Хирургические методы лечение миомы матки
После тридцати лет у каждой пятой женщины, пришедшей на гинекологическое обследование, обнаруживают доброкачественное новообразование в матке, которое называется миома. Операции по поводу удаления миомы матки составляют почти половину всех оперативных вмешательств в области малого таза у женщин. Когда лечение миомы не может быть консервативным – медикаментозные методы заменяют хирургической коррекцией. Какие существуют варианты проведения операций, рассмотрим далее.
Что такое миома
Миома – это новообразование в матке, состоящее их плотно сплетенных между собой колец гладкомышечной ткани. Узлы могут быть единичными или множественным, располагаются они чаще всего в миометрии и имеют округлую или овальную форму.
Миома может быть совсем небольшой, а может достигать крупных размеров и вызывать сильное увеличение матки.Принято рассчитывать размер новообразования, согласно размеру матки, соответствующему сроку беременности в неделях.
Женщина может долгое время не знать о наличии миоматозных узлов в своем организме. Миома чаще всего обнаруживается на плановом приеме у гинеколога.
Различают несколько видов образований, в зависимости от особенностей их разрастания:
- субсерозная миома – разрастается в сторону брюшины, с внешней стороны органа;
- интрамуральная миома встречается чаще всего, она образуется в среднем, мышечном слое матки – миометрии;
- субмукозная миома – достаточно редкое образование, развивается под слизистым слоем, эндометрием.
Иногда в организме развивается сразу несколько узлов, они могут быть разных размеров и находится в различных слоях органа.
Лечение
Выбор тактики лечения зависит от нескольких факторов:
- размер образования,
- скорость его роста,
- появление или наличие новых образований в матке,
- возраст пациентки,
- желание иметь детей,
- сопутствующие заболевания.
Медикаментозное лечение заключается в приеме гормональных препаратов, которые помогают приостановить рост образования, снять или ослабить болевые симптомы, снизить кровопотерю и нормализовать менструальный цикл. Медикаментозное лечение возможно только при небольших образованиях и медленном темпе их роста.
В большинстве случаев лечение миомы происходит комбинированным методом, который заключается в проведении хирургической операции и последующем приеме гормональных препаратов.
Показания к хирургическому лечению
Перечень показаний для проведения хирургической операции по удалению миомы:
- миома, размером более 12 недель у женщин до 45 лет;
- размер миомы более 16 недель у женщин после 45 лет;
- развитие анемии, связанное с чрезмерной кровопотерей во время менструаций или ацикличными кровотечениями;
- болевой синдром;
- признаки сдавления органов (учащение мочеиспускания, запоры и другое);
- риски перехода в предраковое состояние;
- субмукозная миома;
- быстрый рост новообразования;
- бесплодие, вызванное новообразованием;
- развитие субсерозной опухоли на тонкой ножке (риск перекручивания, которое может вызвать некроз тканей и требует немедленного оперативного лечения);
- омертвение тканей узла;
- сдавление нервных сплетений, нарушения работы почек и мочевого пузыря, вызванное интрамуральным образованием;
- влияние новообразования на другие органы малого таза;
- опухоли яичников, эндометриоз, выпадение матки и ее шейки на фоне миомы.
Если есть показания для хирургического вмешательства, не имеет смысла откладывать операцию и пытаться осуществлять лечение при помощи медикаментов. Это может привести к неконтролируемому росту образования и в итоге вынудит прибегнуть к более инвазивному вмешательству, чем планировалось.
Хирургическое лечение
В арсенале хирургов-гинекологов сегодня огромный выбор методов проведения оперативного лечения миомы матки:
- миомэктомия,
- эмболизация,
- ФУЗ-абляция,
- гистерэктомия (хирургическая ампутация матки).
Консервативная миомэктомия – хирургическая операция, позволяющая сохранить орган и его функции. Миомэктомию проводят несколькими способами.
- Лапароскопия проводится при узлах не более 6 сантиметров. Таким способом удаляют узлы субсерозной и интрамуральной локализации. Операцию проводят через несколько небольших разрезов при помощи специально инструмента под контролем камеры.
- Лапаротомия используется при узлах более 6 сантиметрах, при низком их расположении вблизи шейки матки или по задней стенке. Качество шва на матке позволяет сохранить детородную функцию и не влиять на ход беременности и родов. Хирургическая операция подразумевает разрез в нижней части живота.
- Гистероскопия – малоинвазивный метод хирургического вмешательства, во время которого без разрезов и швов, через влагалище и цервикальный канал проводят удаление новообразования под контролем видеокамеры. Таким образом можно удалять небольшие субмукозные узлы в полости матки.
Эмболизация маточных артерий – ультрасовременное и малоинвазивное лечение миомы матки. Метод заключается в закупоривании сосудов, снабжающих кровью новообразование. В результате этого происходит постепенная остановка роста и омертвение тканей миомы. Закупорка осуществляется во время хирургической операции: через правую бедренную артерию вводят катетер, который по ней доходит до сосудов матки. Затем в нужные сосуды вводят эмбол – материал, перекрывающий просвет сосуда. Эмбол абсолютно безвреден, он никогда не отторгается и не вызывает аллергии.
Лечение при помощи эмболизации артерий проводится под местным наркозом, не требует длительной госпитализации и имеет минимальный риск возникновения осложнений.
Ампутация матки. Полное (экстирпация) или частичное удаление матки (надвлагалищное удаление матки) – самое радикальное лечение доброкачественного новообразования. Сегодня врачи всеми возможными способами стараются сохранить женщине ее органы и прибегают к ампутации только в крайних случаях. Показания для ампутации:
- очень крупный размер миомы;
- большое количество образований в разных слоях тканей;
- быстрый рост опухоли;
- риски перерождения в злокачественное новообразование;
- предраковые состояния;
- другие заболевания репродуктивной системы.
Если ампутации матки не избежать, любой врач постарается сохранить хотя бы ее шейку, яичники и маточные трубы. Чем меньше органов будет затронуто во время операции, тем быстрее пройдет период восстановления и меньше побочных реакций вызовет лечение. Например, шейка матки необходима для нормальной работы мочевого пузыря и кишечника, а яичники сохраняют женщине молодость за счет выработки половых гормонов.
Ампутация матки чаще всего проводится женщинам после наступления менопаузы, у которых обнаружено образование крупных размеров, а также сопутствующие заболевания (например, гиперплазия эндометрия, патологии шейки матки, возникновение саркоматозного образования в опухоли).
ФУЗ-абляция миомы матки. Удаление миомы при помощи ультразвука – это хирургическая операция без разрезов. Лечение проводится дистанционно. Ультразвуковые волны под контролем аппарата магнитно-резонансной томографии разрушают новообразование при помощи теплового воздействия на ткани. Пучок волн нагревает узел, что вызывает его быстрое отмирание. Процедура полностью безопасна, проводится без наркоза и отличается быстрым восстановительным периодом.
ФУЗ-абляция может длиться до пяти часов, потому что нагрев тканей происходит небольшими участками.
Максимальный объем ткани миомы, который можно обработать за один сеанс равен 500 кубическим сантиметрам. Лечение абляцией пока что невозможно у женщин весом более 100 килограмм и с объемом талии более 110 сантиметров.
Метод лечение миомы должен выбирать опытный врач-гинеколог. Выбор техники зависит от большого количества факторов, требует тщательной подготовки и соблюдения всех требований специалиста для исключения повторного развития заболевания.
Согласно клиническим рекомендациям 2015 года по лечению миомы матки эта доброкачественная опухоль диагностируется у 30–35% женщин репродуктивного возраста
[1]
. Фактически жертвой миомы матки становится каждая третья женщина в мире. Что же делать, если поставлен подобный диагноз? Нужно ли сразу готовиться к операции или достаточно наблюдения у врача? Стоит ли соглашаться на удаление матки?
За последние годы представления врачей о миоме матки изменились. Так, ранее считалось, что миома матки развивается вследствие гормонального дисбаланса. В настоящее время известно, что данный фактор на появление миоматозных узлов не влияет. Долгое время врачи-гинекологи полагали, что миома может переродиться в рак. В действительности миоматозные узлы трансформируются в злокачественную опухоль — лейомиосаркому — не чаще, чем здоровые ткани матки. А некроз (гибель) узла стоит рассматривать не как осложнение, а как один из путей выздоровления.
Изменилась и тактика лечения. Ранее гинекологи длительное время наблюдали за женщиной, назначали периодические УЗИ, а когда миома достигала больших размеров, предлагали провести операцию по удалению узла или матки целиком.
В настоящее время считается, что удаление матки — крайняя мера. Все большую популярность набирают малоинвазивные методики, например, эмболизация маточных артерий. Впрочем, обо всем по порядку.
Всегда ли миому матки нужно лечить?
Наличие миоматозных узлов не повод лечить миому матки. Необходимость прохождения курса терапии определяется четырьмя факторами:
- Наличие симптомов, снижающих качество жизни: анемии, нарушения мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря.
- Желание женщины забеременеть в ближайшее время или в отдаленной перспективе.
- Рост узлов, зафиксированный на основании результатов двух–трех последовательных УЗИ органов брюшной полости.
- Возраст женщины. Миома матки — заболевание, которое в период постменопаузы перестает доставлять неудобства женщинам: узлы перестают расти.
Современные методы лечения миомы матки
Среди всех предложенных методов лечения эффективность доказана только в отношении трех: хирургического вмешательства, эмболизации маточных артерий и, весьма ограниченно, медикаментозного лечения препаратами группы блокаторов рецепторов прогестерона.
Хирургическое вмешательство
Удаление миомы матки хирургическим путем — миомэктомию — можно выполнить классическим способом (через разрез) или лапароскопически. В настоящее время «открытые» операции уходят в прошлое, врачи отдают предпочтение менее травматичным вмешательствам — лапароскопическим. Узлы, которые растут в полость матки, удаляют через влагалище при помощи специального эндоскопического инструмента с петлей — резектоскопа.
Главное преимущество и одновременно недостаток операции в том, что это хирургический метод. С одной стороны, доброкачественную опухоль удаляют и это хорошо. Но с другой — риски, связанные с хирургическим вмешательством и наркозом, весьма существенны.
Как показывает статистика, частота рецидивов после миомэктомии — 7–14% в год
[2]
. Это означает, что примерно через четыре года у половины прооперированных женщин снова будут диагностированы миомы и такие пациентки повторно станут кандидатами на хирургическое лечение. Чтобы снизить риск рецидива, необходимо принимать гормональные препараты.
Удаление миомы не всегда оптимальное решение для женщин, которые в будущем планируют беременность. Одно из возможных осложнений операции — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие: нарушается проходимость маточных труб, и по этой причине оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку.
В самых крайних случаях, при огромных миомах, с которыми не удается справиться другими способами, прибегают к удалению матки — гистерэктомии. Однако даже если женщина не собирается беременеть, проблемы из-за отсутствия матки могут оказаться серьезнее, чем те, что вызывала миома.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
ЭМА — процедура, во время которой врач вводит в сосуды, питающие миому, через катетер эмболизирующий препарат. Последний состоит из частиц, которые перекрывают кровоток в сосудах миомы и лишают патологически разросшиеся ткани кислорода. Миоматозный узел погибает, замещается соединительной тканью и уменьшается в размерах.
ЭМА — далеко не новая процедура. Она была разработана в конце семидесятых годов
[3]
прошлого века, а с середины девяностых активно применяется для лечения миомы в западных странах
[4]
.
Главные преимущества метода:
- Высокая эффективность: практически не бывает рецидивов, большинство женщин не нуждаются в других методах лечения.
- У 96% женщин нормализуется менструальный цикл, у 98% исчезают проблемы с мочеиспусканием, вызванные сдавлением мочевого пузыря крупной миомой.
- Безопасность: отсутствуют риски, которые есть во время операции. ЭМА не требует наркоза, занимает немного времени (около 15 минут). Через 2–3 дня женщину выписывают из клиники, реабилитационный период продолжается всего 5–7 дней.
Эмболизация маточных артерий показана:
- Женщинам (вне зависимости от репродуктивных планов) с обильными менструациями, признаками сдавления тазовых органов и частым мочеиспусканием. Симптомы «уходят» в среднем через 1,5 месяца после процедуры
[5]
.
- Если по данным последних двух–трех УЗИ (которые выполняют раз в 3–6 месяцев) узлы растут, даже если симптомов миомы матки не обнаружено и женщина не планирует беременность.
- Пациенткам, планирующим беременность, у которых миома матки растет. Хирургическое лечение могло бы решить проблему, но, как мы говорили выше, после него намного выше риск рецидива. Есть вероятность, что к тому времени, когда женщина решит завести ребенка, миоматозные узлы вырастут снова.
- При множественных узлах среднего и большого размеров вне зависимости локализации и направления роста.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что ЭМА возможна при любых локализациях узлов и любом их количестве. Вопрос заключается в необходимости этого вмешательства в данный момент — улучшит ли процедура качество жизни пациентки и решит ли беспокоящие ее проблемы?
Эффективна ли медикаментозная терапия?
На данный момент для лечения миомы целесообразно применять — блокатор рецепторов прогестерона улипристал ацетат. Препарат наиболее эффективен при приеме в 2–3 цикла (но не более 4) с перерывами в 2 месяца и оценкой динамики изменений с помощью УЗИ. При этом до 60% случаев
[6]
отмечается регресс миоматозных узлов. Преимущество данного подхода в том, что препарат хорошо переносится. Но есть и недостатки:
- Неизвестно, как долго сохранится результат, через какое время и с какой вероятностью произойдет рецидив.
- Нет данных о том, насколько одинаково на препарат реагируют разные миоматозные узлы. В то время как одни уменьшаются, другие не меняют размеров.
Медикаментозная терапия показана молодым пациенткам с первично выявленными мелкими узлами до 3 см.
Стоит также сказать, что гормональные препараты оказывают временный либо профилактический эффект. Тем более не помогают при миоме всевозможные БАДы, фитопрепараты и гомеопатические средства. Занимаясь самолечением, вы теряете время: опухоль может сильно вырасти и потребовать более сложного лечения.
Миома матки — заболевание, поддающееся лечению и часто не несущее серьезного риска для здоровья. Однако даже при таком положении дел пускать болезнь на самотек — опасное решение. Данный диагноз требует серьезного наблюдения со стороны специалистов.
25 апрель 2017
2998
0
У 80% женщин врачи диагностируют миому матки. Диагноз для большинства из них кажется приговором. Мы рекомендует в этом случае не паниковать. Позвоните нам. Мы запишем на приём и организуем лечение в лучших клиниках России и Москвы. Их список можно у видеть здесь: клиники лечения миомы. Мы будем на связи с вами постоянно. При необходимости получите консультацию эксперта по e-mail
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
1
Что собой представляет миома матки
На протяжении многих лет гинекологи считали, что миома – это доброкачественное новообразование, которое имеет тенденцию к озлокачествлению. Женщинам при наличии этого заболевания предлагали единственное лечение – хирургическое удаление опухоли вместе с маткой. Альтернативным оперативным методом лечения была операция удаления миоматозных узлов с сохранением органа. Её предлагали сделать нерожавшим женщинам.
Затем учёные установили, что миома очень похожа на доброкачественную опухоль, но ею не является. Она крайне редко перерождается в злокачественное новообразование. Миому по основным характеристикам сравнили с атеросклеротической бляшкой в артерии, жировиком на шее или послеоперационным рубцом. Это существенно снизило онкологическую настороженность и изменило подходы к лечению пациенток, страдающих этим заболеванием.
В настоящее время миому рассматривают как реакцию женского детородного органа на повреждение. Основным повреждающим фактором является менструация, а, если быть более точным, то количество менструальных циклов.
Вначале миома формируется в виде крошечных зачатков, которые располагаются в мышечном слое матки. Они являются обычными клетками миометрия, но соответствуют по характеристикам клеткам во время беременности. Тогда, когда во время многократно повторяющихся менструальных циклов у женщины в организме происходит колебание уровня гормонов, зачатки узлов миомы начинают расти: одни медленно, другие стремительно, а третьи и вовсе исчезают.
Более быстрый рост миоматозных узлов происходит при воздействии таких травмирующих факторов:
- частые аборты;
- эндометриоз;
- воспалительные заболевания матки;
- травматические медицинские вмешательства.
Миому матки диагностируют также у девушек, которым не исполнилось 25 лет. Гинекологи считают, что в клетках, из которых они образовались, образовался дефект во время внутриутробного развития. Они начинают расти, получив гормональный стимул в виде менструации. Подобные взгляды на происхождение миомы радикальным образом изменили подходы к оперативному лечению этого заболевания.
2
Современные подходы к диагностике и выбору метода лечения миомы
В настоящее время основным диагностическим методом, позволяющим выявить даже совсем небольшие миоматозные узлы, является ультразвуковое исследование. Врачи нашей клиники выполняют его на современных аппаратах, которые позволяют увидеть определить количество, размеры, структуру и расположение даже небольших миоматозных узлов.
Вначале узлы настолько маленькие, что их невозможно увидеть на УЗИ. Затем они начинают расти, и как будет вести себя каждый очаг, предвидеть невозможно. Но мы понимаем, что у миомы, как и других заболеваний, существует стадийность. Объёмное образование малого размера – это начало заболевания, а большой – запущенная форма. Консервативное лечение наши врачи начинают даже в том случае, когда миоматозный узел не более 2-2,5см.
Когда миому матки невозможно отличить от новообразования яичников, наши специалисты выполняют пациентке диагностическую лапароскопию. В случае наличия миоматозного узла, который деформирует полость органа, мы делаем гистероскопию, во время которой врач берёт образец ткани на гистологическое исследование. Если есть сомнения по поводу того, необходимо ли выполнять оперативное лечение миомы, прибегаем к компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Выбор метода лечения миомы зависит от многих факторов:
- характера жалоб и самочувствия пациентки;
- её возраста;
- нарушений эндокринной функции;
- наличия хронических заболеваний;
- динамики увеличения миомы;
- расположения миоматозных узлов;
- наличия дефицита железа в крови;
- результатов исследований и лабораторных анализов.
3
Оперативное лечение миомы матки
Одним из метолов оперативного лечения миомы является миомэктомия. Её выполняют в том случае, когда надо сохранить репродуктивную функцию женщины. Если имеется большое количество узлов и высокий риск потерять во время оперативного вмешательства матку, за 6 месяцев до операции мы выполняем эмболизацию маточных артерий. В этом случае исход оперативного вмешательства всегда удачный.
Миомэктомию выполняют одним из двух оперативных методов – лапароскопическим или и лапаротомическим. В первом случае оперативное вмешательство хирурги выполняют под контролем видеокамеры специальными инструментами, которые вводят в брюшную полость через минимальные разрезы. Оперативную лапаротомическую миомэктомию врачи выполняют руками, через разрез передней брюшной стенки. Не много оперирующих гинекологов в совершенстве владеют методом этого оперативного вмешательства.
Часто возникает вопрос, что лучше делать: оперативное вмешательство миомэктомию или эмболизацию маточных артерий. Эти два метода не составляют конкуренции друг другу. Мы решаем проблему исходя из того, что будет лучше для пациентки. В каждом случае наши врачи подходят к проблеме индивидуально.
Они отдают предпочтение эмболизации маточных артерий тогда, когда есть вероятность, что оперативное вмешательство будет технически трудным, после него на матке будет много рубцов, есть риск вскрытия полости органа. Если пациентка не планирует забеременеть, гинекологи центра выполняют эмболизацию маточных артерий, кроме тех случаев, когда имеет место единичный узел, расположенный на тонком основании, который легко может быть удалён оперативным лапароскопическим методом.
В некоторых случаях врачи выполняют оперативное вмешательство гистерорезектоскопию. Оно показано тогда, когда миоматозный узел расположен под слизистой оболочкой. Через влагалище и шеечный канал вводится гистероскоп, при помощи которого удаляется миоматозное образование.
Раньше гинекологи практически всем пациенткам, у которых выявляли миому, выполняли гистерэктомию – оперативное вмешательство, во время которого удалялио рган. Она имеет две модификации: экстирпация и надвлагалищная ампутация матки.
Большинство врачей предпочитают второй метод оперативного лечения миомы. После такой операции женщины приходится поддерживать гормональный гомеостаз при помощи лекарственных препаратов, у них может развиться недержание мочи и раньше наступить менопауза. В будущем женщина никогда не сможет забеременеть и родить ребёнка.
Специалисты нашей клиники при выборе метода лечения миомы отдают предпочтение эмболизации маточных артерий, а не оперативному вмешательству. Эту процедуру мы выполняем при наличии миоматозных образований любой локализации и размеров. Её делают с профилактической целью для того чтобы у женщины не было необходимости постоянно принимать контрацептивы, она не переживала, что в какой-то момент начнётся интенсивный рост узлов. Иногда достаточно выполнить одну эмболизацию при наличии крупных узлов, чтобы они перестали увеличиваться в размерах и у женщины прекратились обильные кровотечения.
У пациенток, которые планируют беременность, эмболизация может быть начальным этапом лечения перед оперативным удалением миомы. Мы восстанавливаем репродуктивную функцию женщинам, у которых имеют место наиболее сложные варианты миомы матки, комбинируя эмболизацию маточных артерий с последующим оперативным удалением оставшихся образований.
Список литературы
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Андроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018).
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
