Гинекология кисты яичников учебник

308

5-летняя выживаемость составляет при I стадии — 60—90%, в за­ висимости от морфологической принадлежности опухоли; при II стадии — 40-50%; при III стадии — 11%; при IV стадии — 5%.

Профилактика рака яичников заключается в своевременной ди­ агностике и лечении доброкачественных новообразований яични­ ков, а также в снижении воздействия факторов риска по раку яич­ ников.

Опухолевидные образования придатков матки

Ретенционные образования яичника (кисты) представляют собой

самую частую объемную патологию яичников и подразделяются на фолликулярные кисты (83%), кисты желтого тела (5%), эндометриоидные (10%), параовариальные (10%), тека-лютеиновые (2%).

Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Кисты могут об­ разовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофоро- на), эндометриоидных гстеротопий, имплантированных на поверх­ ность яичника.

Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе состашшет 15%.

Фолликулярные кисты возникают из преовуляторного фолликула в результате кистозной трансформации нсовулировавшего фолликула при ановуляторпом менструальном цикле в результате гормональных нарушений. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что фолликулярные кисты возникают в связи с первичным снижением эстрогенной функции яичников и последующим стойким нарушени­ ем гонадотропной функции гипофиза (увеличение секреции ФСГ с понижением секреции ЛГ).

Фолликулярные кисты развиваются в основном в репродуктив­ ном возрасте, в редких случаях могуг возникать в постменопаузе. Иногда их выявляют у плодов и новорожденных. Формальным при­ знаком перехода физиологического процесса созревания фоллику­ ла в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидко­ стного образования более 30 мм. Жидкость накапливается в полости кисты либо в результате транссудации из кровеносных сосудов, либо вследствие продолжающейся секреции гранулезным эпителием. По­ лагают, что фолликулярный эпителий не принимает участия в на­ коплении жидкости.

309

Морфологически фолликулярная киста — тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фоллику­ лярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располага­ ется фиброзная соединительная ткань. По мере увеличения кисты фол­ ликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты мо­ жет состоять лишь из ^соединительной ткани, выстланной изнутри плос­ кими или кубическими клетками. В большинстве случаев эти кисты однокамерные. Однако в яичнике могут возникать одновременно не­ сколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного обра­ зования. Фолликулярные кисты возникают только при однофаз­ ном менструальном цикле.

Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокриино-об- мсппыми нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической аповуляции.

Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие (диаметром 50—60 мм), гладко- и тонкостенные образо­ вания. Фолликулярные кисты содержат прозрачную светло-желтую жидкость.

Клинически фолликулярные кисты в большинстве случаев ничем себя не проявляют. В ряде случаев отмечается задержка менструа­ ции, возможны боли внизу живота различной интенсивности. Боли обычно появляются в период образования кисты.

К относительно редким осложнениям следует отнести перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в ре­ зультате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кро­ воизлияния.

При гинекологическом исследования фолликулярная киста паль­ пируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диамет­ ром 6—8 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фоллику­ лярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яични­ ков при лечении бесплодия.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопии.

Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой одно­ камерные образования округлой формы, расположенные в основ-

3 1 0

ном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кисты ров­ ная, гладкая, ее стенка гонкая, около 1—2 мм, содержимое одно­ родное, анэхогенное (эхонегативное). Нередко у пациенток актив­ ного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади об­ разования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диа­ метр кист варьирует от 2,5 до 8 см (рис. 15.3).

Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликуляр­ ную кисту с гладкостенной серозной цистаденомой.

Рис. 15.3. Фолликулярная киста яичника. УЗИ.

При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии обра­ зования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР — 0,4 и выше).

При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в те­ чение 6—8 нед и консервативная противовоспалительная или гор­ мональная терапия. Фолликулярные кисты подвергаются постепен­ ной регрессии и обычно исчезают в течение 1—2, реже 3 менструальных циклов.

Спонтанное выздоровление возможно только при активном гра­ нулезном эпителии в фолликулярной кисте. Выраженность этого слоя обратно пропорциональна размерам кисты и длительности ее

направленная на нормализацию менструальной функции — цикли­ ческая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (ноотропил или пирацетам) и эстроген-гестагенные препараты в течение 3 мес. В перименопаузальном возрасте удаляют придатки матки на стороне кисты.

Прогноз благоприятный.

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Та­ кие кисты возникают только при двухфазном менструальном цик­ ле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в возрасте от 16 до 45 лет.

Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютейновые и тека-лютеиновые клетки. Лютеиновые клетки проходят все стадии развития менструального желтого тела — пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития.

Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нару­ шается менструальный цикл. Специфические клинические призна­ ки отсутствуют. В отдельных случаях в момент возникновения кис­ ты могут отмечаться боли внизу живота.

Наиболее частое осложнение — кровоизлияние в полость кисты. Кисты желтого тела нередко осложняются разрывом яичника, чаше в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсив­ ным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соедини-

Рис. 15.5. Киста желтого тела. УЗИ.

по периферии (так называ­ емый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР ниже

0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию (рис. 15.6).

Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК

впервую фазу очередного менструального цикла. При кистах жел­ того тела показано наблюдение в течение 1—3 менструальных цик­ лов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном слу­ чае показано оперативное лечение — удаление (энуклеация) кисты

впределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стен­ кой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При ла­ пароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают рав­ номерный голубоватый оттенок. При небольших ретенционных кистах визуализируется неизмененная поверхность остальной час­ ти яичника с фолликулами или желтыми телами. Сосудистый рису­ нок капсулы может быть разнообразным, но обычно представляет­ ся в виде петлистой сети.

Возможности УЗИ с ЦДК, РКТ, МРТ при ретенционных обра­ зованиях в описании их формы, величины, структуры и располо­ жения одинаковы, а при использовании методик с контрастирова­ нием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, что является дифференциально-диагностическим призна­ ком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образо­ вании.

Прогноз благоприятный.

3 1 4 Глава 15

Параовариальные кисты располагаются между листками широ­ кой связки матки. Параовариальные кисты возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, а также из целомического эпителия. Параовариальные кисты составляют от 8 до 16,4% всех образований яичников. Параовариальные кисты диагностируются в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но могут встречаться у дево­ чек и девушек пубертатного возраста. В детском и юношеском воз­ расте параовариальные кисты имеют папиллярные разрастания на внутренней поверхности. Кисты могут быть как маленькими, так и гигантскими, занимающими всю брюшную полость.

Макроскопически Параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку или выше матки. Стенка параовариальной кисты тонкая (1— 2 мм), прозрач­ ная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточ­ ной трубы и стенки кисты. По верхнему полюсу образования, как правило, располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, иногда по ее нижней поверхности. Содержимое кисты в основном однород­ ное, прозрачная водянистая жидкость. Внутренний слой состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри киста выстла­ на цилиндрическим мерцательным, кубическим и плоским одно­ рядным или многорядным эпителием.

Маленькая параовариальная киста сначала не имеет ножки, но при ее росте происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и формируется ножка кисты. В состав такой ножки входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.

Клинически параовариальные кисты часто ничем себя не прояв­ ляют. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менст­ руального цикла и бесплодие.

Осложнением параовариальной кисты становится перекрут ее ножки с развитием клиники «острого живота», в результате сдавления основных сосудистых и нервных стволов яичниковой связки и маточной трубы.

Диагностику параовариальной кисты проводят на основании дан­ ных клинического обследования и УЗИ, она представляет значи­ тельные трудности. При двуручном гинекологическом исследова­ нии сбоку или выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвиж­ ное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.

взвесь. В единичных случаях на внутренней поверхности стенки кисты визуализируются пристеночные разрастания. При ЦДК параовариальные кисты аваскулярны.

Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых па­ циенток, то для предотвращения спаечного процесса предпочти­ тельна оперативная лапароскопия. При неосложненной кисте опе­ рация сводится к ее энуклеации с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди) из интралигаментарного простран­ ства. При этом яичник и маточная труба сохраняются. Несмотря на значительную деформацию и растяжение маточной трубы, бла­ годаря хорошей ретракционной способности маточная труба со­ кращается и восстанавливает свою прежнюю форму (рис. 15.7).

Рецидивов не отмечается. Прогноз благоприятный.

Эндометриоидные кисты (см. главу «Эндометриоз»).

Список литературы

Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Эхография органов малого таза у женщин: Практическое пособие. — М., 1999.

Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных. — М, 1996.

Кулаков В.И., Адамян Л.В., Муратов КД. Магнитно-резонансная томография в гинекологии: Атлас. — М., 1999.

КулаковВ.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. — М., 2001.

316

Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ульт­ развуковой диагностике. — М., 1997.

Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. — М., 1983. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. — М., 2000. Савельева ГМ. Справочник по акушерству и гинекологии. — М.,

1992.

Хмельницкий О.С. Патоморфологическая диагностика гинеколо­ гических заболеваний. — СПб., 1994.

Глава 16

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В ГИНЕКОЛОГИИ

Собирательным термином «острый живот» обозначают остро воз­ никающие патологические процессы в брюшной полости различ­ ной этиологии и клинического течения. Несмотря на различные причины, симптоматика «острого живота» в гинекологии имеет много общих черт:

•внезапное появление болей среди полного здоровья (пациен­ тки нередко могут назвать даже час начала заболевания). Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и рас­ пространяясь по всему животу, могут быть настолько силь­ ными, что вызывают обморок;

•тошнота, рвота;

•нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея).

•симптомы раздражения брюшины.

Причины «острого живота» в гинекологии условно можно раз­ делить на 3 группы:

•острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематоч­ ная беременность, апоплексия яичника);

•нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яич­ ника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);

•острые воспалительные заболевания внутренних половых ор­ ганов с вовлечением в процесс брюшины (см. раздел «Воспа­ лительные заболевания половых органов»).