Гормонотерапия после удаления миомы матки
Миома матки в настоящее время наиболее распространенное гинекологическое заболевание. Причина появления этого заболевания до конца не изучена. Но по одной из теорий миома формируется из-за активного роста миометрия под влиянием различных факторов. также считается, что нарушение гормонального фона играет немаловажную роль в развитии заболевания. Несмотря на причину заболевания, миома матки требует диагностики и дальнейшего лечения.
Миома матки. Удаление. Последствия. Отзывы
Когда миома матки диагностирована на ранних стадиях и миоматозный узел маленького размера назначается консервативная терапия. Но, к сожалению, женщины обращаются уже с запущенными вариантами миомы матки. И в таких случаях необходимо хирургическое удаление узлов. Оперативное лечение миомы матки может быть проведено разными способами. В зависимости от технологии проведения операции, период восстановления проходит по-разному.
После операции по удалению миомы матки лапароскопическим и гистероскопическим метод период восстановления протекает менее болезненно и легко. Чего нельзя сказать о лапаротомическом методе. Данный метод травматичен и влечет за собой некоторые угрозы здоровью, в связи с этим период восстановления длится дольше и сопровождается болевым синдромом.
Сколько длится восстановление после удаления миомы матки
Продолжительность восстановления зависит от техники проведения операции. Так при лапароскопическом методе удаления миомы матки самый короткий период восстановления. Организм восстанавливается в течение месяца иногда в течение полутора месяца. Ранний послеоперационный период длится 3-4 дня и, как правило, протекает без особенностей. При этом менструальная функция у женщин репродуктивного возраста не нарушатся. Следует соблюдать общепринятые рекомендации, благодаря которым поздний послеоперационный период протекает безболезненно и легко. Пребывание в стационаре необходимо только в первые дни, далее в случае отсутствия осложнений пациентка выписывается на амбулаторное лечение. После удаления миомы матки лапароскопическим методом предоставляет возможность вернуться к полноценной жизни в кратчайшие сроки.
После того, как лапаротомическим методом была удалена миома матки, послеоперационный период длится дольше. При таком доступе делается большой разрез на передней брюшной стенке. Это предполагает длительное заживление шва. При этом пребывание в стационаре обязательно. В период восстановления после такого метода лечения необходимо принимать антибактериальные препараты, а также спазмолитики. В первые дни после операции у пациенток отмечается болевой синдром. Это объясняется тем, что при проведении таким способом травмируется большая площадь тканей.
Отзывы после удаления матки при миоме.
В некоторых случаях, необходимо удалять миому с маткой. Причиной выбора такого радикального метода является наличие множественной миомы матки, воздействие на соседние органы, маточные кровотечения.
Проведение гистерэктомии влечет за собой более серьезные последствия, поэтому и период восстановления длится дольше. На полное восстановление организма женщины после удаления матки потребуется не менее полугода. За это время пациентка заживают швы как наружные, так и внутренние. Кроме того, после удаления матки с яичниками выработка гормонов нарушается. Это одно из последствия после удаления матки с миомой. Отзывы женщин свидетельствуют о том, что после операции у них появились признаки постменопаузы. Женщину беспокоит депрессивное состояние, бессонница. К тому же такие женщины подвержены частым переломам. Такое состояние объясняется характерными изменениями в организме женщины, после прекращения выработки эстрогена.
Для того, чтобы избежать таких проявлений постгистерэктомического синдрома, необходимо вместе с лечащим врачом принять решение о назначении заместительной гормональной терапии.
После удаления миомы матки нельзя
В период восстановления существуют некоторые запреты и ограничения. Это говорит о том, что пациентка сможет вернуться к привычному образу жизни только спустя некоторое время. В период реабилитации категорически стоит отказаться от:
- посещения парилок (сауны, бани и другие заведения),
- принятия солнечных ванн, а также от солярия,
- вредных привычек, алкоголь и курение замедляют процесс восстановления,
- посещение бассейна, в связи с возможным инфицированием швов.
Рекомендуется ограничить:
- физические нагрузки. Для нормального заживления и профилактики расхождения швов, не рекомендуется посещать спортзал. Поднятие тяжести не более 3-4 кг.
- прием продуктов питания вызывающих газообразование. В послеоперационный период важно, чтобы опорожнение кишечника происходило свободно и регулярно, а так стоит избегать вздутия кишечника. Так как раздутые петли кишечника влияют на швы.
Операция по удалению миомы матки: последствия, отзывы
Среди последствий после удаления миомы матки можно лишь отметить повышение температуры тела в первые дни после операции и болевой синдром. По отзывам множества женщин, возможные последствия зависят не только от специалистов, но и от самой женщины. При соблюдении всех рекомендаций можно избежать последствия.
Секс после удаления миомы матки
Что касаемо половой жизни у женщин после лечения миомы матки, то это вопрос сугубо индивидуальный. Таким образом, начало интимной жизни после миомэктомии зависит от решения лечащего врача. Можно сказать, что при лапароскопическом удалении узлов, интимные отношения можно начать уже через 7-10 дней. Но не стоит забывать, что перед этим решением необходим осмотр гинеколога. К тому же стоит отметить, что после удаления миомы, следует предохраняться презервативами. Это обеспечит профилактику инфекции швов, а также наступление нежелательной беременности. Ведь после миомэктомии следует планировать беременность не ранее, чем через год.
Если же была проведена радикальная операция по удалению миомы и в ходе операции была удалена матка, воздержаться рекомендуется не менее 60-90 дней. Несмотря на то, что матка удалена, предохранение презервативами также рекомендуется.
Источник
Опухоли матки – это патология, которую диагностируют у 80% женщин после 40 лет. Основной причиной развития заболевания является нарушенный гормональный фон, при котором в организме наблюдается повышенная концентрация прогестерона. Еще несколько лет назад для борьбы с патологией использовались медикаменты, снижающие уровень эстрогена.
Но клинические исследования показали, что уровень этого вещества в крови не влияет на рост или уменьшение новообразований. А за рост опухоли отвечает именно прогестерон. Поэтому, чтобы нормализовать его уровень, применяется гормональная терапия при маточной миоме.
Показания к приему
В большинстве случаев своевременное лечение помогает привести гормоны при миоме матки в норму без оперативного вмешательства. Основными показаниями к приему лекарств являются:
- Опухоль небольшого диаметра (до 2 сантиметров).
- Одиночные очаги (иногда допускается несколько расположенных рядом небольших образований).
- Не наблюдается быстрый рост опухоли.
- Локацией миоматозного образования являются ткани стенки матки (интрамуральная форма).
- Небольшие узлы в мышечном слое матки, расположенные на ее внешней стороне и растущие по направлению к полости таза.
- Отсутствие дискомфорта, болевых ощущений.
Гормональные препараты при миоме матки больших размеров назначаются в предоперационной терапии.
Противопоказания к применению гормонотерапии
Проводить лечение гормонами миомы матки можно далеко не всем. Бывают случаи, когда терапию этого типа проводить категорически нельзя. К основным противопоказаниям приема относят:
- Наличие опухоли больших размеров.
- Диагностика нескольких узлов, расположенных вблизи (множественные миомы по всей полости матки).
- Быстрое прогрессирование болезни (новообразование растет быстрее, чем прогнозировал врачи).
- Во время климакса гормональные таблетки при миоме матки противопоказаны.
- Если гормоны несовместимы с другими лекарственными средствами, принимающими пациенткой на постоянной основе (медикаментами, нормализующими показатели артериального давления или уровень сахара крови).
В период менопаузы гормональные препараты для лечения миомы назначаются с особой осторожностью. Ведь после полного прекращения периодических выделений у 75% женщин опухоли уменьшаются (рассасываются) сами по себе.
Гормональные препараты
Сегодня для лечения доброкачественных опухолей женских половых органов используется несколько групп медикаментов. Их список короткий:
- КОК (лекарственные препараты для лечения миомы группы оральных контрацептивов).
- ГНРГ – аналоги гонадотропин — рилизинг гормона.
- Средства, способствующие снижению уровня прогестерона.
Существуют и другие группы лекарств на основе трав, которые используют для лечения доброкачественных образований. Клиническая эффективность этих средств не была доказана. Но некоторые гинекологи продолжают назначать их для лечения маточных узлов.
Комбинированные оральные контрацептивы
Лекарства при миоме матки, относящиеся к этой группе, используются для лечения молодых женщин. Противозачаточные таблетки при миоме матки оказались эффективными при терапии образований небольших размеров (до 1,5 см), не сопровождающихся какими-либо симптомами. В большинстве случаев узлы были диагностированы случайно. Прием контрацептивов останавливает их рост, а также способствуют уменьшению их размера.
Заместительная гормональная терапия
ЗГТ (заместительная гормональная терапия при миомах матки) применяется для лечения женщин в период менопаузы. Гестагены помогают снизить проявление симптомов климакса. Но из-за высокого содержания эстрогена они часто провоцируют рост узлов. Гормонотерапия ЗГТ связана с рисками, поэтому врач оценивает потенциальные риски и соотношение польза-вред такого лечения для пациентки.
В последнее время гинекологи предпочитают назначать наиболее подходящее негормональное средство женщинам, вошедшим в период менопаузы. В них содержится небольшая концентрация эстрогена. Благодаря нестероидам удается уменьшить проявление симптомов климакса, одновременно контролируя размеры опухоли.
Гестагены
Содержат в своем составе «чистый» прогестерон. Раньше они назначались для лечения миом. Ведь причиной появления новообразований считали повышенный уровень эстрогена. А средства из группы гестагенов снижают выработку этого вещества. Но с того времени, когда обнаружилось, что эстроген никак не влияет на процесс образования и увеличения узлов, прогестерон перестали использовать в основной терапии патологии.
Сейчас в процессе лечения используют следующие лекарственные средства:
- Норколут. Форма выпуска – таблетки. Их назначают при различных гинекологических болезнях.
- Промолют-Нор. Используется в комплексной терапии бесплодия, ПМС, мастопатии, онкологии эндометрия и других патологий. Этот гормональный препарат при миомах матки доказал свою эффективность.
У этих таблеток много побочных эффектов (повышение массы тела, появление акне, гипергидроз). Учитывая негативные проявления, они применяется для лечения узлов с особой осторожностью.
Антипрогестагены
Принцип действия этих средств заключается в блокирующем воздействии активного гормона на прогестероновые рецепторы. Благодаря такому действию, влияние прогестерона на узлы уменьшается, а сама опухоль в результате рассасывается. Основным действующим компонентом антипрогестагенных средств, используемых для лечения миомы матки, является мифепристон. Он в высокой концентрации входит в состав ряда медикаментов:
- Агеста.
- Мифегин.
- Женале.
Независимо от названия, препараты одинаково действуют на организм пациентки. Применять лекарство на основе мифепристона можно при опухолях небольших размеров. Кроме того, они оказывают временное действие.
Антигонадотропины
Их назначают в редких случаях, когда использование других лекарств не дало ожидаемого результата. Антигонадотропины применяются для лечения миомы матки гормонами очень редко – действующие вещества таблеток уменьшают проявление основных симптомов патологии, но на размер узлов не влияют.
Агонисты ГНРГ
Препараты этого спектра вызывают искусственную менопаузу. Они угнетают выработку гонадотропина. На фоне приема лекарств этой группы, у половины пациенток наблюдается регресс опухолей и полное прекращение их роста. Недостатком такой терапии является обострение всех симптомов менопаузы – отсутствие менструации, приливы, повышение нервозности. Чтобы уменьшить проявление побочных эффектов, врачи назначают прием агонистов ГНРГ курсами, или в небольшой дозировке.
Антиандрогены
Их редко используют в медицинской практике из-за низкой эффективности. Но в теории действующие вещества медикаментов этой группы должны блокировать андрогенные рецепторы в пораженных тканях, уменьшая гиперплазию и гипертрофию биометрия, оставляя синтез андрогенов стабильным – на одном уровне.
Андрогены
Медикаменты снижают выработку гормонов в яичниках, провоцируя атрофию миометрия. Они назначаются для лечения климакса (уменьшения проявления основных симптомов менопаузы), кровотечения.
Правила приема
Какие препараты должна принимать женщина и схему определяет лечащий врач. Но существует несколько правил, которые необходимо соблюдать во время приема лекарств:
- Таблетки принимают на постоянной основе (иногда курсами с минимальным перерывом 7 дней).
- Необходимо учитывать суточный ритм выработки гормонов организмом. Таблетки принимаются в период наивысшего уровня их продукции — в первой половине дня до 11:00.
- Если среди всех методов лечения опухолей были выбраны оральные контрацептивы, для достижения максимального терапевтического эффекта их необходимо принимать вечером.
Женщины должны строго соблюдать все рекомендации врача и принять лекарство в точно указанное время.
Последствия приема гормонов
Большинство пациенток с недоверием относятся к гормональному лечению миом матки. Хотя отзывы о такой терапии положительные. Пациентки считают, что влияние употребления лекарств скажется негативно на их здоровье. Среди самых распространенных побочных эффектов этих медикаментов выделяют:
- Боль в молочных железах с последующим развитием в них доброкачественных узлов.
- Повышение аппетита и массы тела.
- Отечность лица, голеней (происходит из-за задержки жидкости в организме).
- Головные боли, общая слабость.
Чтобы свести к минимуму последствия терапии, врачи назначают прием курсами или особо малыми дозами. Если терапевтический эффект не достигнут, или риски ухудшения состояния здоровья пациентки слишком высоки, гормонотерапию прекращают.
Гормоны после удаления миомы терапия
После удаления миомы матки важно поддерживать нормальный уровень эстрогена. Для этого назначается прием комбинированных лекарств, в состав которых входят несколько биологически активных веществ. После операции женщинам назначают курс таблеток с разной дозировкой действующих компонентов.
Гормоны после операции можно принимать не всем женщинам. Определить целесообразность такой пост операционной терапии может только лечащий врач.
Отзывы
На сегодня гормонотерапия показала свою высокую эффективность в борьбе с различными видами опухолей матки. Об этом свидетельствуют отзывы женщин, которые не понаслышке знакомы с этим заболеванием.
Софья, 55 лет:
Мне диагностировали миому матки еще 10 лет назад. В то время гормональная терапия считалась опасной. Но врачи все равно назначили прием «Норколут». Сейчас эти таблетки уже никому не рекомендуют. Честно говоря, мне они тоже особо не помогли – узлы вырезали.
Марина, 47 лет:
Когда начался климакс, мне назначили курс «Дюфастона». Таблетки мне помогли – кровотечения стали не такими обильными, да и узлы после 2курсов приема уменьшились в размере.
Ирина, 45 лет:
После диагностирования миомы мне назначили «Жанин». Сначала все было хорошо – нормализовались выделения, улучшилось самочувствие. Но после двух лет приема началось резкое кровотечение, миому удалили, диагностировали плохую свертываемость крови. Нельзя было так долго его принимать. Но мне никто ничего не сказал…
Лена, 47 лет:
Я принимала «Жанин» курсами. Плюс каждые 6 месяцев плановое УЗИ. Опухоль не росла, но и не уменьшалась. Как сказали врачи – это уже прогресс. На самочувствие не жалуюсь пока.
Виктория, 49 лет:
В самом начале климакса гинеколог порекомендовала мне принимать «Силуэт» (противозачаточные таблетки). Они для профилактики опухолей и уменьшения приливов. Я довольна – миому как диагностировали 0.5см, так на таком уровне она и осталась. А после климакса и вовсе пропала.
Источник
Удаление миомы (доброкачественной опухоли) — сложная операция, и после ее завершения нельзя просто вернуться к обычной жизни. Следующий этап — реабилитация. Выделяют несколько этапов:
- Ранний послеоперационный: он начинается сразу после завершения операции, а заканчивается, когда пациент покидает стационар.
- Поздний постоперационный: этот период реабилитации длится примерно два месяца после выписки.
- Отдаленный: этот период восстановления начинается через два месяца после выписки и длится до момента полного выздоровления пациента, точные сроки зависят от состояния больного.
Последствия и осложнения послеоперационного периода
Любое хирургическое вмешательство является стрессом для организма. Его последствия зависят от возраста, веса, общего состояния здоровья пациента, методов и качества лечения и других факторов, но выделяют ряд наиболее частых осложнений в зависимости от периода реабилитации.
Ранний
- Осложнения после наркоза: резкий подъем или спад температуры, постоянные измерения температуры, рвота, западание языка, аритмия.
- Воспалительные процессы: инфицирование или расхождения швов, отеки, покраснения, гнойные выделения, перитонит как следствие воспаления.
- Нарушения кровообращения: тромбозы, внутренние и наружные кровотечения, гематомы, гематометры и др.
- Болезненные ощущения: любое повреждение целостности тканей сопровождается болевым симптомом. Реабилитация после операции по удалению миомы матки позволяет свести боль к минимуму. Дискомфорт часто возникает и при мочеиспускании. Это считается нормой, но все же требует лечения.
- Нарушения моче- и калоиспускания, непроходимость кишечника и др. Операционное воздействие сказывается на обмене веществ и приводит к различным неблагоприятным последствиям.
- Пневмония, которую обычно вызывает длительный постельный режим.
Обычно эти последствия и осложнения характерны для всех хирургических вмешательств, а не только для данного конкретного заболевания.
Поздний
- Нарушения работы кишечника.
- Грыжи.
- Депрессия. Состояние подавленности бывает вызвано эмоциональным истощением, связанным с неприятным диагнозом и последующим лечением. На настроение влияют изменения в образе жизни, мысли о бесплодии, наличие шрамов (они остаются, если проводилась полостная операция, при лапароскопической операции следов практически нет) и др.
Во время позднего периода завершаются основные процессы заживления. Значительные осложнения встречаются редко.
Отдаленный
- Повторное развитие заболевания: обычно это связано с тем, что врач не устранил причину образования опухоли или не учел другие факторы, например, уровень гормонов.
- Климакс: гормональные изменения вызывают различные реакции организма, в том числе раннее наступление климакса.
- Остеопороз: заболевание и последующее хирургическое вмешательство негативно сказываются на содержании в организме кальция. Его недостаток приводит к повышенной ломкости костей.
- Заболевания мочеполовых органов: это может быть бесплодие (многие операции, например, лапароскопия миомы матки, позволяют сохранить детородную функцию, но ряд хирургических вмешательств приводит к бесплодию сразу или через некоторое время), опущение
- влагалища, недержание мочи, а также заболевания, вызванные несоблюдением правил личной гигиены, рекомендаций врача и инфицированием.
- Трансформация доброкачественных клеток в злокачественные: особое внимание стоит уделять состоянию молочных желез, так как они больше всего подвержены риску.
- Депрессия и другие психологические проблемы.
Осложнения можно определить не только на приеме у врача. Повышенная температура тела, нехарактерные выделения, жжение в области половых органов и другие изменения являются поводом посетить специалиста.
Восстановление после операции по удалению миомы матки позволяет свести негативные последствия к минимуму.
Как ускорить процесс выздоровления после удаления миомы матки
Когда женщина сталкивается с удалением миомы, восстановление после даже малоинвазивной операции может длиться до 3 месяцев. Ускорить этот процесс, сделать его более комфортным и скорее вернуться к привычному образу жизни позволяет ряд процедур, также важно соблюдать основные рекомендации специалиста. Как правило, врач озвучивает их каждому пациенту лично, но есть ряд универсальных советов:
- Носить послеоперационный бандаж: он обеспечивает необходимое для поддержания нужного положения внутренних органов состояние, что позволяет не допустить опущения влагалища и др.
- Соблюдать контрацепцию: беременность недопустима в течение года, но этот период может длиться дольше, что зависит от индивидуальных показателей здоровья. Оптимально, если методы контрацепции подбирает врач.
- Отказаться от тепловых процедур: под запрет попадает посещение солярия, бани, пляжа, отдых на море и др.
- Правильно питаться: продукты должны легко усваиваться. Употреблять закрепляющую пищу нельзя, стоит отдать преимущество супам, кашам и др. После выписки из стационара можно добавить в рацион фрукты, сырые или запеченные овощи, рыбу, нежирное мясо. А от жирных, жареных, вязких продуктов, углеводов, алкогольных напитков и кофе рекомендуется отказаться полностью.
- Соблюдать режим дня: стоит включить в него полноценный сон, ежедневные прогулки, умеренные физические нагрузки (утренняя зарядка, ЛФК).
- Избавиться от вредных привычек: под запрет попадает курение, стрессы, недосыпы и др.
И, конечно, не стоит забывать о регулярном обследовании у врача, даже если нет признаков осложнений.
Восстановление после удаления миомы матки: методы
- Медикаментозная терапия. Удаление миомы не проходит бесследно для организма. В зависимости от состояния пациента врач подбирает лекарственные препараты. Обычно это средства, купирующие боль, укрепляющие иммунитет, способствующие восполнению кровопотери, а также лекарства для профилактики тромбообразования. Для восстановления гормонального уровня и в качестве средства профилактики рецидива врач индивидуально подбирает гормональные препараты.
- Физиотерапия. Ряд процедур, например, СМТ, лимфодренажный массаж, ультразвуковая и магнитотерапия, улучшают кровообращение и ускоряют процессы регенерации тканей, помогают избежать проблем, связанных с изменением гормонального уровня, ранним климаксом, являются средством профилактики спаек, отеков нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и др.
- Лечебная физкультура. Умеренные физические нагрузки под контролем специалиста позволяют укрепить иммунитет, восстановить тонус мышц. Оптимальными видами спорта являются гимнастика и обычные прогулки, а от любых водных видов спорта придется отказаться. Упражнения Кегеля помогают справиться с недержанием мочи. Дыхательная гимнастика позволяет избежать спаек и ускорить выздоровление.
- Психотерапия. Часто женщины сталкиваются с депрессией, вызванной бесплодием после операции по удалению миомы матки. Реабилитация в этом случае невозможна без психотерапии. Врач помогает восстановить эмоциональное состояние, побороть депрессию.
Общие правила для восстановления после миомэктомии
Реабилитация после удаления миомы матки связана с рядом ограничений. Например, первое время показан постельный режим: нельзя ходить, стоять долгое время. Запрещены тепловые процедуры и солнечные ванны. Нельзя также находиться на холоде: переохлаждение негативно сказывается на организме. Противопоказано поднимать тяжести (более 2 кг первое время и более 10 кг после выписки), перенапрягаться (сюда входят и ежедневные домашние дела, и физические упражнения). От половой жизни стоит воздерживаться около двух месяцев после операции, беременность недопустима около года. Важно исключить стрессы, эмоциональные перегрузки. В течение 1-2 месяцев нельзя пользоваться тампонами, только прокладками, до полного заживления швов нельзя ходить в бассейн или плавать в водоемах. При запоре необходимо обратиться к врачу или решить проблему самостоятельно. Не рекомендуется пользоваться синтетическим и слишком обтягивающим бельем, одежда не должна сдавливать или натирать кожу.
Что нельзя делать после полостной операции по удалению миомы
Пациентов интересует, что можно, а что нельзя делать после операции по удалению миомы матки. Реабилитация обычно состоит из описанных выше процедур и рекомендаций. Главное — слушаться врача и заботиться о своем здоровье. Ранний период считается самым важным: ряд ограничений вызван тем, что рана еще не зажила полностью и есть риск, что швы разойдутся. По этой причине нельзя перенапрягаться, нагрузки разрешены, но они должны быть умеренными. Вместо ванны рекомендуется принимать душ, чтобы избежать попадания инфекции.
Сколько длится восстановление после удаления миомы матки
Заранее определить, сколько продлится реабилитация, сложно, так как этот параметр зависит от множества условий: от возраста пациента до метода лечения. Например, ранний послеоперационный период после гистерэктомии составляет 10-14 дней, а восстановление после лапароскопии миомы матки обычно не превышает 5 дней. Поздний и отдаленный периоды также отличаются друг от друга по длительности.
Кроме вида вмешательства, срок определяет возраст, общее состояние здоровья женщины и качество подобранного лечения. Как правило, полное восстановление при отсутствии серьезных осложнений занимает около года.
Удаление миомы: реабилитация после операции в центре «Благополучие»
Здоровье, хорошее самочувствие и настроение наших пациентов — наша главная ценность. Именно поэтому мы обеспечиваем им все условия для достижения желаемых результатов. В нашем центре работают профессиональные врачи, которые регулярно повышают свою квалификацию. Мы придерживаемся индивидуального мультидисциплинарного подхода: все процедуры подбираются в зависимости от показателей здоровья каждого конкретного пациента, в принятии решений участвуют не только реабилитологи, но и врачи других узких специальностей. Только так мы можем подобрать оптимальный курс процедур. Наш центр оборудован современными тренажерами и аппаратами, доказавшими свою эффективность. Доброжелательная атмосфера, уютные номера позволяют чувствовать себя комфортно. Хорошее настроение и позитивный настрой играют большую роль в выздоровлении, поэтому мы создали приятный микроклимат, а с пациентами работают профессиональные психотерапевты с большим практическим опытом.
Получите бесплатную консультацию
Источник
