Гиперменструальный синдром при миоме матки

Гиперменструальный синдром (ГС) характеризуется маточными кровотечениями, большими по длительности и/или по интенсивности по сравнению с обычными менструациями.

ГС включает следующие симптомы:

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

• меноррагия – маточные кровотечения продолжительностью более 7 сут, возникающие с регулярным интервалом, чаще обильные;
• полименорея – маточные кровотечения, возникающие через промежуток времени, меньше чем 21 сут;
• гиперменорея – обильные маточные кровотечения (кровопотеря превышает 200–300 мл) продолжительностью не более 7 сут, регулярные.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – кровотечения, возникающие из-за нарушения гормональной функции яичников. Характеризуются задержкой менструации различной длительности с последующими либо обильными кровотечениями, либо незначительными, но продолжительными кровянистыми выделениями. В редких случаях может быть гиперполименорея (обильные маточные кровотечения, возникающие с учащенным интервалом).

Качество жизни женщин, страдающих ГС и ДМК, существенно снижается при выраженной клинической картине. Достаточно быстро развивается постгеморрагическая железодефицитная анемия, в тяжелых случаях кровотечения могут принимать характер жизнеугрожающих.

Причины ГС и ДМК

Причиной ГС и ДМК могут быть как гинекологические, так и тяжелые экстрагенитальные заболевания, а также различные ятрогенные влияния. ГС развивается на фоне органической патологии эндометрия, ДМК – на фоне нарушения физиологической цикличности секреции гормонов яичниками и не связаны с органическими заболеваниями половых органов.

Гинекологические причины:

причины ГС – все патологические состояния, при которых ослаблена сократительная способность матки и/или нарушены процессы регенерации слизистой оболочки, прежде всего:

• миома матки (особенно подслизистое расположение миоматозных узлов) – самая частая причина ГС;
• эндометриоз;
• воспалительные процессы, в т.ч. специфические инфекции – туберкулез, сифилис, гонорея, при которых повреждается эндометрий;

причины ДМК – неполноценность основных фаз яичникового цикла.

Экстрагенитальные причины:

• нарушение функции эндокринных желез (щитовидной, надпочечников), а также нарушения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка;
• соматические заболевания, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови (тромбоцитопениями и гипокоагуляцией):
• патология свертывающей системы (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы и др.);
• ДВС-синдром;
• системная красная волчанка и диффузные заболевания соединительной ткани;
• заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функций;
• злокачественные новообразования, острые лейкозы, лимфома, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, при которых происходит угнетение функции красного костного мозга и, следовательно, развивается тромбоцитопения;
• сердечная недостаточность и пороки сердца;
• острые и хронические интоксикации, профессиональные вредности, тяжелые инфекционные заболевания (приводят к изменениям сосудистой стенки, нарушениям свертывающей системы крови).

Зачастую явления ГС развиваются при суб- и декомпенсации основного заболевания и регрессируют при стабилизации состояния больной. Особо тяжелую форму ГС приобретает при сочетании гинекологической и соматической патологии. При этом возможно развитие профузного маточного кровотечения.

Ятрогенные причины:

прием лекарственных препаратов, воздействующих на различные уровни свертывающий системы крови и вызывающих гипокоагуляцию и/или тромбоцитопению:

• прямые (в меньшей степени это выражено у низкомолекулярных гепаринов) и непрямые антикоагулянты;
• аспирин;
• химиотерапевтические средства;
• фуросемид, тиазиды;
• антиаритмические средства (хинидин, этацизин);
• сульфаниламиды;
• глюкокортикостероиды;
• транквилизаторы, антидепрессанты;
• препараты дигиталиса (дигоксин и др.);

оральные контрацептивы (ОК). На фоне приема ОК могут возникнуть прорывные кровотечения. При возникновении такого кровотечения в течение первой недели приема ОК надо сократить перерыв в приеме с 7 дней до 4. При сохранении кровотечения следует решать вопрос о замене ОК на другой препарат

ношение внутриматочной спирали (ВМС). У носительниц ВМС при неправильно подобранном размере или ее неправильном положении в полости матки практически всегда развивается ГС, что является показанием к удалению ВМС. У таких пациенток, как правило, появляется или усиливается болевой синдром;

лучевая терапия.

Сочетание вышеперечисленной гинекологической патологии с соматической патологией и/или с приемом лекарственных средств, вызывающих гипокоагуляцию или тромбоцитопению (особенно без периодического обязательного лабораторного контроля), довольно часто приводит к изменению менструации по типу ГС.

Клинические картина ГС и ДМК

Гиперменструальный синдром

Как правило, ГС развивается на фоне такой органической патологии матки, как миома матки и эндометриоз.

Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки – миометрии. Во время прохождения профилактического осмотра опухоль обнаруживают впервые у 1–5% женщин. Развитие миомы матки чаще характеризуется множественным ростом (80%) с различным числом узлов разнообразной величины. При этом подслизистая локализация узла встречается у 10% больных.

Клиническая картина во многом зависит от возраста больной, давности обнаружения опухоли, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Характерные симптомы:

ГС. В начальных стадиях, чаще в репродуктивном периоде, у каждой второй больной появляются обильные (часто со сгустками) длительные менструации, что обычно и служит причиной обращения за медицинской помощью. По мере роста миоматозных узлов подобные нарушения становятся более выраженными, иногда принимают характер менструальных кровотечений, приводящих к анемизации и снижению или утрате работоспособности. Причина обильных кровопотерь заключается также в снижении маточного тонуса и гиперплазии эндометрия. При наличии подслизистых либо межмышечных узлов, деформирующих полость матки, кровотечения могут приобретать ациклический характер;

Болевой синдром:

• альгоменорея (при подслизистом расположении узла);
• постоянная ноющая боль (при подбрюшинной и межмышечной локализации узла, она обусловлена растяжением брюшины, покрывающей эти узлы);
• острая боль вплоть до картины «острого живота» (при нарушениях кровообращения в узле);
• схваткообразная боль (так называемая «рождающийся» миоматозный узел);
• иррадиация боли в область мочевого пузыря и нижние отделы передней брюшной стенки (при расположении узла на передней поверхности матки) или в область прямой кишки (при локализации узла на задней стенке матки).

Выраженная и длительная боль служит косвенным признаком быстрого роста опухоли.

матка увеличена (чаще до размеров 6–8 недель беременности), плотноэластической консистенции. При больших узлах и/или субсерозном расположении миоматозных узлов поверхность матки становится неправильной, бугристой, возможна пальпация отдельных миоматозных узлов;

в анамнезе возможны указания на частые аборты, неоднократные ручные обследования послеродовой матки, после которых могут наблюдаться нарушения рецепторного аппарата эндометрия.

Эндометриоз – патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения (очаги), структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометрия происходят более или менее выраженные изменения соответственно фазам менструального цикла.

В соответствии с локализацией процесса выделяют генитальный (внутренний и наружный) и экстрагенитальный эндометриоз.

При внутреннем эндометриозе процесс развивается в мышечной оболочке матки (эндометриоз тела матки, или аденомиоз), перешейка и шейки матки. При наружном эндометриозе поражаются маточные трубы, яичники, крестцово-маточные и широкие маточные связки, брюшина прямокишечно-маточного углубления. При экстрагенитальном эндометриозе поражаются мочевой пузырь, кишечник, послеоперационный рубец на передней брюшной стенке, почки, легкие, конъюнктива и др. Нередко наблюдаются сочетания разных форм генитального эндометриоза, генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома матки, воспалительные процессы и др.), а также генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Наиболее часто ГС вызывает такая форма эндометриоза, как аденомиоз. Характерные симптомы:

• • гиперменорея или скудные темные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, нарушение ритма менструации;
  • альгоменорея (болевой синдром). При поражении крестцово-маточных связок возникает диспареуния (боль во время полового акта);
  • при осмотре в зеркалах визуализируются очаги эндометриоза в виде полосок бледно-розового или красноватого цвета, участки округлой и многоугольной формы; псевдоэрозии с наличием закрытых желез, наполненных геморрагическим содержимым; участки хронического эндоцервицита. Эти очаги имеют тенденцию к увеличению накануне и во время менструации и обычно несколько уменьшаются после менструации;
  • при бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, приобретает шаровидную форму (диффузная форма) или бугристую (узловая форма), резко болезненная и часто фиксирована к крестцу. При этом болезненность при осмотре увеличивается накануне и во время менструации и несколько уменьшаются после нее;
  • в анамнезе часты указания на патологические (оперативные) роды, аборты, диагностическое выскабливание эндометрия или диатермокоагуляцию шейки матки. Возможно указание на безуспешное длительное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов;
  • эндометриоз почти всегда сочетается с бесплодием (до 80% случаев). Зачастую такие пациентки впервые обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Характерными симптомами ДМК являются ацикличность кровотечений, чередование задержки менструации (до нескольких недель) и кровотечений, различных по силе и продолжительности. Обычно ДМК сочетаются с хронической ановуляцией, но могут возникать и на фоне овуляторных циклов.

Ановуляторные ДМК встречаются значительно чаще, чем овуляторные. Основная жалоба – кровотечения (как правило, продолжительные и обильные) на фоне задержки. В 70–80% случаев кровотечение начинается после задержки, в 20% случаев менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. При ановуляторных ДМК отмечается абсолютная или относительная гиперэстрогения, на фоне которой при отсутствии лечения со временем зачастую развивается гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная, атипическая, полипоз) вплоть до аденокарциномы (злокачественная опухоль слизистой).

Овуляторные ДМК встречаются реже. По клинической картине выделяют 3 формы:

1. с сокращением первой фазы цикла (укорочение фолликулярной фазы). Возникают чаще в подростковом возрасте, а также после общесоматических инфекционных заболеваний, осложнений абортов и родов, при тиреотоксикозе, гонадотропной недостаточности. Проявляются гиперполименореей;
2. с сокращением второй фазы цикла (недостаточность лютеиновой фазы). Возникают вследствие нарушения функций гипофиза. Характеризуются мажущими кровянистыми выделениями перед менструацией от скудных до обильных. В анамнезе – указание на бесплодие и/или невынашивание беременности (как правило, до 12 недель);
3. с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, или персистенция желтого тела). Возникают вследствие нарушения функций гипофиза. Характеризуются обильными кровотечениями после небольшой задержки, продолжительностью до 2 недель.

ДМК возникают в основном в двух возрастных периодах: в подростковом (ювенильные кровотечения, 20–25%) и в перименопаузальном (60%). Оставшиеся 10–15% приходятся на детородный возраст.

Диагностика ГС и ДМК

Для диагностики маточного кровотечения необходимо выяснить:

Из анамнеза пациентки:

• возраст;
• начало кровотечения;
• длительность и тяжесть кровотечения (оценивается по количеству используемых прокладок);
• частоту кровотечения;
• циклический или ациклический характер кровотечения;
• изменения кровотечения;
• наличие болевого синдрома;
• анамнез беременностей, родов и абортов;
• сексуальный анамнез;
• используемые в течение жизни методы контрацепции;
• принимаемые лекарственные препараты и их дозы (принимает ли женщина лекарственные препараты и какие, по поводу какого заболевания, в каком режиме, проводит ли необходимый лабораторный мониторинг свертывающей системы крови);
• сопутствующие соматические заболевания;
• дата начала и завершения последней беременности;
• наличие любых симптомов беременности.

При общем осмотре необходимо выяснить общее состояние больной, клинические признаки анемии. Выраженная анемизация характеризуется следующими симптомами:

• бледное осунувшееся лицо, заостренный нос, бледно-синие ногти;
• анемичные кожные и видимые слизистые покровы (от бледно-розового до серовато-землистого оттенка);
• резко выраженная слабость;
• тахикардия, снижение артериального давления.

При наличии соматической патологии оценивают степень компенсации основного заболевания. У таких больных, как правило, имеется в анамнезе указание на данную патологию (при хроническом течении). При остром заболевании клиническая картина яркая, что не вызывает трудностей в постановке диагноза.

При гинекологическом осмотре:

• убедиться в том, что кровь действительно выделяется из полости матки. Необходимо исключить такие источники кровотечения, как прямая кишка, мочевой пузырь, шейка матки и влагалище;
• оценить форму и размеры матки;
• наличие образований в области придатков позволяет заподозрить гормонпродуцирующую опухоль с развитием патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия);
• провести цитологическое исследование цервикального канала.

Направить пациентку на общий анализ крови и УЗИ органов малого таза, при необходимости – на клинико-лабораторное дообследование.

Провести тесты функциональной диагностики (базальная температура, симптом «зрачка», цитограмма и др.).

Дифференциальная диагностика

После первичного осмотра следует исключить кровотечения, источником которых не является полость матки, а также кровотечения, связанные с беременностью. Если при осмотре выявляется цианотический оттенок наружных половых органов и слизистой влагалища, увеличенная, мягкая матка, необходимо исключить кровотечение, связанное с беременностью: угроза прерывания беременности, аборт в ходу, неполный аборт, неразвивающаяся беременность, остатки плодного яйца после аборта (особенно криминального) или самопроизвольного прерывания беременности.

У девушек в ювенильном периоде маточное кровотечение чаще носит дисфункциональную природу, при этом дифференциальный диагноз проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови.

В репродуктивном возрасте следует в первую очередь исключать патологию, связанную с беременностью. Дифференциальный диагноз проводится между функциональными и органическими нарушениями. Как правило, в этом возрастном периоде происходит дебют миомы матки, эндометриоза.

В перименопаузальном периоде кровотечения чаще связаны с гиперплазией эндометрия, дисфункцией яичников, а также миомой матки.

В постменопаузальном периоде в первую очередь следует исключать онкопатологию (рак эндометрия, гормонпродуцирующая опухоль яичников).

Лечение ГС и ДМК

Гиперменструальный синдром

При консервативной терапии применяют различные лекарственные средства и физические методы воздействия:

• рациональная диета, ограничение физических нагрузок;
• гемостатики (дицинон, аминокапроновая кислота);
• НПВС (кроме аспирина!) для снятия болевого синдрома и уменьшения кровопотери;
• препараты железа для коррекции железодефицитной анемии;
• гормонотерапия (ОК, прогестины, производные тестостерона (даназол), агонисты гонадолиберинов);
• лечение, направленное на компенсацию основного соматического заболевания.

При неэффективности консервативной терапии (патологическая кровопотеря, особенно в случаях выраженной анемии,  выраженный болевой синдром,  быстрый рост миомы матки и т.п.) больной показано хирургическое лечение (щадящее или радикальное).

Если ГС связан с гипокоагуляцией или тромбоцитопенией, вызванной декомпенсацией соматического заболевания или приемом лекарственных препаратов, при этом кровотечение является значительным и может принять форму жизнеугрожающего, проведение хирургического лечения нецелесообразно ввиду тяжести общего состояния больной. Показано временное «выключение» менструальной функции агонистами гонадолиберинов до нормализации общего состояния.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Лечение ДМК будет разным в зависимости от возраста пациентки.

При ювенильных кровотечениях проводится гормональный гемостаз, хирургическое лечение не показано.

В репродуктивном и климактерическом возрасте прежде всего проводится раздельное лечебно-диагностическое выскабливание. После получения результатов гистологического исследования определяется дальнейшая тактика лечения (консервативного либо оперативного).

Неотложная помощь

Следует отметить, что при ГС и ДМК симптомы, как правило, нарастают постепенно, и при своевременном выявлении и лечении кровотечение редко принимает жизнеугрожающий характер.  Однако в случае значительного и/или жизнеугрожающего кровотечения больной необходимо оказать неотложную помощь.

Тактика фельдшера/акушерки при оказании неотложной помощи:

• физический покой, холод на низ живота;
• кровоостанавливающие препараты (дицинон/этамзилат 12,5% 2–4 мл в/м; аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно);
• в зависимости от состояния больной и степени кровопотери – возмещение потери ОЦК растворами коллоидов и кристаллоидов;
• транспортировка больной в стационар в сопровождении.

Таким образом, своевременное выявление ГС и ДМК будет способствовать более раннему лечению с недопущением развития тяжелых осложнений и ургентных ситуаций.

Материал проверен экспертами Актион Медицина