Эмболизация маточных артерий при миоме матки цена воронеж

Эмболизация (эмболотерапия) — малоинвазивная рентгенохирургическая эндоваскулярная процедура. Состоит в избирательной окклюзии (закупорке) кровеносных сосудов специально введёнными эмболами.

Эмболизация может проводиться перед радикальным хирургическим вмешательством, в частности, для профилактики послеоперационных кровотечений, рецидивов опухолей или для стимуляции компенсаторного роста тканей. Кроме того, она применяется для лечения широкого спектра патологий разных органов.

Основными развивающимися направлениями отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НУЗ «ДКБ на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» в области эмболизации являются:

• Эмболизации при кровотечениях (носовые кровотечения, маточные кровотечения)

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миомах матки

• Эмболизация артерий простаты (ЭАП) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)

• Эмболизация новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (внутрипеченочная опухоль, опухоль поджелудочной железы, опухоль прямой кишки, поражения почек и др.).

Одним из перспективных направлений является химиоэмболизация опухолей, при которой одновременно с закупоркой питающих опухоль сосудов происходит локальное накопление противоопухолевого препарата, способствующее более эффективной терапии.

Лечение направлено на предотвращение кровоснабжения определенных органов, тканей, структур организма, что помогает уменьшить размеры опухоли или блокировать аневризму, или остановить кровотечение.

Эмболизация выполняется эндоваскулярно, с использованием установки для рентгенохирургических (интервенционных) процедур. В большинстве случаев она проводится с минимальным обезболиванием либо без него, хотя это зависит от органа, который подвергается лечению. Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и проводника. Полученные изображения используются хирургом для получения доступа к нужному сосуду путём выбора подходящего катетера и проволочного направителя, в зависимости от очертаний анатомических структур, окружающих этот сосуд. После осуществления доступа к сосуду начинается собственно лечение.

Обычно для этого используются искусственные эмболы следующих типов:
• спирали;
• частицы;
• желатиновая губка («гель-пена»);

Эмболы вводятся в сосуд, после чего выполняется ещё одна серия ангиографических снимков, чтобы проконтролировать, насколько успешным был этот этап лечения.

Эмболизация маточных артерий

Показаниями к применению метода в настоящее время можно считать:

• миому матки размером до 25 недель беременности;
• интенсивное маточное кровотечение различной этиологии, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной;
• в качестве подготовки к хирургическим методам лечения;

Противопоказаниями к проведению ЭМА являются:

• анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты;
• некоррегируемая коагулопатия;
• тяжелая печеночная или почечная недостаточность;
• особенности анатомии подвздошных сосудов, делающие процедуру сложно- или невыполнимой;
• острые воспалительные заболевания органов малого таза;
• предшествующая лучевая терапия органов малого таза;
• рак шейки и тела матки;
• предраковые заболевания шейки матки и эндометрия (относительное противопоказание);
• доброкачественные и злокачественные опухоли яичников (относительное противопоказание);

Подготовка к эмболизации маточных артерий
Пациентка, которой планируется выполнение ЭМА, должна пройти полное гинекологическое обследование для исключения заболеваний со схожей с миомой симптоматикой, прежде всего онкологических. Дальнейшее общеклиническое обследование и подготовка к манипуляции проводится по стандартной схеме подготовки к любой операции.

Техника операции:

1. Сначала проводится местная анестезия кожи в зоне прокола в верхней части бедра.
2. Затем собственно пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1,2 мм).
3. Под контролем ангиографии, данные которой выводятся на монитор, внутрисосудистый катетер проводится до маточных артерий.
4. Через катетер вводится эмболизационный препарат, частички которого перекрывают сосуды, питающие миому.

Основной этап процедуры безболезнен, но может сопровождаться периодическим ощущением волн тепла по ходу сосудов, легкого жжения в нижних отделах живота и пояснице, что связано с введением контрастного вещества. Общее время проведения эмболизации маточных артерий — от 10 минут до 2,5 часов (в большинстве случаев, продолжительность ЭМА около 20-30 минут), в зависимости от особенностей анатомии сосудов.

После эмболизации маточных артерий в норме возникает комплекс симптомов, который получил название «постэмболизационный синдром». Для него характерны сильные, тянущие боли в нижних отделах живота, начинающиеся через 1-2 часа после процедуры. В большинстве случаев боли стихают через 10-15 часов после вмешательства. Также часто в первые дни после ЭМА отмечается повышение температуры до 37-37,5. Реже пациентку могут беспокоить слабость, общее недомогание, кровяные выделения из половых путей, нарушения мочеиспускания, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота). Все вышеперечисленные жалобы являются абсолютно нормальной системной реакцией организма на эмболизацию и, как правило, не требуют дополнительных лечебных мероприятий кроме назначения обезболивающих препаратов. Пациенты выписываются из стационара после стихания болевого синдрома, как правило, на следующий день после эмболизации. Общая длительность постэмболизационного синдрома составляет от 3 до 14 дней с прогрессирующим уменьшением степени выраженности симптоматики. Повторный визит к гинекологу назначается через 1-4 недели после процедуры.

Основные преимущества методики ЭМА:

• малоинвазивность, небольшое время вмешательства
• не требует дачи наркоза
• отсутствует кровопотеря
• короткий период пребывания в стационаре и реабилитации
• низкая вероятность осложнений (в десятки раз меньше послеоперационных осложнений)
• сохранение матки и способности к деторождению

Недостатками методики являются:
• невозможность проведения гистологического исследования узлов
• относительно высокая стоимость (особенно с учетом того, что классическое лечение можно пройти бесплатно, по полису ОМС)

Самыми частыми (но не более 3%) проблемами после ЭМА являются:
• образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии
• транзиторные (временные) нарушения регулярности менструального или аменорея (не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев)
• возникновение новых миоматозных узлов
• инфекционные осложнения

Эмболизация артерий простаты

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или аденома простаты — одно из самых распространенных заболеваний мужчин старше 40 лет. По статистическим данным, это заболевание имеется у 5-8% всех мужчин на планете. И значительная часть пациентов с ДГПЖ нуждается в оперативном лечении.

Эмболизация артерий простаты при аденоме простаты представляет собой малоинвазивную эндоваскулярную операцию, суть которой в заключается в эмболизации (закупорке, блокировке) артериальных сосудов, кровоснабжающих увеличенную простату. В результате этого происходит её уменьшение. Во многих случаях ЭАП может применяться как альтернативная или дополнительная методика лечения аденомы простаты и у пациентов, получающих консервативную терапию при её неэффективности или возникновению побочных эффектов, а также при наличии высоких рисков традиционного хирургического лечения.

Показания:
• аденома простаты объемом более 80 куб.см.;
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе перенесенный ранее инфаркт миокарда, заболевания почек, тяжелое течение сахарного диабета;
• нарушения свертывающей системы;
• кровотечения из варикозно-расширенных вен предстательной железы, которые не купируются традиционными методами;
• наличие цистостомы и настойчивое желание пациента избавиться от нее.

Основные противопоказания к эмболизации артерий простаты:
• аномалии развития подвздошных сосудов;
• окклюзионное поражение подвздошных сосудов;
• флотирующие тромбы в бассейне вен нижних конечностей.

Подготовка к эмболизации артерий простаты:
• Утром в день госпитализации рекомендуем ограничиться скудным завтраком, пить можно в обычном режиме.
• Необходимо заблаговременно (вечером дня перед госпитализацией) побрить область паха и бедра – на 10 см выше и ниже паховой складки с обеих сторон.
• Непосредственно перед выполнением ЭАП пациент получает премедикацию — внутримышечный укол с успокаивающими и обезболивающими препаратами.
• Кроме того, будет установлен мочевой катетер Фолея, который необходим во время вмешательства и первые 4-6 часво после него.

Техника операции:
1. Сначала проводится местная анестезия кожи в зоне прокола в верхней части бедра.
2. Затем собственно пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1,2 мм).
3. Под контролем ангиографии, данные которой выводятся на монитор, внутрисосудистый катетер проводится до простатических артерий.
4. Через катетер вводится эмболизационный препарат, частички которого перекрывают сосуды, питающие аденому.

ЭАП является безболезненной малоинвазивной процедурой, поэтому общее обезболивание (наркоз) не требуется. Применяется только местная анестезия в месте пункции артерии – как правило, это правая общая бедренная артерия, прокол делается на правом бедре на уровне 1-2 см ниже паховой складки. Единственными ощущениями во время процедуры будет периодически возникающее чувство тепла в животе, в паху, ягодицах. Его вызывает контрастный препарат, который оперирующий хирург вводит через катетер. через катетер, диаметром 1,5 мм выполнить артериографию ветвей внутренних подвздошных артерий, установить источники кровоснабжения простаты и ввести в них микрокатетер, диаметром около 0,6-0,8 мм. После верификации положения микрокатетера через него вводятся специальные сферические частицы медицинского пластика – эмболизационный препарат. Мы применяем препарат Embospheres производимый американской компанией Merit Medical – в настоящее время именно с этим препаратом получены самые лучшие результаты ЭАП. После введения частиц выполяется контрольное контрастирование, чтобы убедиться в том, что все артерии внутри предстательной железы надежно закупорены. Эмболизация всегда выполняется с обеих сторон, но делать прокол на левой ноге обычно не требуется – современные катетеры и микрокатетеры позволяют катетеризировать простатические ветви с обеих сторон через один доступ. Продолжительность ЭАП может варьировать в пределах от 40 минут до 5 часов, поскольку анатомия ветвей внутренней подвздошной артерии весьма вариабельна, целевые артерии чрезвычайно малы в диаметре и сложны для катетеризации, а также в связи с тем, что в большинстве случаев в сосудах этого региона могут иметься атеросклеротические изменения, резко изменяющие анатомию сосудистой стенки. Т.е. каждая ситуация индивидуальна.

Основные преимущества методики ЭАП
• Минимум болевых ощущений в послеоперационном периоде (по ощущениям для пациента ЭАП – процедура, не операция);
• Быстрое восстановление трудоспособности (отсутствие разрезов и швов);
• Крайне низкая вероятность любых осложнений по сравнению с хирургическими методами лечения;
• Срок госпитализации – 1 сутки (за рубежом ЭАП выполняется чаще всего амбулаторно);
• Пациентам не требуется перевязки, проведение обезболивания и интенсивной терапии, посторонняя помощь.

Риски и осложнения:
ЭАП является относительно новой процедурой, однако уже сейчас получены данные о ее высокой безопасности.

• Наиболее вероятным осложнением является риск развития гематомы в области пункции артерии.
• Кратковременная дизурия (нарушение мочеиспускания), которая устранялась катетеризацией мочевого пузыря на 1-2 дня.

Миома матки — доброкачественное заболевание, при котором в мышечном слое матки растут узлы, состоящие из гладкомышечных клеток. Причина по которой появляется миома нам неизвестна — мы знаем только о группах риска по развитию этой болезни. Сюда относятся женщины, которые никогда не были беременными, женщины с избыточным весом и некоторые другие.

Классификация

Миома может расти в полость матки (субмукозная), в толщу мышцы матки (интерстициальная) или расти в сторону брюшной полости (субсерозная).

Симптомы

От того, как растет узел, зависит то, как он себя проявляет. Субмукозные узлы (те которые растут в полость матки) являются причиной обильных менструаций. Это может вести к снижению уровня гемоглобина (даже до 40 г/л). Бывают случаи, когда женщина с субмукозной миомой каждый месяц во время менструации из-за сильного кровотечения вызывает скорую, и каждый месяц ей с завидным упорством делают выскабливание полости матки, хотя следует убирать причину кровотечения — миому. Также субмукозная миома матки может стать причиной невынашивания беременности и бесплодия.

Когда миоматозные узлы небольшие (до 3-4 см) и не растут в полость матки, обычно они себя никак не проявляют. Поскольку мы не знаем причины развития болезни, мы не можем на неё воздействовать и, соответственно, вылечить миому. Следовательно нам остаётся только следить за ростом этих узлов и, если они растут, готовиться к операции.

Если субсерозные или интерстициальные узлы вырастают до больших размеров, они могут начинать давить на мочевой пузырь, тогда женщина будет часто ходить в туалет. Такая миома может вызывать болевые ощущения внизу живота, даже видимое глазу увеличение объема живота. Хотя зачастую даже большая субсерозная миома никак себя не проявляет.

Еще раз кратко возможные жалобы пациенток с миомой матки:

1. Обильные месячные
2. Бесплодие
3. Невынашивание беременности
4. Тянущие боли внизу живота
5. Затруднённое мочеиспускание/дефекация
6. Увеличение объема живота

Лечение

Как же лечить миому?

Лекарственные препараты

Сразу хочу сказать, что нет лекарственных препаратов для лечения миомы матки. Есть препараты, которые могут временно сократить размер миомы. Сюда относятся агонисты гонадотропин-рилизинг гормона или а-ГнРГ (бусерелин, диферелин, золадекс, люкрин) и селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (Эсмия). Эти препараты действительно позволяют уменьшить миому, устранить кровотечения, убрать прочие симптомы, но они имеют временный эффект. Длительно принимать их нельзя. А после отмены этих препаратов всё возвращается к прежнему. Иногда мы назначаем эти препараты перед операцией, чтобы уменьшить размеры большой миомы и сделать предстоящую операцию чуть легче.

В нашей стране (и больше нигде в мире) часто пытаются «стабилизировать» миому матки противозачаточными таблетками (КОКи). Никаких оснований для этого нет. По данным последних исследований, КОКи можно назначать при миоме с целью контрацепции, но под контролем роста узлов. Никакого «лечения» или «стабилизации» узлов. За этими подходами не стоит никакой доказательной базы.

Новые методы лечения миомы

Сравнительно недавно появились новые методы лечения миомы матки — ЭМА и ФУЗ-аблация.

ЭМА — эмболизация маточной артерии. Данная процедура относится к эндоваскулярной хирургии. Проводится она в рентген-операционной, в бедренную артерию вводится катетер, специальный проводник проводится до маточной артерии и в нее вводятся эмболы — мелкие шарики, которые перекрывают доступ крови к миоматозному узлу. Происходит его некроз (омертвение).

ФУЗ-аблация под МРТ-контролем. Данная процедура проводится в томографе (МРТ). Специальный прибор фокусирует множество пучков ультразвука в ткани миомы, нагревает её, вызывает некроз. Процесс в режиме реального времени контролируется МРТ.

Эти методы малоинвазивны, хорошо переносятся пациентками. Однако пока не накоплено достаточно опыта о безопасности этих методов в случае если пациентка планирует беременность. Также эти методы имеют ряд ограничений по количеству миоматозных узлов, их размеру и локализации.

Операция

Мы являемся сторонниками проверенного годами, очень надёжного метода — хирургии.

Тут есть 2 принципиально разных подхода.

1. удалить матку
2. сохранить матку (удалить миому)

Удаление матки

Когда мы имеем дело с множественной миомой больших размеров, чисто технически можно сделать операцию по сохранению матки, однако после такой операции могут появляться новые узлы. Чем больше их было изначально, тем выше риск появления новых миом в дальнейшем. Они тоже могут расти, вызывать определенные симптомы и требовать повторной операции. Так что для пациенток с множественной миомой больших размеров, которые больше не планируют беременность, больше подходит удаление матки (гистерэктомия). Многие считают что после удаления матки «перестаёшь быть женщиной» или начинаешь быстро стареть. Это большое заблуждение. Яичники сохраняются, продолжают выделять гормоны, которые оказывают влияние на весь организм. Половая жизнь не меняется. Некоторые наши пациентки даже не говорят своим мужьям о подробностях операции (то что им удалили матку), и мужья ни о чем даже не догадываются. Изменения в организме наступают следующие: уходят проблемы которые заставили решиться на операцию (см. симптомы) и прекращают ходить месячные. Но еще раз повторю, яичники продолжают работать и выделять гормоны, которые делают женщину привлекательной и женственной.

Лапароскопическим доступом можно удалять матку довольно большого размера (18-20 недель беременности). По сравнению с полостной операцией (лапаротомией) сокращается период реабилитации, послеоперационная боль существенно слабее, нет большого рубца на животе.

Сохранение матки

Сохраняем матку мы тогда, когда наша пациентка планирует беременность, или это проще чем удалить матку (такое бывает нечасто).

Есть следующие виды операций при которых матка сохраняется:

1. Гистерорезектоскопия, резекция субмукозного узла

Когда мы имеем дело с субмукозным узлом, необходимо делать гистерорезектоскопию. Операция эта проводится под внутривенным наркозом. Шейка матки расширяется специальными расширителями, полость матки заполняется 5% раствором глюкозы. Петлёй гистерорезектоскопа производится срезание ткани субмукозного узла. Так как при этом повреждаются сосуды, а полость матки заполнена глюкозой под давлением, глюкоза попадает через эти сосуды в кровь. Если в кровоток попадёт слишком много глюкозы (более 1000-1500 мл), могут развиться серьезные осложнения, вплоть до отёка легких, мозга. Поэтому такие операции приходится делать в 2 этапа, если мы не успеваем удалить весь узел пока не всосалось слишком много глюкозы.

2. Миомэктомия. При этой операции миоматозные узлы удаляются через брюшную полость

Эту операцию можно сделать лапаротомическим (когда на животе делается один большой разрез) или лапароскопическим (через небольшие проколы в животе) доступом.

Здесь наша страна опять, к сожалению, не отличается современностью подхода. У нас по сей день следуя старым традициям рекомендуют делать миомэктомию только лапаротомическим (полостная операция) доступом. Почему так происходит? Дело в том, что сравнительно недавно в Москве группа недобросовестных хирургов начала делать миомэктомии лапароскопическим доступом, игноририруя пожалуй самый важный этап операции — ушивание ложа миоматозного узла. Разумеется последствия были печальными. У части их пациенток произошло грозное осложнение — разрыв матки во время беременности. Последствия не заставили себя долго ждать. Не разобравшись в сути вопроса, многие хирурги начали активную кампанию по запрету лапароскопии при удалении миомы матки, пытаясь все проблемы свалить на сам доступ, а не на неправильную работу хирургов. Если тщательно ушить ложе узла, никаких осложнений в виде разрыва матки не будет. Вопрос разрыва матки после миомэктомии — вопрос корректного ушивания ложа миоматозного узла, а не доступа.

Так как же делается эта операция? Основные этапы следующие: разрез матки над узлом, вылущивание узла (его удаление), ушивание раны на матке и удаление миомы из живота (морцелляция).

Данная операция может сопровождаться достаточно большой кровопотерей — при удалении узла мы неизбежно повреждаем крупные сосуды матки. В некоторых случаях мы применяем «бескровный» метод выполнения таких операций. Мы временно (на время операции) накладываем титановые клипсы на маточные артерии, выключаем матку из кровотока и таким образом практически исключаем кровотечение. По завершению операции клипсы снимаются и нормальный кровоток в матке восстанавливается.

После операции в зависимости от её сложности нельзя беременеть до полугода. За это время на месте удалённой миомы должен сформироваться полноценный крепкий рубец. При правильно выполненной операции через несколько месяцев на матке зачастую даже не удается найти след, где была миома. После истечения этого срока можно беременеть. Акушеры обычно предлагают кесарево сечение женщинам прошедшим такую операцию, хотя у некоторых врачей есть опыт проведения самостоятельных родов у женщин после сложных миомэктомий.

Таким образом, миома матки — проблема безусловно сложная, но при своевременном обращении к квалифицированному гинекологу, вполне решаемая на комфортных для пациентки условиях.