Где удалять миому матки
В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?
Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.
В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.
Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:
- Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
- Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
- В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.
Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.
Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)
Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.
Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.
Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:
-
Открытая полостная операция
: при открытой миомэктомии производится
горизонтальный разрез
(длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.
Также может быть сделан
вертикальный разрез
, который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое. -
Лапароскопическая
операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты. -
Роботизированная
миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках. -
Гистероскопическая
миомэктомия выполняется через
влагалище
. Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.
Преимущества
Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.
Недостатки
Основные минусы хирургического удаления миом:
- Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%
[1]
.
- Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
- Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
- После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
- Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.
Показания к операции
Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:
- Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
- Отсутствие риска вскрытия полости матки.
- Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
- Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.
Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.
Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.
Преимущества
Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:
- Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
- Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
- Матка остается на месте.
- Период восстановления значительно короче, чем после операции.
Недостатки
Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:
- К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
- Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».
Показания к ЭМА
Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:
- Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
- Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
- Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
- Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.
Удаление матки (гистерэктомия)
Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:
- Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
- Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
- Нарушения сна, депрессии.
- Снижение качества сексуальной жизни.
Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.
Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).
Сравнение способов оперативного лечения миомы
Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.
Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы
| Гистерэктомия | Миомэктомия | Эмболизация | ||
|---|---|---|---|---|
| Показания | Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. Решить проблему другими методами невозможно. | Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем. | Если женщину беспокоят:
Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас. | |
| Степень вмешательства | Полостная или лапароскопическая операция. | Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия). | Безоперационная малоинвазивная процедура. | |
| Реабилитационный период | До 40 дней | 14–40 дней | 7–14 дней | |
| Возможные осложнения |
|
|
| |
| Вероятность рецидивов | Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки. | Возможны. | Возможны. | |
| Возможность беременности | Нет. | Да. | Да. | |
| Стоимость операции в частных клиниках | От 50 000 рублей [2] . | 11 500–314 000 рублей [3] . | 15 000–310 000 * рублей [4] . | |
| *Стоимость операции под ключ. | ||||
Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.
Источник
17 август 2017
1900
0
Миома матки является заболеванием женской репродуктивной системы, которое развивается вследствие воздействия повреждающих факторов. Она имеет признаки опухолевого процесса, но не является опухолью.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Новообразование крайне редко озлокачествляется, поэтому наши врачи предпочитают выполнять женщинам, страдающим этим заболеванием, эмболизацию маточных артерий. Она позволяет избавить женщину от заболевания без операции.
Женщины, которым врач сказал, что у них опухоль макти, сразу же начинают интересоваться, где удалить миому. Советуем Вам не нервничать. Обращайтесь к нам . Вас запишут на приём к лучшему специалисту в области лечения миомы и организуют лечение в ведущих клиниках всего мира, список которых находится здесь: клиники лечения миомы. Мы будем сопровождать вас во время обследования, лечения и реабилитации. Консультацию эксперта вы всегда также получить по e-mail
1
Современные взгляды на происхождение и развитие миомы матки
В течение многих лет гинекологи рассматривали миому как истинную доброкачественную опухоль, трансформирующуюся со временем в злокачественное новообразование. Поскольку при наличии объёмного процесса принято удалять орган, в котором он развился, не существовало альтернативы операции по удалению матки. В качестве компромиссного метода лечения такого заболевания, как миома, удаление узлов иногда рассматривалось в качестве компромиссного метода лечения. Он позволял сохранить женщине орган, который ассоциируется с женственностью и обеспечивает детородную функцию.
Когда диагностировалась миома матки, такое лечение, как удаление миоматозных образований, предлагалось нерожавшим женщинам для того, чтобы сохранить им шанс зачать, выносить и родить младенца. Как показывают наши наблюдения, после удаления миомы в большинстве случаев пациентки вынуждены были вновь обращаться к гинекологам, поскольку наступал рецидив заболевания. В этом случае выбора не было, врачи вынуждены были выполнять удаление матки.
В девяностых годах прошлого столетия отношение к миоме матки коренным образом изменилось. Учёные провели научные исследования и доказали, что миоматозные образования крайне редко преобразуются в злокачественную опухоль, поэтому нет повода проявлять излишнюю онкологическую настороженность.
Основной причиной развития миомы матки считается нарушения гормонального равновесия в женском организме. Сейчас учёными установлено, что зачатки миомы начинают образовываться под воздействием следующих провоцирующих факторов:
- травматичные пособия в родах;
- частые аборты;
- хирургические вмешательства;
- диагностические выскабливания матки;
- воспалительные процессы в репродуктивных органах;
- эндометриоз.
Современная женщина зачастую не выполняет своего исторического предназначения – продолжения человеческого рода. Исторически сложилось так, что дамы беременели, рожали, кормили грудью и вновь зачинали наследников. Менструации у них были нечастым явлением. В настоящее время рожают одного ребёнка, максимум двух детей. Ежемесячная менструация является одним из ведущих факторов, провоцирующих образование в матке зачатков миомы.
Мы часто встречаемся с миомами у девушек до 25-летнего возраста. В данном случае клетки-предшественницы образуются во время внутриутробного развития под воздействием повреждающих факторов. Их рост стимулируют гормоны, усиленная выработка которых начинается во время первых месячных.
До того времени, пока ультразвуковое исследование не стало общедоступным методом и его не стали выполнять на аппаратах с высокой разрешающей способностью, врачи не имели возможности обнаружить маленькие миоматозные образования. Они чаще всего диагностировали заболевание во время гинекологического осмотра при наличии больших узлов, когда пациентки обращались по поводу обильных продолжительных менструаций. Это и стало причиной наличия большого списка показаний к удалению миомы, которым многие гинекологи пользуются и сегодня.
В настоящее время для диагностики мимы врачи используют такие методы обследование:
- ультразвуковое исследование вагинальным датчиком;
- гистероскопия;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография
- диагностическая лапароскопия.
Обследование в наших клиниках проводят врачи высокой квалификации. Мы его выполняем с использованием современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью. УЗИ позволяет выявить узлы любого размера. Гистероскопия показана при субмукозных узлах, которые деформируют полость матки. При наличии субсерозно расположенных образований, который сдавливают мочевой пузырь или прямую кишку и вызывают нарушение мочеиспускания и дефекации, врачи выполняют томографию. Этот метод исследования позволяет отличить миому от опухолей яичников. В сложных случаях мы делаем лапароскопическую лапароскопию.
Некоторые гинекологи считают, что при наличии маленьких новообразований в матке, которые не растут и проявляются кровотечением, нет необходимости в лечении миомы. Это нерациональная тактика ведения пациенток, поскольку никто не может спрогнозировать, как будет в дальнейшем вести себя тот или иной узел. В этом случае мы предпочитаем назначать монофазные гормональные препараты.
Консервативное лечение миомы матки заключается в применении следующих препаратов:
- гормональные контрацептивы позволяют контролировать рост узлов, но после их отмены миома рецидивирует и в последующем приходится выполнять удаление миомы;
- агонисты ГнРГ уменьшают размеры миомы, но они способствуют врастанию новообразований в ткань матки, что впоследствии затрудняет удаление узлов;
- антигонатропины вызывают искусственную менопаузу, благодаря чему прекращается рост миоматозных образований, но их нельзя применять для лечения миомы у женщин репродуктивного возраста.
Медикаментозная терапия не влияет на причину заболевания и не гарантирует, что после курса лечения миома не начтёт увеличиваться вновь. В таком случае придётся выполнить удаление миоматозных узлов. Эффективным методом лечения миомы является эмболизация маточных артерий.
В настоящее время для удаления миомы матки врачи выполняют ФУЗ-абляцию. Это процедура прицельного выпаривания опухоли ультразвуковыми лучами под контролем магнитно-резонансной томографии. Она позволяет целенаправленно воздействовать на видимые патологические очаги. Из зачатков миоматозных узлов, которые остаются в стенке матки, со временем развиваются новые образования, их удаление невозможно. После эмболизации маточных артерий обратному развитию подвергаются не только имеющиеся в зоне кровоснабжения узлы миомы, но и исчезают их зачатки.
Мы считаем, что главная задача лечения миомы – уменьшение и фиксация размеров узла миомы и его удаление. Уменьшить размер новообразования можно гормональными препаратами и эмболизацией маточных артерий. Для удаления миоматозных узлов врачи используют оперативные методы лечения: миомэктомию или гистерэктомию (удаление матки). Удаление миомы лазером позволяет ликвидировать видимые очаги заболевания.
Более щадящим считается удаление миомы матки лапароскопическим методом. Стоимость зависит может быть разной. Лапароскопическое удаление миомы проводится с использованием наркоза. Лапароскоп хирург вводит непосредственно в полость живота через несколько проколов передней брюшной стенки. Он проводит удаление видимых узлов, осматривая операционное поле с помощью световолокнистой оптики. После операции не остаётся косметических дефектов кожи живота.
Лапароскопическое удаление миомы имеет и отрицательные стороны. Во время операции врач может удалить только те образования, которые он увидит. Довольно сложно наложить швы на стенку матки из лапароскопического доступа, поэтому есть риск их несостоятельности и кровотечения. Если во время вмешательства будет ранена крупная артерия, разовьётся массивное кровотечение и операцию приходётся заканчивать лапаротомией. Иногда в такой ситуации возникает необходимость в удалении матки. После миомэктомии на стенке матке остаются рубцы, которые могут привести к осложнениям в родах. Их не бывает у пациенток, которым выполнялась эмболизация маточных артерий.
Для выполнения лапаротомической миомэктомии требуется общее обезболивание. Врач проводит удаление опухоли через разрез передней брюшной стенки, после которого остаётся косметический дефект. Пациентка после операции нуждается в продолжительной реабилитации. Могут возникнуть осложнения послеоперационного периода: воспаление брюшины, спаечная болезнь, несостоятельность швов на матке. После эмболизации маточных артерий осложнений нет.
Гистероскопическую мимэктомию выполняют при наличии субмукозной миомы, которая растёт в полость матки. Удаление узла проводят с помощью специального прибора – гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище. При помощи этой операции можно провести удаление только видимого образования, зачатки миоматозных узлов остаются и могут привести к рецидиву заболевания. Эмболизация маточных артерий позволяет контролировать патологический процесс, после процедуры исчезают зачатки миомы.
Раньше врачи широко практиковали выполнение гистерэктомии – удаление матки. Они считали, что если миома – это опухоль, то её надо удалить вместе с органом, в котором она растёт. Гистерэктомия – это калечащая женщину операция, она лишается возможности зачать и родить ребёнка. После оперативного вмешательства развивается постгистерэктомический синдром, нарушается равновесие гормонов, обостряются многие заболевания внутренних органов.
Удаление матки является мощным психотравмирующим фактором, ведь этот орган ассоциируется с женственностью. Многие пациентки после операции нуждаются в помощи психолога, поскольку у них нарушается психическое здоровье, развиваются депрессивные состояния. Мы считает, что если удаление миомы можно рассматривать в качестве необходимого в определённых случаях метода лечения заболевания, то к матке надо относиться бережно. Вопрос о целесообразности этой операции мы обсуждаем на Экспертном Совете, и рекомендуем его применять только в том случае, когда исчерпаны все имеющиеся возможности сохранить орган.
Полостную операцию удаления миомы проводим только в сложных ситуациях после всестороннего обследования пациентки:
- при наличии миоматозных узлов очень больших размеров;
- в случае перерождения миомы в злокачественную опухоль.
Перед операцией проводим следующее обследование пациентки:
- ультразвуковое исследование;
- диагностический соскоб матки;
- электрокардиограмму;
- флюорографию;
- лабораторные анализы крови на ВИЧ-инфекцию и реакцию Вассермана;
- определение группы крови и резус-фактора;
- исследование уровня гормонов;
- определение показателей свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.
В восстановительном периоде после полостного удаления миомы женщине необходимо придерживаться наших рекомендаций:
- в течение недели соблюдать постельный режим;
- следить за опорожнением кишечника, избегать запоров;
- не переохлаждаться;
- придерживаться рационального питания (употреблять много продуктов с большим содержанием клетчатки);
- соблюдать режим труда и отдыха;
- не поднимать тяжестей и не натуживать живот во время акта дефекации, чтобы не повысилось давление в брюшной полости и не разошлись швы;
- на некоторое время нужно отказаться от тепловых процедур, посещения сауны и бани пребывания под открытым солнцем и посещения солярия.
После полостного удаления миомы планировать беременность можно не раньше, чем через год после операции.
4
Сравнительная характеристика удаления миомы матки и эмболизации маточных артерий
Где удаляют миому матки? Удаление узлов матки и эмболизация маточных артерий не являются конкурирующими методами лечения заболевания. Каждый из них мы применяем в зависимости от клинической ситуации, а во многих случаях обе методики дополняют друг друга. Наши врачи владеют всеми современными методами лечения миомы, поэтому мы предлагаем их пациенткам, основываясь на целесообразности и стремлении достичь лучшего эффекта.
В сравнительной таблице содержится информация, позволяющая каждой пациентке сделать оптимальный выбор.
Таблица №1. Сравнение операции удаления миомы и эмболизации артерий матки.
Более подробная информация содержится в таблице№1.
| Критерий | Эмболизация артерий матки | Удаление новообразования |
| Наркоз | Не применяется | Необходим |
| Восстановительный период | 7 дней | 1-2 месяца |
| Осложнения наркоза | Не бывает | Могут быть |
| Кровотечение во время операции | Исключается | Высокая степень риска |
| Несостоятельность швов | Не бывает | Может развиться |
| Воспаление брюшины | Нет | Возможно |
| Ранение органов брюшной полости и сосудов | Невозможно технически | Может иметь место |
| Возможность забеременеть | Через 6 месяцев | Через 12 месяцев |
| Узлы на матке | Подвергаются обратному развитию | Остаются, в том числе и зачатки, из которых со временем развиваются новые образования |
Часто мы применяем оба метода лечения (удаление узлов и эмболизацию артерий), которые дополняют друг друга. Тяжёлые клинические ситуации врачи обсуждают на Экспертном совете, где коллегиально принимают окончательное решение. При необходимости мы выполняем удаление миомы. Цена зависит от метода оперативного вмешательства.
Методом выбора считаем эмболизацию маточных артерий. Во время пребывания в клинике пациентку ведёт опытный гинеколог. Введение в бедренную артерию эмболизизирующего вещества швейцарского производства Эбол выполняет эндоваскулярный хирург, имеющий большой опыт работы. В клинике пациенткам круглосуточно обеспечивается сервис высокого уровня.
Список литературы
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8—13.
Источник
