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (АГТРГ). Синтетические АГТРГ препятствуют продукции эстрогенов, вызывающих рост опухолей матки.
Впервые о применении допплерографии для оценки кровотока в маточных артериях у 8 пациенток с миомой матки на фоне терапии АГТРГ сообщили W. Matta и соавт. После 4 мес приема АГТРГ они отметили значительное увеличение сосудистой резистентности матки. В качестве критерия был использован индекс резистентности кровотока маточных артерий и крупных артерий миоматозных узлов. В маточных артериях до лечения он составлял в среднем 0,52, в крупных артериях миоматозных узлов — 0,48, а после лечения увеличился соответственно до 0,92 и 0,91. Авторы пришли к заключению, что достоверное уменьшение объема матки на фоне терапии АГТРГ обусловлено снижением ее васкуляризации.
S. Creighton и соавт., применяя для лечения миомы матки гозерелин, отметили наряду с достоверным уменьшением размеров органа и миоматозных узлов повышение пульсационного индекса как в маточных артериях (с 1,5 до 1,8), так и в сосудах узлов (с 0,9 до 1,6). F. Аlееm и М. Predanic объясняют значительное увеличение численных значений индексов сосудистого сопротивления в артериях миоматозных узлов после 1 мес приема АГТРГ тем, что высокий уровень кровотока в узлах определяется большим количеством эстрогенных рецепторов, которое довольно быстро уменьшается при приеме АГТРГ. С этим, по-видимому, связана более медленная редукция кровотока в маточных артериях.
В заключение скажем, что допплерография при миоме матки в настоящее время носит больше исследовательский характер, нежели практический. Однако этот метод открывает широкие перспективы в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки.
Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Важную дополнительную информацию о миоматозных узлах дает оценка особенностей их васкуляризации путем допплерографии. Васкуляризацию оценивают на основании как особенностей локализации визуализируемых сосудов, так и состояния сосудистой резистентности маточных артерий, артерий, снабжающих миоматозные узлы кровью, и внутриопухолевых сосудов.
Установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от состояния сосудистой сети матки. Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудов, представляющих собой ответвления терминальных отделов маточной артерии. Миоматозные узлы растут за счет пролиферации гладкомышечных клеток и фиброзно-соединительной ткани, образуя псевдокапсулу. Поэтому при цветовом допплеровском картировании чаше видны сосуды, располагающиеся по периферии узла. Расширенные сосуды, визуализируемые в наружной трети миоматозного узла, чаще всего представлены дилатированными венами, а сосуды, локализующиеся по наружному контуру узла, — артериями.
Плотность расположения сосудов зависит от гистологического строения узла и его локализации. Большее количество артерий находится на периферии узла, так как они являются продолжением аркуатных и конечных миометральных сосудов. В центральной зоне миоматозных узлов сосуды визуализируются значительно реже. В этих случаях нередко отмечаются некротические, дегенеративные и воспалительные изменения миоматозного узла.
Судя по опубликованным данным, частота визуализации внутриопухолевых сосудов и артерий, снабжающих миоматозные узлы кровью, в режиме цветового допплеровского картирования весьма варьирует — от 54 до 100%.
По нашему мнению, столь широкий разброс данных обусловлен применением разных методических подходов и приборов с неодинаковой чувствительностью допплеровского режима, а также использованием разных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование). Так, в наших исследованиях при трансабдоминальном цветовом допплеровском кодировании зоны васкуляризации в миоматозных узлах визуализировались значительно реже, чем при трансвагинальном, — в 33,3 и 84,3% соответственно. При этом четкие, выраженные сигналы в центре миоматозного узла отмечены только в 48% случаев, в остальных выявлялись мелкие, точечные сигналы.
На практике визуализация внутриопухолевых сосудов в миоматозных узлах не имеет важного прогностического значения и необходима только для быстрой и надежной регистрации кривых скоростей внутриопухолевого кровотока. И все же имеются данные об определенной зависимости между визуализацией внутриопухолевых сосудов и морфологическим типом миоматозных узлов, а также их локализацией. Так, И.С. Сидорова и соавт. в случаях простой миомы матки регистрировали единичный периферический кровоток, тогда как при пролиферирующем типе миоматозных узлов — интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток. В то же время Е.Д. Лютая при аналогичных исследованиях не выявила достоверной зависимости частоты визуализации центрального внутриопухолевого кровотока от морфологической формы опухоли: простая миома — 36%, пролиферирующая миома — 48%.
Н. Tsuda и соавт. визуализировали внутриопухолевые артерии в 84,6% субмукозных миоматозных узлов, 41,9% интерстициальных и 57,7% субсерозных. Кроме того, при четкой визуализации внутриопухолевых артерий авторами в 46,2% случаев отмечен рост миоматозных узлов, а если изображение артерий в миоматозных узлах отсутствовало, то увеличение их размеров обнаружено только в 6,1% случаев. Нами не отмечено зависимости между локализацией миоматозных узлов и частотой визуализации внутриопухолевых сосудов. Так, в интерстициальных миоматозных узлах частота определения внутриопухолевых артерий при цветовом допплеровском кодировании составила 85,9%, в субсерозных — 82,1%, в субмукозных — 84,3%.
Новые перспективы открывает ультразвуковая трехмерная сосудистая ангиография, целью которой является изучение архитектоники микрососудов. Однако этот метод находится на стадии разработки и высказывать окончательное суждение о его диагностических возможностях пока рано.
Особый интерес представляет оценка сосудистой резистентности маточных артерий, артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы, и внутриопухолевых сосудов у пациенток с миомой матки. По данным Е.Д. Лютой, индекс резистентности у больных миомой матки составляет 0,73 ± 0,08, тогда как в группе здоровых женщин репродуктивного возраста — 0,82 ± 0,06. Обращают на себя внимание только два исследования, в которых отмечено выраженное снижение индекса резистентности маточных артерий при миоме матки, — такие значения более характерны для внутриопухолевых сосудов, нежели для маточных артерий.
Достоверное снижение у больных миомой матки индекса периферического сопротивления свидетельствует о большей интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки при наличии миоматозных узлов. Уменьшение сосудистой резистентности можно объяснить увеличением концентрации эстрогенов и эстрогенных рецепторов в миоматозных узлах по сравнению с обычным миометрием, что приводит к вазодилатации сосудистой сети матки.
При проведенной нами оценке зависимости индекса периферического сопротивления маточных артерий от локализации миоматозных узлов установлено ее достоверное отсутствие. В то же время более низкие значения индекса резистентности отмечены при интерстициальном и субсерозном расположении узлов. В отличие от этого мы констатировали достоверную (р < 0,01) зависимость индекса периферического сопротивления маточных артерий от размеров опухоли. Самые низкие значения индекса зарегистрированы в случаях, когда диаметр миоматозного узла превышал 6 см.
Согласно результатам, полученным И.С. Сидоровой и соавт., индекс сосудистого сопротивления маточных артерий зависит от гистологического строения миоматозного узла. Так. при простой миоме матки он составил 0.78 ± 0.06. тогда как при пролиферирующей миоме — 0,67 ± 0,09. В наших исследованиях отмечена та же закономерность: простая миома — 0,75 ± 0,07, пролиферирующая миома — 0,71 ± 0,09, предсаркома и саркома матки — 0,69 + 0,05.
Значения индексов периферического сопротивления в сосудах самих миоматозных узлов существенно ниже, чем в маточных артериях.
Оценивая особенности внутриопухолевого кровотока, следует заметить, что в центральной зоне миоматозных узлов значения индекса резистентности ниже по сравнению с периферической зоной. Однако это не было абсолютной закономерностью. В части наблюдений более низкие (а иногда равные) значения индекса резистентности отмечались в периферической зоне миоматозного узла. Принимая во внимание возможность колебаний численных значений индекса резистентности в разных зонах миоматозного узла, необходимо регистрировать кривые скоростей внутриопухолевого кровотока как минимум в трех участках узла. При этом в первую очередь измерение проводится в «подозрительных» зонах узла (участки сниженной эхогенности), где сосудистые индексы имеют наименьшие значения.
В некоторых исследованиях установлено, что степень выраженности васкуляризации миоматозных узлов зависит не только от их размеров, но и от локализации. По данным F. Aleem и М. Predanic, наиболее васкуляризированы субсерозные миоматозные узлы. При изучении кровотока в них авторами зарегистрированы самые низкие значения индекса резистентности (0,43); по-видимому, это объясняется тем, что кровоснабжение субсерозных миоматозных узлов осуществляется сосудами через очень маленькую зону контакта. Эти сосуды значительно дилатированы и оказывают минимальное сопротивление кровотоку. Интерстициальные и субмукозные миоматозные узлы характеризовались более высокой сосудистой резистентностью: индекс резистентности — 0,59 и 0,50 соответственно.
В наших исследованиях подобной закономерности не установлено. Средние значения индекса резистентности были схожи при всех локализациях миоматозных узлов. В исследованиях, проведенных в последующем другими авторами, также не установлено достоверной зависимости степени васкуляризации миоматозных узлов от их топической локализации. Кроме этого, мы констатировали существенные ограничения допплеровского исследования в дифференциальной диагностике субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрия, при которых индексы сосудистого сопротивления имели практически одинаковые значения. Для дифференциации этих форм патологии целесообразнее использовать трансвагинальную эхографию и эхогистероскопию.
Некоторыми авторами отмечены наиболее низкие значения индекса резистентности опухолевых сосудов при васкуляризированной форме миоматозных узлов и их дегенеративных изменениях. При подобных изменениях достаточно сложна дифференциальная диагностика со злокачественной неоваскуляризацией. так как злокачественные опухоли матки имеют сходные значения индексов сосудистого сопротивления.
В исследованиях Е.Д. Лютой, И.С. Сидоровой и соавт. отмечена связь между показателями внутриопухолевого кровотока и морфологическим строением миоматозного узла: чем ниже степень дифференцировки мышечного компонента в пролиферирующем узле, тем интенсивнее внутриопухолевый кровоток. Так, при простой миоме матки индекс резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем составляет 0,61 ± 0,05, при пролиферирующей миоме — 0,45 ±0,04.
Мы используем допплеровское исследование и для дифференциальной диагностики миомы и липомы матки. В отличие от миомы матки при липоме отсутствуют зоны васкуляризации как по периферии, так и в центре образования.
С помощью допплеровского исследования также оценивают эффективность консервативного лечения больных миомой матки. В последние годы в терапии таких больных стали применяться агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (АГТРГ). Синтетические АГТРГ препятствуют продукции эстрогенов, вызывающих рост опухолей матки.
Впервые о применении допплерографии для оценки кровотока в маточных артериях у 8 пациенток с миомой матки на фоне терапии АГТРГ сообщили W. Matta и соавт. После 4 мес приема АГТРГ они отметили значительное увеличение сосудистой резистентности матки. В качестве критерия был использован индекс резистентности кровотока маточных артерий и крупных артерий миоматозных узлов. В маточных артериях до лечения он составлял в среднем 0,52, в крупных артериях миоматозных узлов — 0,48, а после лечения увеличился соответственно до 0,92 и 0,91. Авторы пришли к заключению, что достоверное уменьшение объема матки на фоне терапии АГТРГ обусловлено снижением ее васкуляризации.
S. Creighton и соавт., применяя для лечения миомы матки гозерелин, отметили наряду с достоверным уменьшением размеров органа и миоматозных узлов повышение пульсационного индекса как в маточных артериях (с 1,5 до 1,8), так и в сосудах узлов (с 0,9 до 1,6). F. Аlееm и М. Predanic объясняют значительное увеличение численных значений индексов сосудистого сопротивления в артериях миоматозных узлов после 1 мес приема АГТРГ тем, что высокий уровень кровотока в узлах определяется большим количеством эстрогенных рецепторов, которое довольно быстро уменьшается при приеме АГТРГ. С этим, по-видимому, связана более медленная редукция кровотока в маточных артериях.
В заключение скажем, что допплерография при миоме матки в настоящее время носит больше исследовательский характер, нежели практический. Однако этот метод открывает широкие перспективы в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки.
Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
