Г а савицкий миома матки

Миома матки является самой частой опухолью женского генитального тракта. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50% [2, 3, 10]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [4].

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки [3]. Наиболее вероятным источником миомы матки является периадвентициаль ная ткань, содержащая наименее дифференци рованные клетки с выраженной потенцией к дифференцировке в фибро- и миобласты, перициты и, возможно, дедифференцирующиеся при регенерации сосудистой стенки миоциты интимы мелких сосудов при практически полном отсутствии контроля холинергической и адренергической нервной системы за процессами очаговой пролиферации [6].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии: 1) образование активной зоны роста в миометрии в виде периваску лярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активирован ным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [8, 9]. Предполага ется, что одним из основных факторов, вызывающих развитие локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений [6], что обусловли вает компенсаторные изменения гладкомышеч ных клеток с последующими дистрофическими изменениями и секрецией ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса [10].

Отмечается развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам [1].

Развитие миомы в 80% случаев характеризу ется множественным ростом путем образования зон роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол. Этим обусловлена неравномерность гипертрофии волокон миометрия за счет растяжения их растущими опухолевыми узлами, что определяется числом, размерами и, главное, локализацией узлов миомы [3].

Помимо этого, отмечается изменение нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови. Подобные нарушения кровообращения в матке приводят к усилению ее возбудимости и сократительной способности [7].

Помимо значительных патологических изменений самой матки, особенно при длительном течении миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой матки возможны общие изменения гомеостаза с поражениями основных органов и систем органов [2].

Миомы встречаются у спонтанно забеременев ших женщин и у беременных женщин, ранее проходивших лечение от бесплодия. Однако у 43% беременных женщин, имеющих миому, беременность не наступала, как минимум, в течение 2 лет [14].

После миомэктомии отмечается достоверное повышение частоты наступления беременности [12]. 64% женщин, которым проводилась миомэктомия при лечении привычного невынашивания или бесплодия, смогли забеременеть и выносить беременность. По данным T. Li и R. Mortimer, 60% женщин на фоне миомы страдают привычным невынашиванием. После миомэктомии их количество уменьшается до 24% [16].

При проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) отмечается снижение индекса частоты наступления беременности на каждый перенос эмбриона (27,3% в контрольной группе и 22,2% в группе больных с миомой) у больных с субмукозной или интрамуральной миомой матки. В этой ситуации большее значение имеют число и расположение узлов, чем их размер. Кроме того, под сомнение ставится возможность проведения контролируемой гиперстимуляции яичников в рамках ВРТ, так как это с учетом ее чувствительности к гормональным стимулам может спровоцировать значительный рост миомы [5, 19].

При наступлении беременности на фоне субмукозных миоматозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта [10].

При беременности отмечено повышение содержания в миометрии и резкое повышение содержания в тканях миомы эпидермального фактора роста, числа рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, что может стимулировать рост миоматозных узлов [6].

Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов.

Интенсивность роста миомы в течение беременности не может быть предсказана, однако он может оказывать негативное влияние на плод. При выраженном увеличении миоматозных узлов может потребоваться проведение кесарева сечения [11].

При небольших миомах тела матки первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений, но у этой группы пациенток, особенно при стимуляции родов с использова нием окситоцина, возможна гипердинамическая реакция миометрия. Это может быть опасно для плода, а также может сопровождаться дегенеративными и некротическими изменениями в узлах [6].

Миома матки, особенно субмукозная, повышает риск возникновения послеродовых кровотечений. Его вероятность значительно повышается (до 11—17%), если плацента соприкасается с миоматозным узлом или покрывает его, при этом интенсивность кровотечения настолько велика, что может потребоваться гистерэктомия [10].

Ведущее значение для выявления миоматозных узлов имеет ультразвуковое исследование, позволяющее уверенно диагностировать миому матки [18]. Широко применяемая в последнее время трансвагинальная ультрасонография позволяет преодолеть такие препятствия, ограничиваю щие использование трансабдоминального датчика, как ожирение, метеоризм, спаечный процесс [21]. Диагностика крупных миоматозных узлов, как правило, не представляет затруднений, эффективность метода достигает 95% [15, 18]. Однако точность ультрасонографии в определении миоматозных узлов малых размеров (до 2 см в диаметре), по данным разных авторов, составляет 62,5—88% [19, 21]. Следовательно, существует вероятность, что малые миоматозные узлы могут остаться незамеченными.

В последнее время отмечена тенденция к раннему оперативному лечению миомы (принцип минимальной хирургической травмы) с возможным использованием консервативного лечения. Это отличается от выжидательной тактики ведения больных с миомой, принятой ранее [13, 15].

Методом выбора при проведении консерватив ной миомэктомии является лапароскопия, позволяющая проводить более щадящее воздействие, а также значительно уменьшающая вероятность развития спаечного процесса в дальнейшем.

Необходимо учитывать вероятность наличия множественной миомы, при этом обнаружение на ультрасонографии миоматозных узлов небольших размеров (до 2 см в диаметре), особенно интерстициальных или субмукозно-интерстици альных, не деформирующих наружных контуров или полости матки, не гарантирует их выявления на лапароскопии. Это обусловлено тем, что при лапароскопии визуализация двухмерна, определение структуры матки затруднительно.

Адекватное удаление миоматозных узлов особенно важно у пациенток репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией. Это требует точного определения местоположе ния, числа и границ узлов миомы матки. В подобных случаях целесообразно выполнение интраоперационной ультрасонографии в режиме реального времени трансвагинально или ректально в зависимости от конкретной клинической ситуации, что позволяет производить точную корректировку места проведения разреза и определение глубины расположения миоматозного узла малых размеров [15].

В последнее время применяется метод инвазивной ультрасонографии, подразумевающий введение специального ультразвукового датчика через троакар в брюшную полость с наложением датчика непосредственно на орган, требующий дополнительного обследования [15, 17]. Метод обладает более высокой информативностью по сравнению с трансвагинальной ультрасонографи ей за счет отсутствия промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом [15]. В абдоминальной хирургии чувствительность этого метода составляет 95—98% при практически 100% определении специфичности патологии. Эта методика, активно используемая в онкологической абдоминальной хирургии, хирургии желчевыво дящих путей, еще не имеет широкого применения в гинекологии [15, 20], в то же время с его помощью можно оптимизировать выявление миоматозных узлов малых размеров, точно определять локализацию и глубину расположения миоматозных узлов [17].

Минимальность оперативной травмы матки за счет выполнения небольших разрезов без повреждения здоровых тканей, обеспеченная четким выявлением узлов, позитивно повлияет на сроки и степень восстановления матки в послеоперационном периоде.

Таким образом, точная дооперационная диагностика числа, размеров и расположения миоматозных узлов, дополненная интраоперацион ной ультрасонографией, может быть необходима для определения оптимального доступа к очагу поражения с наименьшим повреждением здоро

вых тканей матки. Подобная тактика могла бы обеспечивать полное удаление всех узлов, включая не обнаруженные на дооперационном этапе, что крайне важно для профилактики рецидива патологического процесса и сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Не менее важным является определение сроков и степени заживления ложа удаленного миоматозного узла, формирования рубца [18,21]. Очевидно, целесообразно проведение ультразву кового мониторинга заживления ложа удаленного узла в послеоперационном периоде. Подобное динамическое наблюдение позволит установить сроки восстановления миометрия, анатомической полноценности стенки матки, что необходимо для решения вопроса о возможности наступлении беременности.

Таким образом, целесообразно дальнейшее изучение методов интраоперационной диагности ки миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения. Также следует проводить ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде с целью наблюдения за динамикой процессов регенерации. Эти данные помогут выявить оптимальные сроки, позволяющие безопасно реализовать репродуктивную функцию.

Литература

1. Бурлев В.А. Тезисы докладов VIII Российского националь ного конгресса «Человек и лекарство». М 2001; 447—448.

2. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис. …… д-ра мед. наук. М 1989; 22—28.

3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М: МИА 2000; 427—439.

4. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургическо го лечения миомы матки: Дис. … … канд. мед. наук. М 2000; 5—6.

5. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина А.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. Акуш и гин 2000; 1: 56—58.

6. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. Ст-Петербург: МедПресс 2000; 14—30.

7. Савицкий Г.А. Миома матки. Ст-Петербург: МедПресс 1994; 214.

8. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис. …… д-ра мед. наук. М 1998; 12—14.

9. Тихомиров А.Л. Там же; 43—46.

10. Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. New York 1996; 359—361.

11. Cunningham F.Gary. William’s Obstetrics. New York 1997; 647—650.

12. Darai F., Dechaud H. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1997; 12: 1931—34.

13. Edelman R., Zlatkin M., Hesselink J.R. Clinical MRI, W.B. Saunders company 1996; 1449.

14. Hurst B.S., Tucker K.E. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery. J Reprod Med 1996; feb: 41(2): 67—70.

15. Letterie G.S. Ultrasound guidance during endoscopic procedure. Obstet Gynek Clin North Am 1999; Mar: 26(1): 63—82.

16. Li T.C., Mortimer R. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999; 14: 7: July 1735—1740.

17. Rau B., Hunerbein M., Schlag P.M. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope. Chirurgia 1994; Apr: 65 (4): 400—2.

18. Seinera P., Gaglioti P., Volpi E. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1999; 14: 10: Oct. 2460—63.

19. Stovall D.W., Parrish S.B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles. Hum Reprod 1997; 13: 192—197.

20. Tandan V.R., Asch M., Margolis M. Laparoscopic versus intraoperative ultrasound of the liver: A controlled study. J Gastrointest Surg 1997; Mar: 1(2): 146—151.

21. Willengsen W.N. Fibroids and fertility. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; Apr: 22: 144(17): 789—791.

П.А. Базанов, Н.И. Волков

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва