Импланон при миоме матки
ГлавнаяФорумКонтрацепция (предохранение от беременности)
Всего сообщений: 108
Все страницы с обсуждением этой темы:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Миома матки — довольно распространённое заболевание, однако симптомы возникают далеко не у всех женщин. Нужно ли проводить лечение тем, кому миома никак не осложняет жизнь?
Лечение бессимптомной миомы матки
В руководствах европейских и американских врачебных сообществ даётся однозначная рекомендация: лечить не нужно. Если появятся симптомы, тогда можно будет принять какие-то меры. Если же в профилактических целях проводить терапию или даже делать операции всем, то большинство от этого никак не выиграет, а может, даже испытает на себе нежелательные последствия лечения. Кроме того, по некоторым данным, 7 процентов миом уменьшается самостоятельно (Peddada et al., 2008).
В этом подходе бывают, однако, исключения. Если врач решит, что бессимптомная субмукозная миома с высокой долей вероятности будет мешать зачатию или осложнять течение запланированной беременности, узел удалят — для этого проведут гистерорезектоскопию (удаление узла в полости матки с помощью естественного доступа — через влагалище). Также проводится лечение, если из-за миомы сдавливается мочеточник, что чревато опасным состоянием — гидронефрозом (растяжением почечной лоханки из-за нарушения оттока мочи).
Лечение миомы, вызывающей симптомы
Когда миома вызывает симптомы и ухудшает качество жизни, безусловно, оставлять её без лечения нельзя. (Единственный случай, когда это не так — постменопауза. При наступлении такого состояния миома уменьшается сама по себе и симптомы исчезают.) Есть несколько видов лечения миомы, в том числе нехирургические. Какой выбрать — решает пациентка вместе с врачом. Многое зависит от возраста, симптомов, репродуктивных планов, размера и расположения миомы.
Медикаментозное лечение миомы матки
В настоящее время для медикаментозного лечения миомы матки используется только один фармацевтический препарат Эсмия. Это негормональное средство, которое блокирует рецепторы прогестерона — основного гормона, который способствует росту миоматозных узлов. Под воздействием этого препарата миоматозные узлы уменьшаются. К сожалению, это происходит не всегда: эффективность препарата зависит от того, насколько много прогестероновых рецепторов содержится непосредственно в миоматозном узле. В зависимости от этого результаты лечения могут быть различны – от практически полного отсутствия эффекта до ярко выраженного эффекта.
Медикаментозное лечение данного заболевания рекомендуется в тех случаях, когда эмболизация маточных артерий будет избыточным методом – например, в молодом возрасте при маленьких миоматозных узлах. Если у 20-летней пациентки узлы не превышают 1,5 – 3 см и заболевание протекает бессимптомно, то изначально медикаментозного лечения препаратом Эсмия, который позволяет на раннем этапе заболевания уменьшить эти узлы до минимума, будет вполне достаточно. Со временем медикаментозное лечение можно будет повторить при необходимости.
Иногда для лечения данного заболевания применяются также другие лекарственные препараты, но в современной гинекологической практике они считаются менее эффективными, чем любые другие методы лечения.
Лечение миомы матки Улипристалом
В симптоматическом лечении миом в странах Европы активно применяют селективные модуляторы рецепторов прогестерона (улипристал — «Эсмия», мифепристон — «Гинестрил»).
Улипристал показал в исследованиях свою эффективность в борьбе с обильными кровотечениями. При его применении уменьшается размер матки и возникает гораздо меньше побочных эффектов, чем при использовании агонистов ГнРГ (Donnez et al., 2012). При приёме мифепристона кровотечения становятся не такими обильными (Tristan et al., 2012) и, по некоторым данным, уменьшается размер матки (Carbonell Esteve et al., 2008; Engman et al., 2009, Aust et al., 2009).
Однако эти препараты изучены не так хорошо для лечения миомы, как агонисты ГнРГ, и, например, в США ни улипристал, ни мифепристон не одобрены для этого.
Есть также препараты, эффективность которых только изучается, и твёрдо сказать, что они помогают уменьшить симптомы при миоме матки и безопасны, нельзя. Это селективные модуляторы рецепторов эстрогена (ралоксифен — «Эвиста»), ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) и ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота).
Антигонадотропные средства (даназол — «Данол», гестринон — «Неместран») могут быть эффективны, но так как побочные эффекты появляются слишком часто, эти препараты не применяют при миомах.
Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен) могут уменьшить боль, которая возникает во время менструаций.
Если обильные кровотечения привели к железодефицитной анемии (она проявляется головной болью, усталостью, плохим настроением), то врач, скорее всего, рекомендует приём препаратов железа.
Неэффективные методы лечения миомы матки
Не доказали свою эффективность или доказали свою неэффективность в лечении миомы матки:
- гомеопатические препараты;
- биологические активные добавки на основе растений — «Индинол», «Эпигаллат», боровая матка, чистотел и др.;
- физические нагрузки;
- витамины и многое другое.
Малоинвазивные методы лечения миомы матки
Если женщина хочет вылечить миому матки, то решением может быть не только операция. В некоторых случаях подойдут и нехирургические методы. Например, если пациентка хочет забеременеть в будущем, но может подождать и не беременеть год, то, возможно, лучшим методом для неё будет эмболизация маточных артерий (ЭМА). Подходит ли этот способ лечения, зависит также от расположения миом(ы), количества узлов, их размера и др.
При ЭМА в сосуды, питающие миому, вводятся эмболизационные частицы, блокирующие кровоток. После этого миоматозная ткань замещается соединительной, и в течение 6–8 месяцев симптомы уходят. Во время процедуры в бедренной артерии под местной анестезией делается прокол, вставляется катетер, который доходит до миомы, и тогда вводится эмболизационный препарат, закупоривающий сосуды.
Риск восстановления кровотока в узле во многом зависит от квалификации эндоваскулярного хирурга, проводящего эмболизацию. У опытных специалистов число таких случаев стремится к нулю. В дальнейшем возможно появление новых миом, но уже в других местах.
При ЭМА женщина проводит в больнице около суток и восстанавливается быстрее, чем после операции. После эмболизации может возникнуть боль (с ней обычно легко справиться с помощью анальгетиков). Все остальные осложнения вроде жара, аллергических реакций на препараты, кровотечений случаются довольно редко.
Есть и другой нехирургический метод избавления от миомы — воздействие на узел фокусированным ультразвуком (ФУЗ-аблация) под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Его суть в том, что миоматозный узел по частям нагревают и ткань разрушается. Всё это происходит без единого разреза, женщина может в тот же день уйти домой. Но так как процедура длительная, дорогая и с большим количество ограничений, она подходит далеко не всем. Кроме того, её эффективность в долгосрочной перспективе изучена плохо, постепенно стало появляться всё больше данных, что риск рецидивов довольно высок.
МГМСУ им. Н.А. Семашко
В связи с известной «самобытностью» нашей страны лишь в последнем десятилетии проблема контрацепции привлекла к себе должное внимание врачей и общественности. Встал вопрос о возможности применения тех или иных методов контрацепции в различных возрастных группах и при наличии различных заболеваний.
Так, хотя миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий, до сих пор нет четких представлений о методах контрацепции, допустимых у женщин, страдающих этим заболеванием.
Еще совсем недавно подавляющему большинству больных миомой проводилась надвлагалищная ампутация матки, что само по себе считалось «самым надежным методом контрацепции» для этой группы женщин. Во многом подобная ситуация была обусловлена существовавшим в то время представлением, что миома матки является эстроген–зависимой опухолью, способной малигнизироваться, а также отсутствием возможностей ранней диагностики заболевания. В настоящее время миома матки все чаще стала диагностироваться в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, что заставляет исключить гистерэктомию из перечня методов контрацепции, предлагаемых этим женщинам.
В результате последних исследований миомы матки удалось по-иному взглянуть природу этого заболевания. Согласно современным представлениям, миома матки — моноклональный, гормончувствительный пролиферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% — такие показатели дал тщательный анализ аутопсийного материала. Миома матки, проявляющаяся различными симптомами, встречается у 30–35% женщин в возрасте после 40 лет, в то время как у значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно.
Пересмотрен вопрос и в отношении онкологической настороженности у больных миомой матки. Установлено, что потенциал малигнизации у миомы и нормального миометрия одинаков, то есть в случае образования лейомиосаркомы у больных миомой матки процесс происходит de novo, а не за счет злокачественной трансформации миоматозного узла. Кроме того, частота встречаемости лейомиосаркомы составляет всего 0,3%.
Независимо от того, каким образом возникла клетка–предшестверник миомы матки, в дальнейшем ее рост определяется рядом факторов. К ним, в частности, относятся: дисрегуляция генов, относящихся к семейству high mobility group proteins, нарушения в балансе различных факторов роста и их аутокринной и паракринной регуляциии, дисфункция локальных ферментных систем и дисрегуляция синтеза и деградации соединительной ткани. Согласно результатам наших исследований, к триггерным факторам, инициирующим и/или поддерживающим рост миомы матки, относятся: инфекция, травматическое воздействие на эндометрий и/или миометрий (как следствие инвазивных медицинских вмешательств) и эндометриоз. Судя по всему, перечисленные триггерные факторы являются звеньями одного процесса.
Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль.
Сегодня накоплено достаточно данных, позволяющих в подавляющем большинстве случаев прибегать к медикаментозному или органосохраняющему хирургическому лечению больных миомой матки. С каждым годом растет число женщин с миомой матки, не подвергшихся «по старинке» гистерэктомии, то есть женщин, которым было проведено медикаментозное уменьшение узлов до клинически незначимых размеров или консервативная миомэктомия. Именно для этой группы женщин крайне актуален вопрос о выборе способа контрацепции.
Стерилизация, барьерные методы, календарный метод, прерванный половой акт – очевидно, что в принципе все эти методы контрацепции допустимы у больных миомой матки. Вот почему мы подробнее остановимся здесь на таком аспекте проблемы, как использование гормональных средств.
Оральные контрацептивы
Одним из самых распространенных гормональных методов контрацепции являются оральные контрацептивы (ОК). Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки [1,2]. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки [3]. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.
Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеют значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.
Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки ОК, в частности, содержащие дезогестрел или другие представители третьего поколения гестагенов, способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, также за счет конкурентного ингибирования рецепторов прогестерона. Однако далеко не всегда рост миоматозных узлов эффективно стабилизируется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 1,5 см в диаметре, назначение ОК при узлах больших размеров может иметь как положительный, так и отрицательный эффект (рост миомы). Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные патологические порочные круги (локальные ферментные системы, автономная продукция соединительной ткани), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки (агонисты ГнРГ, мифепристон и др.).
Таким образом, длительный прием оральных контрацептивов существенно снижает риск развития миомы матки. Использование же ОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение ОК (в особенности содержащих гестагены третьего поколения) не только не противопоказано, но и является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В том случае, если размеры узлов больше, то таким больным следует провести медикаментозное уменьшение размеров узлов до максимально возможных. В дальнейшем такие женщины могут использовать ОК, что помимо контрацептивного эффекта обеспечит профилактику рецидива миомы матки. В случаях, когда неизбежно проведение консервативной миомэктомии, женщины могут применять ОК после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов. Другими словами, оральные контрацептивы возможно и даже показано принимать женщинам с маленькими размерами узлов. При наличии больших миом оральные контрацептивы также возможно и показано принимать, но только после проведения лечения.
Внутриматочные спирали
Внутриматочные спирали — распространенный метод контрацепции, в особенности в более старшей возрастной группе. Существуют три типа внутриматочной контрацепции: медная внутриматочная спираль, внутриматочная прогестерон–релизинг система и внутриматочная левоноргестрел–релизинг система.
Медные спирали получили самое широкое распространение в мире. Механизм действия связан со спермицидной активностью меди и реакцией эндометрия на инородное тело, что нарушает процессы оплодотворения и нидации. Единственное предназначение этого типа спиралей — контрацепция.
Такие спирали могут быть использованы женщинами с миомой матки в случае, если миоматозные узлы не деформировали полость матки. Применение такого вида спиралей обеспечит только контрацептивный эффект, однако надо помнить, что в случае недостаточной деконтаминации женщины перед установкой спирали велика вероятность развития воспалительных процессов, что приведет к росту миоматозных узлов.
Прогестерон–релизинг системы в основном обеспечивают свой контрацептивный эффект за счет изменения свойств цервикальной слизи и реакции эндометрия на инородное тело. Срок их использования ограничивается 12 месяцами. Учитывая роль прогестерона в патогенезе миомы матки, использование таких спиралей у больных миомой противопоказано.
Внутриматочная левоноргестрел–релизинг система (Мирена) представляет собой полиэтиленовую Т–образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены — 5 лет.
В отличие от других внутриматочных контрацептивов Мирена обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование Мирены приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к олиго– и аменорее. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных менометрорагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом. В результате серии исследований, включающих большое количество женщин с миомой матки и аденомиозом, сопровождающихся менометрорагией, было достоверно показано, что введение Мирены приводит к нормализации менструальной функции, существенному снижению объема и длительности менструаций, в 20–25% случаев развивается аменорея, показатели гемоглобина приходят в норму [4,5]. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, то есть наблюдается их стабилизация. И в этом случае чем меньше размер миоматозных узлов, тем более выражен стабилизирующий эффект Мирены.
Кроме того, введение Мирены является эффективным средством, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и нормальный объем и длительность менструаций после проведения медикаментозного или органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.
Очевидно, что всем больным миомой матки, независимо от размеров узлов, должно проводиться адекватное лечение. Позиция – «будем наблюдать, вырастет – отрежем» в современных условиях является преступлением! Только после проведенного лечения необходимо решать вопрос о выборе метода контрацепции. Исключение составляют мелкие миоматозные узлы, которые, как отмечалось выше, стабилизируются на фоне приема оральных контрацептивов. Таким образом, выбор контрацепции у больных миомой матки в целом определяется не только предпочтением того или иного метода, но и необходимостью профилактики рецидива роста миомы, то есть предпочтение должно отдаваться оральным контрацептивам, содержащим современные гестагены и внутриматочной левоноргестрел–релизинг системе. Необходимо также отметить, что чем дольше женщина принимает оральные контрацептивы, тем ниже становится для нее риск развития миомы матки.
Местные средства
Применение всех указанных выше контрацептивов должно учитывать все противопоказания к их использованию. В случае, если ни один из перечисленных препаратов невозможно использовать, в связи с наличием противопоказаний к их применению, можно рекомендовать использование местных средств, одним их которых является отечественный препарат Контрацептин Т. В его состав входит оксихинолина сульфат, борная кислота и танин. Танин вызывает свертывание белков слизи с образованием защитной пленки, которая препятствует контакту семенной жидкости со слизистой оболочкой влагалища. Оксихинолина сульфат оказывает спермицидное действие. Борная кислота создает кислую среду влагалища, что является неблагоприятным фактором для выживания сперматозоидов. Кроме того, оксихинолина сульфат и борная кислота оказывают антисептическое действие.
Литература:
1. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., et al. Br. Med. J. 1986
2. Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B., et al. Fertil Steril 1998
3. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et. Br. J. Obstet Gynaecol 1999; 106: 857–860
4. Coleman M; McCowan L; Farquhar C Aust N Z J Obstet Gynaecol – 1997 May; 37(2): 195–201
5. Starczewski A; Iwanicki M Ginekol Pol – 01–Sep–2000; 71(9): 1221–5
