История болезни гинекология разрыв кисты яичника
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà è êèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñíîâíûå ñèìïòîìû ðàçðûâà êèñòû ÿè÷íèêà. Ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè è îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî è îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà. Ñîñòàâëåíèå ñõåìû ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîçû íà æèçíü, âûçäîðîâëåíèå è òðóäîñïîñîáíîñòü ïàöèåíòêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ðàçðûâ êèñòû ÿè÷íèêà ñïðàâà, ïîëèêèñòîç, ïðàâîñòîðîííèé ñàëüïèíãèò
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà áîëè â æèâîòå, îñîáåííî ñèëüíûå ñïðàâà â îáëàñòè ðåæóùåãî õàðàêòåðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü îñòðî (22.00 17.Õ.99) ñ ïîÿâëåíèÿ îñòðûõ áîëåé êîëþùåãî õàðàêòåðà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ñ èððàäèàöèåé â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü, à òàêæå â íàäêëþ÷è÷íóþ îáëàñòü ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëüíàÿ îùóùàëà ÷óâñòâî òîøíîòû, òÿæåñòè â îáëàñòè æåëóäêà, äâàæäû áûëà ðâîòà, íå ïðèíîñèâøàÿ îáëåã÷åíèå. Ïîñëå ñäåëàííîé êëèçìû íàñòóïèëî âðåìåííîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ÷åãî áîëè âîçîáíîâèëèñü, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. 18.Õ.99 ñêîðîé ïîìîùüþ äîñòàâëåíà â ïðè¸ìíûé ïîêîé 5 ÃÊÁ ñ äèàãíîçîì: âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü.
Îáùèé àíàìíåç
Ðîäèëàñü â 1964 ã. â ã. Ìèíñêå, ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå ñëóæàùèõ. Ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïàñïîðòíûì âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò. Îêîí÷èëà ÑÏÒÓ.
Óñëîâèÿ áûòà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Àëêîãîëü, òàáà÷íûå èçäåëèÿ íå óïîòðåáëÿåò. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå (ñòîÿ).
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèïï, ÎÐÇ, àíãèíû; ãåïàòèòîì, òóáåðêóë¸çîì, âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ñ å¸ ñëîâ íå áîëåëà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ãåìîòðàíñôóçèé, ëå÷åíèÿ ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè íå áûëî.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïåðâûå ìåñÿ÷íûå ñ 16 ëåò. Óñòàíîâèëèñü ñðàçó. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 5 äíåé. Öèêë 28 äíåé. Âûäåëåíèÿ îêîëî 100 ìë, áåçáîëåçíåííûå. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 20 ëåò. Ñ íà÷àëîì ïîëîâîé æèçíè ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ íå èçìåíèëàñü.
Ëèáèäî, îðãàçì ïðèñóòñòâóåò. Áîëåçíåííûõ êîèòóñîâ, êîíòàêòíûõ êðîâîòå÷åíèé íå íàáëþäàëà. Ñëó÷àéíûå ïîëîâûå ñâÿçè îòðèöàåò. Ñðåäñòâàìè êîíòðàöåïöèè íå ïîëüçóåòñÿ. Çàáîëåâàíèÿ ïîëîâîé ñôåðû ðàíåå íå ïåðåíîñèëà.
Áðàê ïåðâûé. Ìóæ çäîðîâ. Çàìóæ âûøëà â 20 ëåò. Ïåðåíåñëà 2 áåðåìåííîñòè áåç ïàòîëîãèé, çàêîí÷èâøèåñÿ íîðìàëüíûìè ðîäàìè â ñðîê è 3 ïîñëåäóþùèå ïðåðâàííûå áåðåìåííîñòè (âàêóóì-àñïèðàöèÿ) — áåç îñëîæíåíèé.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè. Âèçóàëüíûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåñòÿùèå, ÷èñòûå. Ñêëåðû áåëûå. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Òèï êîíñòèòóöèè àñòåíè÷åñêèé. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, îáû÷íîé ïëîòíîñòè, ïîäâèæíû. Ìûøå÷íûé êîðñåò ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Íîãòåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ íå èçìåíåíû. ×åðåï îêðóãëîé ôîðìû, ñðåäíèõ ðàçìåðîâ. Ïîçâîíî÷íèê èìååò ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Ðîñò — 168 ñì, âåñ — 65 êã. òåìïåðàòóðà — 36,8 ãðàäóñîâ.
Ìîëî÷íûå æåëåçû ñèììåòðè÷íûå, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèå, ãèïåðåìèè íåò, ïðè ïàëüïàöèè ïëîòíûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, îáû÷íîé ïëîòíîñòè, ïîäâèæíû.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïî ñèñòåìàì
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âòÿæåíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, øèðèíîé 2 ñì, óìåðåííîé âûñîòû, ñèëû, ðåçèñòåíòíîñòè. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà — 72 óä/ìèí. ÀÄ ïðè èññëåäîâàíèè 140/70 ìì ðò. ñò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Ïðè îñìîòðå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, îáå åå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 20 ðàç/ìèí., äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Ïðè ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ÿñíûé, îäèíàêîâîé ñèëû. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 7 ñì. Ïðîâåäåíèå ïåðêóññèè çàòðóäíåíî èç-çà îæèðåíèÿ II ñòåïåíè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò íå íàðóøåí, æåâàíèå è ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàë¸òîì. Íèæå ïóïêà ðàñïîëîæåíà ïîâÿçêà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Îòåêîâ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñîí íå íàðóøåí. Æàëîáû íà íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, ñëóõà îòñóòñòâóþò (ñîñòîÿíèå àíàëèçàòîðîâ â íîðìå).
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé îñìîòð íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Íàðóæíûé îñìîòð: òåëîñëîæåíèå ïî æåíñêîìó òèïó, îâîëîñåíèå óìåðåííîå, ïî æåíñêîìó òèïó. Áîëüøèå è ìàëûå ïîëîâûå ãóáû, êëèòîð, ïðîìåæíîñòü, óðåòðà ïðàâèëüíîãî ñòðîåíèÿ è ðàçâèòèÿ.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå âóëüâû è âõîäà âî âëàãàëèùå: ãèïåðåìèè, îò¸êîâ, äåïèãìåíòàöèé, ðóáöîâ, êîíäèëîì, âåñòèáóëÿðíûõ áåëåé, òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé íåò; áàðòîëèíîâû æåëåçû áåç âèäèìîé ïàòîëîãèé.
Îñìîòð ñëèçèñòîé âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè ëîæêîîáðàçíûìè çåðêàëàìè: âëàãàëèùå ñâîáîäíîå, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ, ñêëàä÷àòîñòü âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàçðàñòàíèé, ðóáöîâ íåò. Èìåþòñÿ êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ (ìåíñòðóàöèÿ ñ 17Õ99). Øåéêà ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, çåâ ùåëåâèäíîé ôîðìû, êàíàë øåéêè ìàòêè çàêðûò.
Ìàòêà íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè anteversio, íå óâåëè÷åíà, ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Óñèëåíà ïîäâèæíîñòü — «ïëàâàþùàÿ ìàòêà». Ïðèäàòêè ñïðàâà áåçáîëåçíåííû, ñëåâà — òÿæèñòû, ÷óâñòâèòåëüíû, ëåâûé ÿè÷íèê óâåëè÷åí, áåçáîëåçíåííûé. Çàäíèé ñâîä ÷óâñòâèòåëåí, ñâîáîäåí. Íàðóæíûé çåâ îáðàù¸í ê çàäíåìó ñâîäó âëàãàëèùà.
Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 17.Õ.99.
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè 18.Õ.99 ã.
Hb -109 ã./ë
Ýðèòðîöèòû — 3,6 õ 1012/ë
Ëåéêîöèòû — 10,2 õ 109/ë
Ïàëî÷êè — 1%
Ñåãìåíòû — 72%
Ýîçèíîôèëû — 1%
Ëèìôîöèòû — 17%
Ìîíîöèòû — 9%
ÑÎÝ — 8 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 18.Õ.99 ã.
Öâåò — ñâåòëî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
Îñàäêà íåò
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ñàõàð — íåò
Ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 18.Õ.99 ã.
Îáùèé áåëîê 62 ã./ë
Ìî÷åâèíà — 5,7 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 14 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 3,2 ìêìîëü/ë
Êàëèé 3,9 ììîëü/ë
Íàòðèé 136 ììîëü/ë
Êîàãóëîãðàììà îò 18.Õ.99 ã.
Ïðîòðîìáèíîâî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ 106%
Âðåìÿ ðåêàëüöèôèêàöèè ÀÒ/ÒÂ 36,2»/70»
Ôèáðèíîãåí 4,6 ã/ë
Ôèáðèíîãåí Â+
Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ (Ëè-Óàéò) 6′
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 10,6» è 7»
Ðåòðàêöèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà 76%
Ñïîíòàííûé ôèáðèíîëèç 2%
Ãåìàòîêðèò 34/66
Êîàãóëîãðàììà îò 20.Õ.99 ã.
Ïðîòðîìáèíîâî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ 90%
Âðåìÿ ðåêàëüöèôèêàöèè ÀÒ/ÒÂ 60/60
Ôèáðèíîãåí 3,1 ã/ë
Ôèáðèíîãåí Â —
Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ (Ëè-Óàéò) 8’7»
Ðåòðàêöèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà 75,1%
Ñïîíòàííûé ôèáðèíîëèç 13%
Ãåìàòîêðèò 36/64
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 20.Õ.99 ã.
Îáùèé áåëîê 65 ã./ë
Ìî÷åâèíà — 2,8 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 16 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 5,4 ìêìîëü/ë
Êàëèé 3,8 ììîëü/ë
Íàòðèé 134 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç êðîâè 20.Õ.99 ã.
Hb -116 ã./ë
Ýðèòðîöèòû — 3,9 õ 1012/ë
Ëåéêîöèòû — 5 õ 109/ë
Ïàëî÷êè — 5%
Ñåãìåíòû — 77%
Ýîçèíîôèëû — 0%
Ëèìôîöèòû — 13,5%
Ìîíîöèòû — 10,5%
ÑÎÝ — 5 ìì/÷
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Êóëüäîöåíòåç 18.Õ.99
 àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîä âíóòðèâåííûì íàðêîçîì øåéêà ìàòêè ôèêñèðîâàíà çà çàäíþþ ãóáó.
Ïðîèçâåäåíà ïóíêöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç çàäíèé ñâîä. Ïîëó÷åíà ò¸ìíàÿ êðîâü â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå íå îáðàçóþùàÿ ñãóñòîê.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëè âíèçó æèâîòà, ãîëîâîêðóæåíèå; äàííûõ îáüåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé: æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé, áîëüøå ñïðàâà, ïîâûøåííàÿ ïîäâèæíîñòü ìàòêè, òÿæèñòîñòü, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðèäàòêîâ ñëåâà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü çàäíåãî ñâîäà, êðîâÿíèñòûå ìåíñòðóàëüíûå âûäåëåíèÿ; äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ: ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà è äàííûõ êóëüäîöåíòåçà — ïîëó÷åíà ò¸ìíàÿ êðîâü â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå íå îáðàçóþùàÿ ñãóñòêà ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ðàçðûâ êèñòû ÿè÷íèêà ñïðàâà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü.
Ïðè âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè èìååòñÿ çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 3 — 5 íåäåëü. Íàáëþäàþòñÿ ñóáúåêòèâíûå ïðèçíàêè áåðåìåííîñòè, ÷åãî â äàííîì ñëó÷àå íå âûÿâëåíî. Ïðè ãèíåêîëîãè÷åñêîì îñìîòðå, ìàòêà íåñêîëüêî óâåëè÷åíà, ïåðåìåùåíèå å¸ óìåðåííî áîëåçíåííî, îïðåäåëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ìàòî÷íîé òðóáû — â äàííîì ñëó÷àå ýòèõ ïðèçíàêîâ îáíàðóæåíî íå áûëî.
Àïîïëåêñèÿ ÿè÷íèêà.
Ïðè ðàçðûâå ôîëëèêóëà êðîâîòå÷åíèå è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàçâèâàåòñÿ ìåæäó 12 è 16 äíåì ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, à íå âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèè. Ðàçðûâ æåëòîãî òåëà âîçíèêàåò íà ïîñëåäíåé íåäåëå ëèáî âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèè.  ýòîì ñëó÷àå äèôäèàãíîñòèêó ìîæíî ïðîâåñòè òîëüêî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå.
Àïïåíäèöèò
Ïðè àïïåíäèöèòå ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà, âûðàæåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû — â äàííîì ñëó÷àå íå íàáëþäàëîñü. Ïðîòèâ äèàãíîçà àïïåíäèöèòà ñâèäåòåëüñòâóþò äàííûå êóëüäîöåíòåçà — ò¸ìíàÿ êðîâü â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå íå îáðàçóþùàÿ ñãóñòêà.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ðàçðûâ êèñòû ÿè÷íèêà ñïðàâà, ïîëèêèñòîç, ïðàâîñòîðîííèé ñàëüïèíãèò.
Ëå÷åíèå
Îïåðàöèÿ 18.Õ.99
Abrasio cavi uteri.
Íèæíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.
Ðåçåêöèÿ ÿè÷íèêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñàëüïèíãýêòîìèÿ ñïðàâà.
Äðåíàæ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïåðåä íàðêîçîì:
Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,5 ml
Sol. Diazepami 2,0 ml
Sol. Phentanyli 0,005% — 2,0ml
Ââîäíûé íàðêîç:
Sol. Thiopenthali-Natrii 2,5% 250,0 ml
Ðåëàêñàíò:
Dithylini 2% — 10 ml.
Abrasio cavi uteri.
Øåéêà ìàòêè ôèêñèðîâàíà çà ïåðåäíþþ ãóáó. Êþðåòêîé ¹2 áåç ðàñøèðåíèÿ öåðâèêàëüíîãî êàíàëà ïðîèçâåäåíî abrasio cavi uteri, óäàëåíû ïëàñòû ãèïåðåìèðîâàííîé òêàíè ýíäîìåòðèÿ.
Ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû äèàãíîñòè÷åñêîé ïóíêöèè ðåøåíî ïðîâåñòè îïåðàöèþ:
Íèæíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.
Ðåçåêöèÿ ÿè÷íèêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñàëüïèíãýêòîìèÿ ñïðàâà.
Äðåíàæ áðþøíîé ïîëîñòè.
Îáåçáîëèâàíèå — ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.
Ïðè âñêðûòèè áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæåíà æèäêàÿ ò¸ìíàÿ êðîâü ñî ñãóñòêàìè — 400 ìë. ßè÷íèê ñïðàâà êèñòîçíî ðàñøèðåí 5õ6 ñì ñ ïåðôîðàöèîííûì îòâåðñòèåì 3 ñì. ìàòî÷íàÿ òðóáà ñïðàâà óòîëùåíà, ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. ßè÷íèê ñëåâà 4õ6 ñì, êèñòîçíî ðàñøèðåí. Ìàòî÷íàÿ òðóáà ñëåâà íå èçìåíåíà. Ìàòêà ñëåãêà óâåëè÷åíà.
ßè÷íèê ñïðàâà ôèêñèðîâàí êåòãóòîâîé ëèãàòóðîé, ïðîèçâåäåíà ðåçåêöèÿ 2/3 ÿè÷íèêà âìåñòå ñ ó÷àñòêîì, ãäå íàõîäèòñÿ ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå. Óøèò êåòãóòîâûìè øâàìè.
Íà ìàòî÷íûé êîíåö òðóáû ñïðàâà íàëîæåíû êëèïñû. Ìàòî÷íàÿ òðóáà îòñå÷åíà. Íàëîæåíà êåòãóòîâàÿ ëèãàòóðà.
ßè÷íèê ñëåâà ôèêñèðîâàí êåòãóòîâîé ëèãàòóðîé, ïðîèçâåäåíà ðåçåêöèÿ 2/5 ÿè÷íèêà. Ëîæå óøèòî îòäåëüíûìè êåòãóòîâûìè ëèãàòóðàìè.
Òóàëåò áðþøíîé ïîëîñòè. Êîíòðîëü íà ãåìîñòàç è èíîðîäíûå òåëà.
 çàäíèé ñâîä ââåäåíà äðåíàæíàÿ òðóáêà. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà óøèòà ïîñëîéíî äî äðåíàæà. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.
Îáùàÿ êðîâîïîòåðÿ 500 ìë. Ìî÷à ïî êàòåòåðó 150 ìë.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ
Rp.: Sol. Morphini 1% — 1ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî ÷åðåç 6 ÷àñîâ
Rp.: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü
Äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1 ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ
Rp.: Sol. Ampicillini 1,0 ml
D.t.d ¹30
S. Âíóòðèìûøå÷íî 4 ðàçà â äåíü
Ñ öåëüþ ñòèìóëÿöèè ãåìîïîýçà
Rp.: Dragee «Ferrogradumetum» ¹30
D.S. Ïî 1 äðàæå 2 ðàçà â äåíü
Ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé öåëüþ ïðîèçâåäåíî:
18.Õ. 99 Ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû 260 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî
19.Õ.99 Ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû 260 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî
Ñìåíà ïîâÿçêè 21.Õ è 25.Õ
Ïðîãíîç.
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.
Ýïèêðèç
êèñòà ÿè÷íèê êëèíè÷åñêèé ïîëèêèñòîç
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà áîëè â æèâîòå, îñîáåííî ñèëüíûå ñïðàâà â îáëàñòè ðåæóùåãî õàðàêòåðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëè âíèçó æèâîòà, ãîëîâîêðóæåíèå; äàííûõ îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé: æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé, áîëüøå ñïðàâà, ïîâûøåííàÿ ïîäâèæíîñòü ìàòêè, òÿæèñòîñòü, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðèäàòêîâ ñëåâà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü çàäíåãî ñâîäà, êðîâÿíèñòûå ìåíñòðóàëüíûå âûäåëåíèÿ; äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ: ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà è äàííûõ êóëüäîöåíòåçà — ïîëó÷åíà ò¸ìíàÿ êðîâü â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå íå îáðàçóþùàÿ ñãóñòêà ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ðàçðûâ êèñòû ÿè÷íèêà ñïðàâà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: àbrasio cavi uteri. Íèæíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Ðåçåêöèÿ ÿè÷íèêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñàëüïèíãýêòîìèÿ ñïðàâà. Äðåíàæ áðþøíîé ïîëîñòè. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ðàçðûâ êèñòû ÿè÷íèêà ñïðàâà, ïîëèêèñòîç, ïðàâîñòîðîííèé ñàëüïèíãèò.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä áåç îñëîæíåíèé.
Ïîëó÷àåò ñëåäóþùóþ òåðàïèþ.
Sol. Analgyni 50%-2,0 ml
Âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü ñ 18.Õ
Sol. Dimedroli 1%-1 ml
Âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü ñ 18.Õ
Sol. Ampicillini 1,0 ml
Âíóòðèìûøå÷íî 4 ðàçà â äåíü ñ 18.Õ
Dragee «Ferrogradumetum» ¹30 ñ 20.Õ
Ïî 1 äðàæå 2 ðàçà â äåíü
Sol. Morthini 1% — 1ml
Âíóòðèìûøå÷íî ÷åðåç 6 ÷àñîâ âñåãî 10 èíüåêöèé
18.Õ.99 Ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû 260 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî
19.Õ.99 Ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû 260 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè 5 ÃÊÁ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
I. Паспортная часть.
1. Ф.И.О.
Туренко Людмила Алексеевна
2. Возраст
19 лет
3. Пол
женский
4. Профессия
бухгалтер.
5. Домашний адрес
Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.
6. Время поступления в клинику
7. 04. 99.
7. Диагноз при поступлении
Киста правого яичника.
II. Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год — выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.
Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.
Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Нижние границы лёгких:
Сердечно-сосудистая система.
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.
В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.
Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
— Общий анализ крови 5.04.99 г.
Источник
