Гиперплазия цервикального канала в менопаузе
Пик заболеваемости раком эндометрия приходится на возраст 60 лет. Поэтому гиперплазия эндометрия в постменопаузе особенно опасна: этот гиперпластический процесс служит фоном для развития злокачественной гинекологической патологии.
Когда наступает постменопауза
Менопауза – это время последней физиологической менструации.
Постменопауза или климакс – это возрастной период женщины после наступления стойкой менопаузы.
Примерно у 50% женщин менопауза приходится на возраст 45-50 лет, у 20% — наступает после 50 лет, у 25% наблюдается ранняя (до 45 лет) менопауза.
Периоды развития женщины
О причинах и лечении гиперплазии эндометрия в менопаузе читайте подробно в статье: Гиперплазия эндометрия в менопаузе.
Вернуться к оглавлению
Что такое гиперплазия эндометрия – краткий обзор
Внутренние половые органы женщины
Эндометрий – это внутренняя оболочка матки; точнее — слизистый слой маточной стенки, прилегающий к миометрию (мышечному слою). Он представлен стромой, погружёнными в неё маточными железами и кровеносными сосудами.
Гиперплазия эндометрия – доброкачественная гормонально-зависимая пролиферативная трансформация слизистой оболочки матки с нарушением её структуры и функций.
Эндометрий – изменчивая, высокочувствительная к действию половых гормонов ткань. Эстрогенная стимуляция способствует её росту за счёт пролиферации маточных желёз. Прогестерон, напротив, стимулирует созревание и разрастание стромы, но угнетает пролиферацию эпителия желёз.
Подробно о разных формах гиперплазии эндометрия, причинах развития и лечении этой болезни читайте в статье: Лечение гиперплазии эндометрия.
Основной объём эстрогенов и прогестерона у женщин вырабатывается в яичниках.
В детородном возрасте ключевым моментом развития типичной гиперплазии является гормональный дисбаланс, точнее — эстрогения: гиперстимуляция эндометрия эстрогенами при недостатке сдерживающей активности прогестерона.
Причины гиперплазии эндометрия в постменопаузе после угасания гормональной активности яичников не всегда объяснимы.
Ведущую роль в развитии онкологических заболеваний женских половых органов и гиперпластической патологии эндометрия в постменопаузе играет генетическая предрасположенность.
Структура гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
Атипическая гиперплазия эндометрия – предраковый процесс. Она может возникать самостоятельно, а также на фоне диффузной, очаговой типичной гиперплазии, полипоза и атрофии эндометрия.
О рисках, прогнозе и лечении гиперплазии эндометрия с атипией читайте подробно в статье: Атипическая гиперплазия эндометрия.
Вернуться к оглавлению
Причины диффузной гиперплазии эндометрия в постменопаузе
Появление диффузной гиперплазии слизистой матки в старшем возрасте в первую очередь заставляет искать источник патологической секреции эстрогенов.
Причины гиперэстрогении в постменопаузе:
- Патология яичников: гормонально-активные опухоли яичников, текоматоз, стромальная гиперплазия яичников.
- Диэнцефальная патология: возрастная перестройка ЦНС и связанные с ней эндокринно-метаболические нарушения.
- Ожирение: внегонадная продукция эстрогенов в жировой ткани.
Причины очаговой гиперплазии эндометрия в постменопаузе
Очаговая гиперплазия слизистой матки в старшем возрасте чаще всего протекает в виде полипоза.
Полипоз – это форма очагового гиперпластического процесса, обусловленная доброкачественной трансформацией базального слоя эндометрия.
Типичная очаговая гиперплазия или полипоз эндометрия в постменопаузе развиваются на фоне хронического воспаления атрофированных участков слизистой матки (хронического атрофического эндометрита).
Местные факторы развития локальной патологии эндометрия в постменопаузе:
- Изменение гормонально-рецепторного аппарата эндометрия: увеличение количества и чувствительности эстрогеновых рецепторов к малым дозам гормона.
- Повышение активности инсулиноподобных факторов роста.
- Замедление запланированной гибели клеток (апоптоза).
- Нарушение локального иммунитета.
Факторы риска гиперплазии эндометрия в постменопаузе
Гиперплазия эндометрия — факторы риска
Вернуться к оглавлению
Симптомы гиперплазии эндометрия в постменопаузе
- Маточные кровотечения.
- Кровянистые выделения из матки.
- Иногда: гноевидные выделения из матки.
- Иногда: тянущие, схваткообразные боли внизу живота.
- Бессимптомное течение.
Диагностика
1. Ультразвуковое трансвагинальное сканирование – оптимальный метод первичной диагностики патологии эндометрия.
| Продолжительность постменопаузы | М-эхо |
| Менее 5 лет | ≤5 мм |
| Более 5 лет | ≤4 мм |
| Длительная | Плохая визуализация |
УЗИ-признаки гиперплазии эндометрия в постменопаузе:
- Увеличение М-эха >5 мм
- Неоднородность структуры эндометрия.
- Неровность, нечёткость границы между мышечным и слизистым слоями стенки матки.
- Допплерография: изменение кровотока, высокая резистентность кровотока в эндометрии.
- Серозометра: жидкость в полости матки.
2. Гистероскопия с использованием жёсткого гистероскопа в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия и эндоцервикса (слизистой канала шейки матки).
3. Гистологическое исследование: изучение удалённого эндометрия под микроскопом.
4. Выявление патологии яичников: УЗИ, биопсия, МРТ (при необходимости).
5. Для определения генетической предрасположенности к гиперплазии и злокачественной трансформации эндометрия делается генетический анализ специфических ферментов ММРI, АСЕ и цитохрома 1А1 (CYP 1А1).
Вернуться к оглавлению
Лечение гиперплазии эндометрия в постменопаузе
Фракционное (раздельное) диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии – первый этап лечения гиперплазии эндометрия и рекомендованный для постменопаузы способ остановки маточного кровотечения.
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия в постменопаузе зависит от результатов гистологического исследования образцов эндометрия.
В старшем возрасте велик риск перерождения доброкачественной гиперплазии в рак эндометрия. Поэтому в лечении патологии эндометрия постменопаузального периода предпочтение отдаётся оперативным тактикам:
- Удаление матки с придатками.
- Аднексэктомия: удаление яичников.
- Абляция эндометрия: разрушение слизистой матки.
Абляция (аблация, резекция) эндометрия — метод щадящего хирургического лечения простой диффузной гиперплазии эндометрия в постменопаузе. Эффективность метода ≈83,4%.
Абляцию эндометрия делают:
- через несколько дней поле выскабливания и гистологического исследования эндометрия;
- в случае рецидива типичной гиперплазии эндометрия после безуспешной гормональной терапии.
В ходе абляции разрушают всю слизистую оболочку матки вместе с её базальным слоем на глубину 3-5 мм. Чаще операцию делают электрохирургическим способом.
Эта операция в некоторых случаях служит альтернативой радикальному хирургическому лечению (удалению матки) при рецидивирующей гиперплазии эндометрия.
- Типичная (простая, комплексная) гиперплазия эндометрия в сочетании с патологией яичников, миомой, эндометриозом, эндокринно-метаболическими нарушениями.
- Рецидив типичной простой (комплексной) гиперплазии эндометрия.
- Гиперплазия эндометрия с атипией.
- Аденоматозные полипы эндометрия.
Однозначный выбор лечения атипической гиперплазии эндометрия и аденоматозных полипов в постменопаузе – хирургическое удаление матки с придатками.
Консервативную гормональную терапию в указанных случаях в постменопаузе проводят только при противопоказаниях к операции.
Единственное показание к консервативному лечению патологии эндометрия в постменопаузе — простая гиперплазия эндометрия без атипии.
| Гестагены в непрерывном режиме | Дозировка | Кратность |
| 17а-ОПК | 250 — 500 мг | 2 раза в 7 дней |
| Депо-провера | 450 – 600 мг | 1 раз в 7 дней |
| Провера | 20 мг | ежедневно |
| Норколут | 10 мг | ежедневно |
Контроль эффективности лечения проводят через 6 месяцев:
- УЗИ
- аспирационная биопсия;
- повторное диагностическое выскабливание.
Рецидив типичной гиперплазии эндометрия в постменопаузе лечится оперативно.
Показания:
- Типичная очаговая гиперплазия эндометрия.
- Простой полипоз.
В постменопаузе, на фоне хронического атрофического эндометрита лечение очаговых гиперпластических процессов эндометрия гестагенами малоэффективно.
Этапы комбинированного лечения
Вместе с гистероскопией и процедурой диагностического выскабливания проводится:
- Удаление полипов.
- Избирательное прижигание (деструкция) базального слоя эндометрия в зоне удалённого полипа или очага полипоза.
- Местная противовоспалительная терапия: промывание полости матки раствором хлоргексидина 0,02%, др.
Общее антибактериально-противовоспалительное лечение:
- цефазолин + метронидазол;
- левофлоксацин,
- ципрофлоксацин,
- доксициклин,
- гентамицин,
- др.
- Актовегин — для стимуляции заживления травмированных тканей матки.
Лечение гиперплазии эндометрия в старшем возрасте
Среди гинекологических онкологических заболеваний рак эндометрия занимает второе место после рака шейки матки. Поэтому методом выбора лечения гиперплазии эндометрия у пациенток старшего возраста считается хирургическое удаление матки с придатками.
Источник
Климакс – время очевидных перемен, которые в большей степени затрагивают репродуктивные органы. Они часто сопровождаются неприятными симптомами, но в общем имеют естественный характер.
Правда, среди этих изменений могут обнаружиться странные и нежелательные. Не все поймут, что означает расширение цервикального канала в постменопаузе. Ведь и прежде, пока менструации приходили, многие женщины не переживали о его размерах.
Цервикальный канал – куда он ведет?
Цервикальный канал – это внутренняя часть шейки матки, которая является переходом между главным женским органом и влагалищем. Его покрывает слой эпителия, обладающего способностью выделять слизь. Ее количество и состав бывают разными, завися от периода менструального цикла.
Самыми жидкими и минимальными эти выделения бывают при овуляции, когда организм создает наиболее благоприятные возможности для оплодотворения женской половой клетки. В остальное время слизь достаточно густая, а максимальное ее количество бывает перед месячными.
У женщин репродуктивного возраста цервикальный канал имеет ширину 7-8 мм. Этого достаточно для проникновения сперматозоидов, выведения менструальных выделений, часть которых составляют и секрет, выделяемый его эпителием.
Изменения при климаксе
Как связаны менопауза и цервикальный канал? О том, что репродуктивная система подвергается в этот период изменениям, уже сказано. Не исключение и этот маленький участок. Он меняется под влиянием нового гормонального баланса, как и все репродуктивные органы, то есть уменьшается.
Понижение эстрогенов и прогестинов отражается на матке таким образом, что ее мышечная ткань атрофируется, заменяясь соединительной, сосуды сужаются. Орган уменьшается настолько, что в сравнении с тем, каким он был до климакса, становится в полтора раза меньше. Соответственно, и размеры цервикального канала в менопаузе бывают:
- Длина 20-25 мм;
- Ширина 3-5 мм.
У кого-то последняя величина может быть еще скромнее из-за процесса заращения тканей. Слизи истончившийся эпителий тоже производит значительно меньше, что у многих приводит к сухости влагалища.
Биологический смысл изменений ясен: женщине больше не грозит стать матерью, следовательно, ей не нужен проход в матке для сперматозоидов и менструальных выделений.
Изменение цервикального канала при климаксе вызвано нарушением гормонального баланса
Причины увеличенного размера шеечного канала
Следить за гинекологическим здоровьем в период климакса необходимо еще тщательнее, чем прежде. Это время активизации множества заболеваний, среди которых смертельно опасные.
У некоторых в ходе обследования обнаруживается, что пространство, ведущее из матки во влагалище аномально велико. Это уже повод забеспокоиться, потому что расширенный цервикальный канал в менопаузе означает одно из гинекологических заболеваний. Самое безобидное из них – воспаление покрытия шейки.
Хронический цервицит иногда проходит незаметно или с мутными выделениями, которым женщина в менопаузе может и не придать значения. Способствует заболеванию опущение влагалища и матки, свойственное периоду климакса.
Серозометра
Из-за нового, непривычного для организма гормонального фона нарушается способность к восстановлению слизистой матки. Она деградирует, что естественно, но этот процесс может сопровождаться выделением и скоплением в полости органа жидкости. А это уже не нормально.
Подстегнуть образование водянисто-слизистых масс помимо гинекологических заболеваний способны:
- Заместительная гормональная терапия. Большинство препаратов содержат эстрогены, которые снимают тяжелые проявления менопаузы, но могут спровоцировать и побочное проявление;
- Курение. Никотиновые смолы усугубляют гормональный сбой, который заставляет слизистую матки еще сильнее деградировать;
- Неадекватное возрасту питание, то есть обилие жиров. Они откладываются «про запас», также усиливая гормональное нарушение;
- Избегание физической активности. Боясь остеопороза, ленясь, женщина минимизирует нагрузку, чем еще больше нарушает обменные процессы. На слизистую матки это влияет самым отрицательным образом.
Женщина наблюдает у себя серые жидкие выделения, особенно после секса, ощущает дискомфорт и боли в животе, сложности с мочеиспусканием.
Миома
Миома матки — одна из причин расширения цервикального канала при климаксе
Как правило, миома обнаруживается еще до наступления климакса и отдаляет его на 2-3 года. Но у некоторых эта доброкачественная опухоль появляется после замирания яичников, прекращения месячных.
Способствуют ее возникновению в возрасте уменьшения количества эстрогенов:
- Избыточный вес;
- Нарушения углеводного обмена;
- Стрессы, которые являются частым сопровождение менопаузы, особенно ее первой половины;
- Патологии щитовидки, нередко встречающиеся у женщин старше 50 лет;
- Проведенные в прошлом аборты, осложненные роды.
Миома может быть причиной и серозометры. Если есть расширение цервикального канала при менопаузе, время от времени замечаются водянистые выделения, даже без крови, есть смысл сделать УЗИ и проверить толщину эндометрия. Миома в этом возрасте часто сочетается с иными гинекологическими патологиями.
Полип
Это доброкачественное новообразование состоит из задержавшихся в одном из участков матки нескольких слоев эндометрия. Скачки гормонов, которые бывают в пременопаузе, способствуют его появлению, как и
- Диабет;
- Гипертония;
- Ожирение;
- Психологические проблемы;
- Нарушения работы щитовидки.
Эти причины являются проявлениями тяжелого течения менопаузы. Поэтому обнаружиться полип может и у тех, кого прежде подобное не беспокоило. В некоторых случаях он не намекает о себе довольно долго. И лишь при проведении УЗИ специалист заметит и новообразование, и увеличенный канал шейки.
Рекомендуем прочитать статью об отличии климакса от беременности. Вы узнаете о разнице в составе вырабатываемых гормонов, ощущениях женщины, возможности применения теста на беременность.
Гиперплазия эндометрия
Гиперплазия эндометрия вызывает расширение цервикального канала
Расширение цервикального канала может возникнуть в постменопаузе из-за аномального разрастания клеток, подобных эндометрию. Казалось бы, в этом периоде, когда эстрогены из организма практически исчезли, подобного быть не должно. Ведь именно эти гормоны, если они в избытке, подпитывают гиперпластический процесс.
Но разрастанию тканей способствуют часто наблюдаемые в климактерическом периоде недуги:
- Повышенное давление;
- Лишний вес;
- Сахарный диабет;
- Заболевания печени.
Прием эстрогеносодержащих препаратов, которые помогают организму адаптироваться к новому составу гормонов, тоже способен повысить риск возникновения недуга.
Гиперплазия может протекать скрыто или проявляться кровотечениями, мазней. Нередко она сочетается с полипами эндометрия и кистами. Но даже при бессимптомном течении ее можно найти используя УЗИ. Эндометрий будет утолщен, а пространство внутри шейки увеличено.
Расширение цервикального канала, обнаружившееся в постменопаузе, игнорировать нельзя. Оно является знаком недомогания, от которого можно избавиться, если заняться им сразу.
В другом случае излечимое заболевание способно переродиться в онкологическое. Чем запущеннее процесс, тем проблематичнее выздоровление даже после удаления матки. Избежать опасности можно, если раз в год делать УЗИ органов малого таза.
Источник
18 июля 2018 г.
Одно из частых гинекологических патологий является гиперплазия эндометрия, которая поддается консервативному и оперативному лечению, но гиперплазия эндометрия в менопаузе, это повод бить тревогу и бежать к врачу. Почему надо обследоваться и какие могут быть последствия?
Что такое гиперплазия эндометрия?
Под гиперплазией понимают избыточный рост клеток, изменения формы и увеличение количества желез эндометрия (слизистой оболочки матки). Поражается либо отдельный участок, либо функциональный, реже базальный, слой полностью. В репродуктивном периоде чаще диагностируют простую форму (железисто кистозную гиперплазию эндометрия), но в пре и постменопаузе в основном выявляют атипическую гиперплазию и полипы эндометрия.
Подробно о гиперплазии эндометрия.
Чем опасна гиперплазия эндометрия в период менопаузы?
Гиперплазия эндометрия в период менопаузы опасна развитием рака. В период менопаузы многие женщины боятся обследоваться у гинеколога и узнать диагноз. Если выявлено утолщение эндометрия, размеры которого, наоборот, должны уменьшатся, то врач сразу направит на дополнительное обследование с целью исключения злокачественного процесса.
Причины развития гиперплазии эндометрия в менопаузе
В большинстве случаев причиной возникновения гиперплазии является повышенное содержание гормонов эстрогенов, причем повышение может быть как абсолютным, так и относительным, когда эстрогенов больше на фоне сниженного прогестерона.
После наступления менопаузы количество гормонов понижается, эндометрий истончается и на этом фоне нередко обнаруживают полипы эндометрия. Еще одним вариантом развития событий является появление атипической гиперплазии или рака – эти изменения в основном протекают без каких-либо симптомов и выявляют их чаще случайно при проведении обследования.
Симптомы гиперплазии эндометрия в менопаузе
Основными проявлениями гиперплазии являются:
- кровянистые выделения из половых путей, которые в отличие от репродуктивного периода, в пременопаузе возникают между менструациями, а в постменопаузе характеризуются выделениями различной интенсивности, но чаще мажущие;
- в менопаузе гиперплазия эндометрия может протекать без выделений;
- при наличии полипов женщину могут беспокоить боли внизу живота схваткообразного характера.
УЗИ признаки гиперплазии эндометрия в менопаузе
При проведении УЗИ можно четко увидеть границу между слизистой оболочкой и мышечным слоем матки. Оценка эндометрия дает шанс вовремя обнаружить патологические изменения и предотвратить тяжелые последствия.
С возрастом постепенно толщина эндометрия снижается, и если менструации отсутствуют в течение 5 и более лет, то величина слизистого слоя не должна превышать 4-5 мм. Из-за сужения цервикального канала шейки матки часто обнаруживают небольшое количество жидкости в полости матки.
Когда в полости матки имеется зияние, используют термин «М-эхо». В этом случае важно измерить толщину обеих стенок эндометрия и содержимого полости матки. Если величина М-эха не нарастает, границы полости остаются четкими и ровными, однородной структуры, то это норма.
Обратите внимание! Динамическое наблюдение с проведением УЗИ 1 раз в год необходимо в любом случае.
В постменопаузе чаще обнаруживают один полип, два и тем более 3 очень редко. В перименопаузе обнаруживают в основном железисто-фиброзные полипы, в постменопаузе фиброзные. Аденоматозные полипы опасны, их причисляют к предраковым состояниям.
Эхопризнаки гиперплазии эндометрия:
Длительность менопаузы, лет | Толщина эндометрия, мм |
2 | 6,3 – 10,9 |
4 | 5,1 — 8,9 |
6 | 0,8 – 8,6 |
8 | 2,2 — 4 |
10 | 2,5 – 2,7 |
свыше 15 | 1 – 1,6 |
На фоне проведения ЗГТ толщина эндометрия достигает 10 мм, что считают нормой, поэтому о приеме препаратов необходимо предупредить врача. При увеличении более 10 мм проводят коррекцию проводимой терапии с повторным УЗИ. Если прием препаратов на основе гестагенов не ведет к уменьшению показателей, то назначают диагностическое выскабливание, в лучшем случае под контролем гистероскопии.
Лечение гиперплазии эндометрия в менопаузе
В менопаузе лечение гиперплазии эндометрия без выскабливания не проводят. На первом этапе лечения необходима гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Затем переходят к выбору гормонального препарата, но перед назначением надо удостовериться в отсутствии противопоказаний, к которым относят:
- тромбофлебиты и тромбоэмболические осложнения;
- злокачественные образования молочной железы, щитовидной железы;
- инфаркт миокарда и стенокардия в анамнезе;
- нарушения мозгового кровообращения;
- гепатит и хронический калькулезный холецистит.
Лечение отличается от вида, формы гиперплазии и периода.
В период перименопаузы (пременопауза, менопауза и первый год после) для лечения железистой гиперплазии эндометрии без атипии и полипов назначают препараты в течение 6 месяцев, с контролем УЗИ через полгода и год:
- прогестагены (медроксипрогестерон, дезогестрел, дидрогестерон);
- антигонадотропные препараты (даназол, гестринон);
- агонисты ГНрГ (гозерелин, бусерелин).
Но подобрать препарат в этом возрасте затруднительно из-за наличия часто встречающихся экстрагенитальных заболеваний.
При выявленной в менопаузе атипичной гиперплазии эндометрия предпочтение отдают хирургическому вмешательству, но при наличии противопоказаний прибегают к гормональному лечению, но в более высоких дозировках:
- гестагены;
- агонисты ГНрГ.
Через 2-3 месяца проводят УЗИ и взятие аспирата из полости матки с цитологическим исследованием. Через 6 месяцев под контролем гистероскопии показано диагностическое выскабливание. Под диспансерным наблюдением женщина находится не менее 2 лет.
Обратите внимание! Каждая группа препаратов имеет ряд побочных эффектов, поэтому длительность терапии определяет только врач.
Выскабливание в менопаузе при гиперплазии эндометрия
Самой частой манипуляцией при гиперплазии является выскабливание полости матки и цервикального канала шейки матки с диагностической и лечебной целью. Благодаря гистологическому исследованию взятого материала можно обнаружить на ранних стадиях раковые клетки, что повышает эффективность лечения и прогноз.
Если выскабливание проводится без эндоскопического наблюдения, то есть вероятность неполноценного удаления полипа, поэтому гистероскопия является наиболее удачным вариантом.
При утолщении эндометрия, неровных контурах полости матки и обнаружении включений показана гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с обязательным гистологическим исследованием соскобов.
Если в периоде постменопаузы длительностью более 5 лет выявлено утолщение до 6-7 мм, показана биопсия эндометрия и УЗИ раз в 3-6 месяцев.
К сожалению, нередко прибегают к оперативному лечению, объем операции зависит от вида гиперплазии и наличия атипии.
В перименопаузе при рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии в сочетании с аденомиозом или миомой матки выполняют оперативное вмешательство. Если в постменопаузе выявлен рецидив, то производят аблацию эндометрия или удаляют матку с придатками.
При атипической гиперплазии в постменопаузе удаляют матку с придатками. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и высоком риске оперативного лечения назначают гестагены в непрерывном режиме длительно в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами и гепатопротекторами в обычных дозировках. Лечение проводят под контролем УЗИ и аспирационной биопсии через 6-12 месяцев. Диспансерное наблюдение пожизненно.
Народные средства при гиперплазии эндометрия в менопаузе
Нетрадиционная медицина тоже нашла своих почитателей, хотя врачи не используют такие методы в качестве основного лечения — применение их возможно только как дополнение к терапии.
В менопаузе при гиперплазии эндометрия рекомендуют различные сборы трав:
- крапива;
- алоэ;
- чистотел;
- боровая матка;
- лопух;
- овощные соки (например, морковный, свекольный) и множество других.
Травы просты в использовании – их либо заливают кипятком, либо готовят отвары и настойки на огне.
Для лечения железистой гиперплазии эндометрия в менопаузе некоторые практикуют глину в виде компрессов на низ живота. Эта процедура неэффективна и даже вредна из-за выраженного теплового эффекта.
Обратите внимание! Перед любой процедурой необходимо проконсультироваться с врачом.
Владлена Размерица, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro
Полезное видео
Месячные после 45 лет: какими они должны быть?
Народные средства от приливов при климаксе: мифы и реальность
Климактерический синдром
Депрессия при климаксе: как с ней справиться
Источник
