История болезни миома матки с аденомиозом
Уральская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии.
Зав. каф.
проф. .
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(54г)
DS: Миома матки. Субмукозный узел.
Руководитель:
Студент 530 группы
педиатрического факультета
*
Екатеринбург 2007г.
Общие сведения.
1. ФИО:
2. Возраст: 54 года
3. Место работы: «СладКо» — сборщик
4. Место жительства: г. Екатеринбург
5. Диагноз при поступлении в клинику:
Миома матки.
6. Клинический диагноз:
Миома матки. Субмукозный узел.
7. Дата поступления в клинику: 15.05.2007
Жалобы
Жалоб при поступлении: нет
Жалобы на момент курации: боли внизу живота.
Anamnesis vitae
Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные,
питание удовлетворительное. Венерические болезни, вирусный гепатит,
туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было.
Из перенесенных операций – операции по поводу мастита (1986г) и паховой грыжи (1999г)
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает. Сейчас живет с мужем в благоустроенной
квартире.
Акушерско-гинекологический анамнез
Месячные с 11 лет, установились сразу, по 5 дня, через 25 дня,
безболезненные, умеренные. Менопауза 8 месяцев.
Беременностей 5. Родов 2, медицинских абортов 3. Первая закончилась в
1974 году срочными родами здоровой девочки с массой 3500; вторая
закончилась в 1985 году срочными родам здорового мальчика с массой 3100.
Обе беременности протекали без осложнений. Остальные беременности заканчивались медицинскими абортами, протекали без осложнений.
Anamnesis morbi
Менопауза 8 месяцев. Миома матки с 2002г рост, лечение не проводилось. Направлена врачом ж. к. на оперативное лечение.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический,
походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не
увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,
безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье
на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных
сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота
– 76 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/70.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина
средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная
клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный
звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык
не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен в размерах, овальной формы,
симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5*8 см, не
пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь
не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без
изменений.
Status genitalis
Половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
В зеркалах:
Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая, чистая. Шейка чистая, щелевидная. Выделения молочные (обычные). Влагалище ёмкое, длинное, складчатость нормальная, своды глубокие, маточные связки не изменены. Миома матки цилиндрическая, длинная; зев сомкнут. Тело матки увеличено соответственно 12-13 недели беременности, плотное, бугристое, подвижно, безболезненное, в нормальном положении. Опущения матки нет. Придатки справа и слева не польпируются. Клетчатка малого таза в норме.
Предварительные диагноз
Миома матки, рост, 12-13 недель.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Коагулограмма
5. Мазок
Лабораторные данные
Общий анализ крови (17.05.07)
Эритроциты – 4,48
Гемоглобин 146 г/л
Лейкоциты 10х109/л
СОЭ 11 мм/ч
ТЦ 291
Лейкоцитарная формула:
Лимф 14,2
Моноциты 3,6
Гранулоциты 82
Сегм 78
Эоз 1
Пал 2
ОАМ
Цвет соломенно-желты
прозрачная
Белок 0,26
1,015
pH 6,5
лейкоциты 1-2
Анализ мазка
Плоский эпителий – ед
Лейк -1-3
Флора смешанная
Гонококки, трихомонады не обнаружены
Б/х крови
Общий Белок 61 г/л
Сахар 5,8 г/л
Мочевина 2,9
Б/х для операции
Билирубин 24,6
прямой 3,9
непрямой 20,7
Общий Белок 71,8 г/л
Глюкоза 5,46
Амилаза 66
Коагулограмма
ПТИ 105%
АПТВ 35с
Фибриноген 3,44
Этаноловый тест “-“
ТЦ 303*109/л
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
· опухоли придатков
· беременность маточная, внематочная
Диференцируют по данным УЗИ.
· аденомиоз матки — в основном по клиническим проявлениям, данных урографии
Клинический диагноз
Миома матки. Субмукозный узел.
ПАТОГЕНЕЗ.
Мнение о гистогенезе сложилось в начале века — происхождение из мезенхимы сосудистой стенки — происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда и образуется так называемая активная зона (зачатки роста будущей миомы матки). В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обуславливается дисгормональными нарушениями. В начале возникает какая-то основная причина нарушений в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники, что приводит к организации роста миомы. Затем начинается рост миомы без признаков дифференцировки, а затем появляется четкая дифференцировка и поэтому часть таких узлов содержит соединительнотканные волокна, мышечные волокна. Такая дисгормональная опухоль обуславливает ряд нарушений в организме, которые способствуют также росту опухоли: метаболические нарушения, функциональная недостаточность печени (в печени происходит метаболизм стероидов). Также способствуют возникновению миомы: нарушение жирового обмена также способствуют росту миомы. Воспалительные процессы, инфекционные процессы, нарушения менструального цикла, неполноценность второй фазы менструального цикла при которой содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе. Количество ядерных эстрогенных рецепторов ниже нормы, а количество суммарных прогестероновых рецепторов на нижней границе. Поэтому при миоме матки всегда имеется неполноценная вторая фаза, недоразвитое желтое тело, поэтому общая суммарная величина гормонов не изменена, но все-таки недостаточность второй фазы имеется. Эти нарушения периферических звеньев ответственных за репродуктивную функцию всегда имеются при миоме матки, но нарушения в центральных механизмах как правило отсутствуют. Появились новые исследования (Савицкий), которые говорят о локальной гипергормонемии. Гормонозависимыми волокнами в матке являются: гладкомышечные клетки, нервные волокна, сосудистая система. Эти рецепторы активны для эстрадиола и прогестерона, и получается такая зависимость зародышевых зачатков от функции яичников, которая имеет место локально. В зависимости от нарушений функций яичников происходит локальное потребление гормонов этими зародышевыми зачатками. В исследованиях было показано, что в сосудистой общей сети количество гормонов значительно ниже чем в региональной области опухоли. То есть все гормоны которые вырабатываются яичниками потребляются этой зоной.
При миоме имеет всегда место поликистозные изменения (дегенерация) яичников ( малоактивные фолликулярные кисты). Пока функционируют яичники, до тех пор растет миома. Выделено два патогенетических варианта роста и развития миомы (предложены Вихляевой):
* первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе имеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм, ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте происходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают больших размеров, не имеют специфических симптомов.
* второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как правило бывает следствием местных патологических проявлений (патологические роды, множественные аборты, внутриматочные вмешательства, воспалительные процессы матки, придатков). При этом варианте часто встречаемся с небольшими миомами, но близко к рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно кровоточащие, дающие много клинических проявлений.
Лечение
* консервативное лечение
* хирургические методы
Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть поставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:
* субмукозная локализация
* шеечно-перешеечная локализация узла
* некроз фиброматозного узла
* большие размеры опухоли
* сочетание аденоматоза и миомы
* сочетание миомы и опущения (выпадения) матки
* сочетание миомы с раком шейки матки
* рождающиеся узлы миомы
В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна направлена на органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пластических операций, направленных на сохранение только менструальной функции. К ним относятся — высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепых предложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия по Слепых. Если невозможно ни то, ни другое, то делается надвлагалищная экстирпация матки по показаниям. Старше 40 лет — два объема — надвлагалищная ампутация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаляется тело вместе с шейкой) — выполняется при изменений в шейке матки (полипоз, дистопия и др.).
В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экстирпация матки) с придатками.
Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализацию менструального цикла — гормональное лечение (поддержание второй фазы); лечение анемии; остановка кровотечения; общеукрепляющая терапия.
Недавно появился анатогонист люлилиберина — золодекс — используется для рассасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется как препарат подготовки к оперативному лечению.
Протокол операции
16.05.2
Название операции: Лапаротомия по Пфаненштиллю, надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Обезболивание: в/в +ИВЛ
После обработки операционного поля по Гроссиху произведена лапаротомия по Пфаненштиллю.
В брюшной полости обнаружено:Выпота нет. Яичники и маточные трубы с обеих сторон без особенностей, матка смещена влево, увеличена до 7-8 недель по правому ребру, над перешейком субмукозный миоматозный узел d=10-11см. Миоматозный узел вылущен, на ножку узла зажим. Узел отсечён.
На рёбра матки наложены зажимы. На круглые связки матки, воронко0тазовые связки с обеих сторон наложены зажимы. Связки рассечены, легированы кетгутом.
Тело матки клиновидно отсечено на уровне внутреннего зева, после легирования сосудистых пучков. Культя тела матки ушита кетгутом, отдельными узловыми швами.
Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких
связок. Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя
брюшная стенка ушита наглухо.
Продолжительность операции 1 час 10 минут. Кровопотеря – 150 мл.
Дневник
22.05.2007 Состояние удовлетворительное.
Жалобы на боль в низу живота. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 145/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный в области операционной раны, края раны не изменены, повязка сухая, выделений нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез в норме.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендовано диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства. Исключить биостимулирующие факторы (курорты, бани, сауны и пр.).
Эпикриз
Больная , 54 года поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение ЦРБ № 1 с диагнозом: миома матки.
В общеклинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено.
дена операци: Лапаротомия по Пфаненштиллю, надвлагалищная ампутация матки с придатками. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная готовится к выписке. Прогноз для жизни благоприятный.
Клинический диагноз: Миома матки. Субмукозный узел.
Источник
Ф.И.О.
Возраст 50 лет
Семейное положение: замужем
Профессия: бармен
Место работы: пансионат
Место жительства:
Дата поступления 23.02.97.
Жалобы на момент курации: на постоянные тянущие боли внизу живота, которые появились примерно полгода назад. При физической нагрузке усиливаются, не иррадиируют; на кровянистые, темные скудные выделения в течение последних 7 дней.
Анамнез жизни: родилась в городе Ленинграде в 1947 году. Родилась вторым ребенком в семье (всего в семье 2 детей). Перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развивалась нормально. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. После окончания школы закончила торговый техникум. Трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала секретарем на заводе, последние 3 года работает барменом. В настоящее время проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается на работе, горячей пищей. Муж здоров. Мать страдает стенокардией, отец умер от инфаркта миокарда.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: за пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Гемотрансфузий не было. Внутримышечные, внутривенные, подкожные инъекции отрицает. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации:курит с 30 лет по 3-4 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.
Наследственность:заболеваний, передающихся по наследству, у родственников отрицает.
Специальный анамнез. Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла был: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла биологическую контрацепцию.
Имела 16 беременностей, 15 из которых закончились искусственным абортом по социальным показаниям. Первая беременность закончилась срочными родами, послеродовый период протекал без осложнений. Менопауза с 45 лет, климактерический период протекал без особенностей. Какие-либо гинекологические заболевания отрицает.
Анамнез данного заболевания. Считает себя больной с сентября 1996 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. С ноября боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. С 13 января появились темные, скудные, кровянистые выделения, которые прекратились на фоне приема нон-овлона. По этому поводу к врачу не обращалась. С 22 февраля отмечает подобные выделения в течение 7 дней. По этому поводу обратилась в женскую консультацию по месту жительства, откуда была направлена для дальнейшего обследования и лечения в гинекологическое отделение больницы Петра Великого с предварительным диагнозом — фибромиома матки.
Общий осмотр:Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 60 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и не напряжен. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
Дыхательная система:Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы не изменены.
Мочевыделительная система:В области поясницы видимых изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Status genitalis:Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S.Шейка матки покрыта неизмененной слизистой, выделения кровянистые, умеренные. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений.
P.V.Шейка матки цилиндрической формы, форма матки в ante versio, увеличена до 11-12 недель, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие.
Результаты лабораторных исследований:
- Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х1012/л
Hb- 122 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х109/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 8 мм/ч - Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a13, a29, b 12, g 8
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л - Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения - Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%. - Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
УЗИ органов малого таза. Матка увеличена, размеры 71-49-56, фиброматозные узлы, контур ровные. В полости матки у дна округлый узел, выполняет всю полость, диаметром 49 мм, пониженной эхогенности, однородной структуры. Эндометрий виден — 3 мм. Яичники — правый не визуализируется, левый — 18 на 15 мм, однородной структуры. Заключение: Фибромиома матки, субмукозный узел.
Дифференциальный диагноз.
У данной больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, скудные кровянистые выделения, возникшие в менопаузальный период. Данные симптомы могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать фибромиому матки.
Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление «молочных» белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при фибромиоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.
Постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке также наблюдаются при неосложненной псевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиому с псевдомуцинозной кистомой. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.
На основании наличия постоянных тянущих болей внизу живота, усиливающихся при физической нагрузке, скудных, темных, кровянистых выделений; на основании объективного исследования: при бимануальном исследовании определяется увеличенная матка до 11-12 недель, бугристая, плотная, безболезненная; а также данных УЗИ (определяется одиночный, округлый, субмукозный узел, выполняющий всю полость матки, диаметром 49 мм, однородной структуры) можно поставить окончательный клинический диагноз — Фибромиома матки. Одиночный, субмукозный узел.
Для верификации диагноза и определения объема оперативного вмешательства больной необходимо провести диагностическое выскабливание с последующим цитологическим исследованием.
Этиология и патогенез.
Миома матки — доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.
Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:
- первая стадия — образование активного зачатка роста
- вторая стадия — быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)
- третья стадия — экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).
Активные зоны роста располагаются вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.
При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активных зон роста.
Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) — в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный — из среднего, подслизистый — из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).
Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые миоматозные узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигают больших размеров.
По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.
В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.
Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.
У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.
Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников.
Так, при наличии миомы матки у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции.
Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.
Число | Текст дневника | Назначения |
27.02. | Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 68 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме. | Диета 1. |
28.02. | Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме. | |
1.03. | Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме. |
29 февраля 1997. Операция — раздельное диагностическое выскабливание. Внутривенный наркоз. В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Через расширенную до №11 Гегара кюретками №2 и 4 выполнено выскабливание. Полость матки ровная. Соскоб обильный. Часть соскоба эндометрия отправлена на цитологическое исследование.
Этапный эпикриз.
Пациентка 50 лет, поступила в клинику гинекологии больницы Петра Великого с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, которые появились примерно полгода назад. При физической нагрузке усиливаются, не иррадиируют; на кровянистые, темные скудные выделения в течение последних 7 дней.
В клинике было произведено обследование — клинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов малого таза, специальные гинекологические исследования. На основании наличия постоянных тянущих болей внизу живота, усиливающихся при физической нагрузке, скудных, темных, кровянистых выделений; на основании объективного исследования: при бимануальном исследовании определяется увеличенная матка до 11-12 недель, бугристая, плотная, безболезненная; а также данных УЗИ (определяется одиночный, округлый, субмукозный узел, выполняющий всю полость матки, диаметром 49 мм, однородной структуры) можно поставить окончательный клинический диагноз — Фибромиома матки. Одиночный, субмукозный узел.
Для окончательной верификации диагноза было произведено диагностическое выскабливание полости матки. Больной показано оперативное лечение — консервативная миомэктомия. Прогноз при правильно выполненной операции благоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. После оперативного лечения возможно полное восстановление трудоспособности. Больной показано оперативное лечение.
Источник
