Гистероскопия матки миома удаление время операции

Авторы | Последнее обновление: 2019

Гистероскопия – это эндоскопический метод исследования полости матки. Процедура проводится амбулаторно или в условиях гинекологического стационара и позволяет выявить различные патологические состояния детородного органа. В диагностике субмукозной миомы матки гистероскопия играет решающую роль и проводится всем пациенткам независимо от возраста и репродуктивного статуса.

Гистероскопия при миоме матки может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой. При выявлении узла малых и средних размеров, располагающегося в полости матки на тонкой ножке, врач может сразу убрать опухоль и избавить женщину от проблемы. Для удаления других образований гистероскопическим доступом требуется предварительная медикаментозная подготовка.

Преимущества и недостатки гистероскопии при заболеваниях матки

Гистероскопическое исследование считается «золотым стандартом» в диагностике субмукозной миомы – опухоли, располагающейся в подслизистом слое детородного органа. На сегодняшний день без проведения этой процедуры диагноз не может быть выставлен. Практикующие гинекологи отзываются о гистероскопии как об исключительно удобном, эффективном и безопасном методе, позволяющем определиться с тактикой лечения пациентки.

Так выглядит процедура гистероскопии.

Преимущества гистероскопии:

Малая инвазивность. Для проведения исследования не нужно вскрывать брюшную полость;
Отсутствие рубцов на матке после проведения процедуры;
Высокая эффективность. Гистероскопия помогает не только выявить субмукозную миому матки, но и дифференцировать ее с другой внутриматочной патологией (полипы эндометрия, аденомиоз, гиперпластический процесс), а также взять материал для гистологического исследования (провести биопсию);
Универсальность. Диагностическая процедура может перейти в лечебную при необходимости;
Короткий восстановительный период. После диагностической гистероскопии женщина может в тот же день отправляться домой. После лечебной процедуры обычно требуется наблюдение в стационаре в течение 3-5 дней.

К недостаткам метода стоит отнести:

Дорогостоящее оборудование – не каждая государственная клиника может позволить себе приобрести гистероскоп;
Необходимость специального обучения персонала;
Гистероскопия не эффективна при глубоко расположенных интерстициальных и субсерозных миоматозных узлах.

Эндоскопическое исследование эффективно только при субмукозном или субмукозно-интерстициальном расположении миоматозного узла.

Важно знать
По полису ОМС в гинекологических отделениях гистероскопия проводится бесплатно для пациента (при наличии показаний и технической возможности). В частных медицинских центрах Москвы стоимость диагностической процедуры составляет от 10 тыс. рублей, лечебной (с удалением миомы матки) – от 25 тыс. рублей. В регионах цена на процедуру и операцию может быть ниже.

Классификация и особенности проведения разных видов гистероскопии

Выделяют несколько разновидностей процедуры:

Диагностическая – показана для выявления миомы и другой патологии матки. Такую процедуру нередко называют офисной или простой, подчеркивая возможность проведения в амбулаторных условиях. В западных странах гистероскопию может выполнить не только гинеколог, но и врач общей практики на консультативном приеме;
Лечебная – операция по удалению миомы матки (гистерорезектоскопия);
Контрольная – проводится для оценки качества проведенной терапии и выявления рецидива болезни. Технически не отличается от офисной.

Процедура выполняется с помощью специального прибора – гистероскопа.

Показания для проведения диагностической и лечебной процедуры

Гистероскопию при лейомиоме делают в следующих ситуациях:

Выявление миоматозного узла по результатам УЗИ для уточнения диагноза;
Необходимость дифференциальной диагностики между миомой малых размеров и крупным полипом эндометрия;
Подозрение на сопутствующую патологию (гиперпластический процесс эндометрия, аденомиоз);
Контроль эффективности терапии после удаления миомы.

На заметку
Диагностическая гистероскопия может назначаться при маточных кровотечениях неясного происхождения. В ходе процедуры делается осмотр органа изнутри, выявляется патология, после чего проводится выскабливание полости матки. Эта манипуляция позволяет остановить кровотечение, а также получить материал для гистологического исследования.

При помощи гистероскопа можно рассмотреть орган изнутри и установить точную локализацию и площадь патологического процесса.

Лечебная гистероскопия проводится для удаления миомы матки. Операция возможна при соблюдении следующих условий:

Субмукозный узел на ножке размерами до 10 см;
Субмукозно-интерстициальная миома, менее чем на 50% находящаяся в мышечном слое, величиной до 5 см;
Общее количество образований не более четырех;
Матка увеличена не более чем до 12 недель.

При подслизисто-интерстициальных узлах, уходящих глубоко в миометрий, гистерорезектоскопия возможна далеко не всегда. Такая операция требует высокого мастерства хирурга и часто приводит к развитию осложнений. Многие врачи не рекомендуют проводить гистероскопическое удаление глубоко расположенной опухоли у нерожавших женщин, поскольку слишком высок риск появления послеоперационных спаек и в перспективе – бесплодия.

Противопоказания

Гистероскопия не проводится в таких ситуациях:

Общие инфекционные процессы (ОРВИ, грипп и др.).;
Воспалительные заболевания половых органов в стадии обострения;
Распространенные предраковые состояния и рак шейки матки;
Стеноз шейки матки, когда ввести инструмент невозможно;
Общее тяжелое состояние женщины;
Желанная беременность при удовлетворительном состоянии плода;
Массивное маточное кровотечение (в этой ситуации может потребоваться удаление матки – гистерэктомия).

При беременности следует отложить проведение гистероскопии.

Подготовка к исследованию полости матки

Гистероскопия относится к инвазивным вмешательствам и требует определенной подготовки пациентки:

Общеклинические исследования: анализы крови и мочи, тесты на инфекции, оценка чистоты влагалища;
ЭКГ и консультация терапевта;
УЗИ органов малого таза;
Флюорография.

Важное условие проведения плановой гистероскопии – отсутствие воспалительных процессов во влагалище и на шейке матки. В противном случае инфекция может попасть в полость матки по инструменту, что грозит развитием эндометрита. Экстренная гистероскопия делается после минимального обследования, которое проводится в предоперационной палате.

При наличии воспалительного процесса половых органов, после выполнения гистероскопии возможно развитие воспаления восходящим путем.

Эндоскопическое исследование матки выполняется строго натощак. Утром в день процедуры нельзя есть и пить. Последний прием пищи должен быть за 12-14 часов до манипуляции. Накануне процедуры делается очистительная клизма.

Плановая гистероскопия при миоме матки проводится на 5-7 день менструального цикла. В этот период слизистая оболочка матки тонкая и практически не кровоточит. В климактерическом периоде процедура может быть выполнена в любой удобный день.

На заметку
При необходимости оценки эндометрия во вторую фазу цикла гистероскопия назначается за 3-5 дней до ожидаемой менструации. Такая тактика показана при подозрении на сопутствующие гиперпластические процессы или иные состояния.

В зависимости от цели проведения гистероскопии, процедура может выполняться в разные дни цикла.

Техника выполнения процедуры

Офисная гистероскопия может проводиться в амбулаторных условиях при наличии стационара одного дня и возможности экстренно перевести пациентку в гинекологическое отделение (при развитии осложнений). Плановая госпитализация показана для нерожавших женщин, в постменопаузе, а также при наличии серьезной соматической патологии.

Эндоскопическое исследование полости матки проводится под наркозом. Диагностические манипуляции могут выполняться и под местным обезболиванием, однако по отзывам женщин, это не самая приятная процедура. Пациентка, согласившаяся на местную анестезию, чувствует боль при раскрытии шейки матки и далеко не всегда выдерживает подобные неприятные ощущения. Наркоз выгоден не только для женщины, но и для врача. Пока пациентка находится без сознания, доктор может спокойно выполнить все манипуляции, обнаружить миому и взять материал для гистологического исследования. Удаление узла проводится только под наркозом.

Выполнение процедуры под наркозом позволяет врачу быстрее и эффективнее провести манипуляции.

Этапы проведения гистероскопии:

Пациентка располагается в гинекологическом кресле;
Доктор фиксирует шейку матки и проводит расширение цервикального канала. При использовании инструментов малого диаметра можно обойтись без расширения шейки матки (минигистероскопия);
В полость матки вводится гистероскоп – металлическая тонкая трубка. С помощью приборов (телескопа, видеокамеры) изображение выводится на экран;
Выполняется расширение полости матки с помощью жидкостей или углекислого газа. Применение газа рекомендовано при диагностической гистероскопии, жидкости – в случае запланированного удаления миоматозного узла;
Видеокамера проводит съемку, световой датчик выводит изображение на экран монитора. Доктор осматривает полость матки, оценивает состояние слизистой оболочки, выявляет миоматозные узлы. На выходе осматривается цервикальный канал;
При выявлении патологии берется прицельная биопсия. Полученный материал направляется на исследование в лабораторию;
После удаления миомы проводится выскабливание полости матки и цервикального канала.

При проведении гистероскопии врач оценивает состояние эндометрия, и может взять материал на биопсию с патологически измененных участков.

Диагностическая процедура может перейти в лечебную при выявлении субмукозной миомы, расположенной целиком в полости матки и соединенной с мышечным слоем только тонкой ножкой. При размерах опухоли до 10 см доктор может сразу удалить ее и вывести через влагалище. Удаление миомы гистероскопическим методом не проводится в таких ситуациях:

Размер миомы на ножке более 10 см;
Выявление глубоко расположенного субмукозно-интерстициального узла.

В таких ситуациях показана предварительная подготовка с применением гормональных препаратов. Гормоны уменьшают размер опухоли и способствуют ее продвижению по направлению к полости матки.

Отзывы женщин, перенесших гистероскопию, вполне позитивны и заставляют думать об этой методике как весьма щадящей. После выхода из наркоза отмечается головокружение, слабость, но эти симптомы проходят в течение 2-4 часов. Операция проходит безболезненно, и лишь небольшой процент женщин указывают на некий дискомфорт во время исследования (что может быть связано с недостаточным обезболиванием).

Схематическое изображение гистерорезектоскопии.

Интерпретация результатов

Субмукозная миома при гистероскопии представлена в виде округлого образования, расположенного в полости матки. Доктор оценивает размер опухоли, ее локализацию относительно дна и тела, степень проникновения в мышечный слой, наличие тонкой ножки или широкого основания. Обязательно осматривается эндометрий, оценивается его толщина и ее соответствие фазе менструального цикла.

Важно отличать миоматозный узел от полипа эндометрия. Для дифференциальной диагностики к образованию подводится жидкость. Миома отличается от полипа тем, что не меняет форму при подаче жидкости. Полипы, напротив, удлиняются и меняют свою конфигурацию.

Так выглядит полип эндометрия при проведении гистероскопии.

Возможные осложнения после процедуры

Диагностическая и лечебная гистероскопия могут привести к развитию таких нежелательных последствий:

Кровотечение при повреждении шейки матки и эндометрия, прободении органа, попытке удалить глубоко расположенную миому;
Инфицирование полости матки с развитием эндометрита. Возникает на фоне воспаления во влагалище;
Деформация полости матки при удалении больших миоматозных узлов;
Появление спаек и бесплодие. Встречается преимущественно после удаления опухолей, глубоко расположенных в мышечном слое.

Не исключено развитие анестезиологических осложнений, связанных с непереносимостью конкретного препарата.

Если после процедуры беспокоят обильные выделения и интенсивные боли внизу живота, следует немедленно обратиться к врачу.

Восстановительный период после гистероскопии

В первые дни после операции отмечается возникновение болей внизу живота, пояснице, промежности. Это совершенно нормальное явление, связанное с травматизацией шейки матки и расширением полости органа во время процедуры. Боль сохраняется в течение 2-3 дней, постепенно ослабевает и полностью стихает к 4-5 дню после процедуры. При обширных вмешательствах (удалении нескольких миоматозных узлов) неприятные ощущения могут сохраняться до двух недель.

Кровянистые выделения из половых путей возникают у всех женщин после гистероскопии. В первые дни это будут алые, умеренные выделения, требующие использования впитывающих прокладок. Спустя 3-5 дней выделения становятся скудными, сукровичными и прекращаются через 7-14 дней после процедуры. Длительность выделений зависит от объема оперативного вмешательства.

Менструальный цикла после гистероскопии восстанавливается по графику, но возможна незначительная задержка – до 3-5 дней. После удаления миомы отмечаются и более длительные нарушения цикла, отсутствие месячных до 2 месяцев. Первым днем менструации принято считать день гистероскопии, и от него ведется отсчет в дальнейшем.

После удаления миомы возможны сбои в менструальном цикле, который со временем восстанавливается.

Важно знать
Женщина должна следить за характером месячных после гистероскопии. Если менструации становятся очень скудными или, напротив, обильными, на грани кровотечения, необходимо обратиться к врачу.

Общие рекомендации в послеоперационном периоде:

Половой покой в течение 14 дней после диагностической и до 1,5 месяцев после лечебной процедуры;
Запрет на поднятие тяжестей, занятия спортом, серьезные физические нагрузки, посещение сауны, бани, бассейна, пляжа, солярия минимум на 2 недели;
Отказ от использования тампонов;
Соблюдение личной гигиены. Применение средств для подмывания с нейтральным pH и отказ от мыла;
Прием антибактериальных препаратов в течение 5-7 дней для профилактики инфекционных осложнений;
Контрацепция не менее 1 месяца после процедуры;
Своевременное опорожнение мочевого пузыря и профилактика запоров (рациональное питание).

Точные сроки ограничений устанавливаются лечащим врачом и зависят от объема вмешательства.

При диагностической гистероскопии зачатие ребенка возможно уже в следующем цикле, то есть после очередной менструации. Врачи не советуют торопиться и рекомендуют выждать 3 месяца, чтобы слизистая оболочка матки успела восстановиться. Если во время процедуры была удалена миома, рекомендуется выждать не менее 6 месяцев. Перед наступлением беременности нужно сделать УЗИ и убедиться в отсутствии осложнений.

Полезное видео о гистероскопии

Гистероскопия: подготовка, проведение и реабилитация

Источник

В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?

Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.

В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.

Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.

Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)

Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.

Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.

Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:

Открытая полостная операция

: при открытой миомэктомии производится

горизонтальный разрез

(длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.

Также может быть сделан

вертикальный разрез

, который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое.
Лапароскопическая

операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты.
Роботизированная

миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках.
Гистероскопическая

миомэктомия выполняется через

влагалище

. Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.

Преимущества

Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.

Недостатки

Основные минусы хирургического удаления миом:

Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%
[1]
.
Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.

Показания к операции

Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:

Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
Отсутствие риска вскрытия полости матки.
Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.

Преимущества

Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:

Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
Матка остается на месте.
Период восстановления значительно короче, чем после операции.

Недостатки

Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:

К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».

Показания к ЭМА

Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:

Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.

Удаление матки (гистерэктомия)

Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:

Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
Нарушения сна, депрессии.
Снижение качества сексуальной жизни.

Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.

Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).

Сравнение способов оперативного лечения миомы

Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы

	Гистерэктомия	Миомэктомия	Эмболизация
Показания	Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. Решить проблему другими методами невозможно.	Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем.	Если женщину беспокоят: Обильные месячные или симптомы сдавления миомой соседних органов. Наблюдается рост миомы по результатам последних 2–3 УЗИ. Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас. Когда миомэктомия нецелесообразна, так как есть риск нанести большой вред матке.
Степень вмешательства	Полостная или лапароскопическая операция.	Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия).	Безоперационная малоинвазивная процедура.
Реабилитационный период	До 40 дней	14–40 дней	7–14 дней
Возможные осложнения	Риски, связанные с наркозом (аллергия, поражение нервной системы). Тяжелое кровотечение и необходимость в переливании крови. Повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника. Инфицирование. Тромбоз. Постгистерэктомический синдром.	Большая кровопотеря. Спайки в малом тазу, трубно-перитонеальное бесплодие. Осложнения в будущем во время беременности и родов. Риск того, что придется выполнить гистерэктомию. Относительно высокий риск рецидива миомы.	Гематома (синяк) в месте введения катетера. Временное нарушение менструального цикла. Некоторое время могут беспокоить небольшие боли.
Вероятность рецидивов	Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки.	Возможны.	Возможны.
Возможность беременности	Нет.	Да.	Да.
Стоимость операции в частных клиниках	От 50 000 рублей [2] .	11 500–314 000 рублей [3] .	15 000–310 000 * рублей [4] .
*Стоимость операции под ключ.

Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.

Источник