Эндометриоидная киста яичника рецидивы

В современной гинекологии наиболее часто диагностируемой патологией является эндометриоидные кисты яичников. Они встречаются почти у 15% всех женщин, которые проходят операцию на органы в малом тазу. После хирургического вмешательства у 20% женщин возникает рецидив патологии, в течение 3-5 лет – у 25%, после пяти лет – у 46%, а через 7 лет данный показатель достигает уровня 55%. Размер эндометриоидной кисты зависит от степени патологии.

рецидив эндометриоидной кисты

Факторы риска рецидива патологии эндометриоидной кисты

Как правило, рецидив патологии эндометриоидной кисты встречается в тех случаях, когда заболевание носило генерализованный характер. Может проявиться, когда очаги не были удалены по показаниям, например, если новообразование возникло в дистальном отделе мочеточников.

Существует большое количество факторов, по которым специалисты определяют, что возможен рецидив заболевания:

наследственный фактор. Если у женщин в анамнезе имеются родные с доброкачественными или злокачественными опухолями, риск появления заболевания повышается во много раз. Немаловажную роль играет и набор генов, переданных пациентке от матери. Особое влияние в данном случае оказывает повышенная выработка стероидогенного фактора 1. Благодаря множеству взаимодействий он выступает одним из этиологических факторов развития противостояния к прогестерону. Это и вызывает рецидив заболевания;
инфекции. Если у женщин в анамнезе имеются хронические инфекции, например, тонзиллит или корь. Такие заболевания оказывают повреждающее действие на репродуктивную систему. Это ведет к снижению устойчивости женского организма к болезнетворному воздействию и развитию нарушений в метаболическом обмене;
экстрагенитальная патология. Связана с заболеваниями ЖКТ, ССС, ЦНС. В этих системах имеются органы, способные продуцировать БАВ и гормоны, участвующие в иммунном ответе. Нарушения их синтеза приводит к тому, что поражаются органы-мишени, в данном случае – яичники;
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Наиболее часто кисту эндометриодную после операции можно встретить у женщин, имеющих в анамнезе бесплодие, выкидыши и аборты. Бывают случаи, когда через маточные трубы в брюшную полость попадает некоторое количество эндометриальных клеток. Это происходит во время менструации. В результате ослабевает иммунная система, что провоцирует неадекватный ответ;
клиническое течение. Во время эндометриодиодной кисты у женщины наблюдалась продолжительная и обильная менструация, выраженные боли внизу живота во время месячных. Пациентки жаловались на ощущения дискомфорта или болезненности в области наружных гениталий и малого таза, возникающие в связи с половым актом. Это свидетельствует о сосудистых нарушениях, что является следствием рецидива заболевания.

Особенности кист, склонных к повторному возникновению

Благодаря тому, что гинекологи применяют дополнительные методы исследования, были выявлены особенности эндометриоидных кист. Некоторые из них склонны к повторному возникновению.

УЗИ показывает, что кисты, склонные к рецидиву, отличаются тем, что имеют максимальную скорость артериального кровотока во всех отделах.
На лапароскопии видно, что повторный эндометриоз зачастую имеют общий характер с перитонеальной формой заболевания. Помимо этого, при лапароскопии было выявлено, что спайки возникают у всех женщин, а поверхностные образования в области яичников – только у 30%. Эндометриоидная киста влияет на репродуктивную функцию, вызывает нарушения в организме.
Морфологическое исследование показало врачам 2 формы ЭК – кистозную и железисто-кистозную. В последнем случае при исследовании было обнаружено, что такая киста содержит большое количество желез, артериол и цитогенной стромы. В новообразование включены разнообразные клеточные элементы. Изменение их функций сопровождается болями. Кистозная форма не провоцирует изменения желез, строма имеет фиброзное строение. Для сосудов характерен склерозированный эпителий.
Удаление патологического образования может привести к повторному возникновение кисты. Такие случаи наблюдались у женщин, которые перенесли двустороннюю операцию и одностороннюю аднексэктомию.
Иммуногистохимическое исследование показало, что очаги ЭК образуются из клеток эндометрия, обладающих низким уровнем программируемой клеточной гибели. В результате клетка распадается на отдельные апоптотические тельца, ограниченные плазматической мембраной.

Как только гинеколог или хирург заметит симптомы кисты яичника, обследование назначается незамедлительно. По его результатам подтверждают предварительный диагноз и выбирают метод операции.

Использование гормонов после оперативного вмешательства

Прежде чем назначать пациентке гормоны, врач должен исследовать гормональный фон, а также произвести назначение с условием репродуктивных планов. В некоторых случаях назначается консервативная терапия. Она восстановит репродуктивную систему, позволит отказаться от оперативного вмешательства и улучшит результаты медикаментозной терапии. При применении препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, у женщин повышается вероятность возникновения беременности.

Показаниями для применения гормонов являются:

Невозможность проведения оперативного вмешательства на яичнике.
Генерализованный эндометриоз тяжелой и средней степени тяжести до или после хирургического вмешательства.
Отсутствие выраженного эффекта при использовании прогестагенов.
Бесплодие после операции.
Отказ женщины от оперативного вмешательства.
Эндометриоз.

рецидив эндометриоидной кисты

Была разработана новая программа применения гормональной терапии. Сейчас применяется Бусерелин-лонг ФС. После его использования женщине назначается диеногест.

По исследованиям специалистов, комбинированные оральные контрацептивы не могут в полной мере защитить от повторного возникновения патологии. Очаги эндометриоза будут появляться снова. Это связано с тем, что в их составе имеется эстрогенный компонент, который стимулирует рецидив заболевания. Назначение лекарственного препарата лишь устранит сами симптомы патологии.

Совместно с оральными контрацептивами при больших кистах рекомендовано применять Диосмин, который способствует расширению сосудов. С осторожностью применять прогестагены нужно женщинам с варикозным расширением вен нижних конечностей. Это может вызвать усиление болевого синдрома.

Клиническая картина при эндометриоидной кисте

На основе исследований ученых было выявлено, что в большинстве случаев повторного возвращения болезни, большую роль играл отягощенный анамнез. Женщины сталкивались с патологией ЖКТ и аутоиммунными заболеваниями. Практически в 75% всех случаев рецидива большую роль играло бесплодие или невынашивание беременности.

Практически в 80% случаев перед оперативным вмешательством в момент лечения кист, у женщин преобладал болевой синдром.

В послеоперационном периоде у 30% пациенток с повторным возникновением заболевания было выявлено, что женщины не получали гормональную терапию или же лечение было не в достаточном объеме.

Особенности заболевания

Внутренняя поверхность матки называется эндометрием. Во время менструального цикла он увеличивается в размерах и развивается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Если беременность не наступала, начинается процесс отторжения эндометрия – менструация. Клетки эндометрия могут располагаться не в маточной полости, а в других местах организма. Такое состояние и носит название эндометриоз.

Вокруг рассматриваемых клеток начинает формироваться воспалительная реакция. Она может быть не связана с микробами и инфекцией. В органах образуются спайки, которые являются причиной появления болей. Они приводят к бесплодию у женщин.

При развитии процесса киста формируется из небольших очагов, расположенных на поверхности яичника. Увеличение размеров кисты связано с тем, что на нее оказывают влияние женские половые гормоны. Во время менструации в полости очага скапливается небольшой объем крови, который и формирует кисты.

Рецидив эндометриоидной кисты: симптомы

Данная патология имеет разные проявления. Каждой пациентке следует помнить, что проблемы исчезнут, но последствия заболевания останутся.

Первое, на что предъявляют жалобы пациентки – это ярко выраженный болевой синдром. Он возникает в проекции кисты в первый день менструации. Это связано с тем, что отторгающиеся клетки расположены не только в области матки, но и в кисте. Из-за большого количества отторгаемых клеток и влияния гормонов, происходит нарушение функции всей репродуктивной системы. Это вызывает сильные болевые ощущения.

рецидив эндометриоидной кисты

Если эндометриоидных поражений слишком много, боли могут возникать во время и после полового акта. Связано это с тем, что в малом тазу возникает спаечный процесс, сопровождающийся воспалительной реакцией.

Отличительный симптом повторного возникновения кисты – мажущиеся выделения коричневого цвета до менструации или после нее. Длиться они могут до 7 дней. Связаны такие проявления с тем, что очаги, расположенные на стенке матки, отторгают большое количество клеток во время менструации.

Повторная патология приводит к отсутствию беременности. До конца данный механизм не изучен. У более чем 85% обследованных женщин выявляется невозможность завести детей.

Как избежать рецидива

По словам специалистов, эндометриоз является хроническим заболеванием. Оно склонно к рецидиву, к образованию новых кист. Чтобы избежать повторного заболевания, необходимо консультироваться у грамотного гинеколога и хорошего хирурга. Каждый пациент должен знать, что оперативное вмешательство устраняет лишь симптомы патологии, но не причины кисты. Лечение этиологического фактора займет длительный период времени.

После проведения операции каждая женщина нуждается в зачатии ребенка или в использовании гормональных препаратов. Это необходимо для устранения первопричины заболевания, это лучшие способы предотвращения рецидива.

Если у пациентки был диагностирован эндометриоз малой формы, удаляется только киста и малое число очагов, расположенных в брюшной области. Начинать зачатие ребенка можно сразу после операции. Но срок планирования беременности не должен превышать 24 месяцев. По истечению этого времени показано ЭКО.

При генерализованном процессе патологии в послеоперационный период не стоит думать о зачатии. Целесообразным станет применение гормональной терапии. Врачи советуют после операции сразу подумать об ЭКО. Длительные попытки забеременеть приведут лишь к тому, что возникнет бесплодие и произойдет рецидив заболевания. Причем с каждым разом эндометриоидные образования протекают сложнее.

Современные методы лечения эндометриоидных кист позволяют уменьшить риск возникновения рецидива заболевания. Однако при помощи данных методов полностью излечиться от патологии может лишь 30% всех женщин. У остальных повышен риск возникновения рецидива, а также сопутствующих осложнений, таких как бесплодие.

Источник

Автор Предложить Статью На чтение 7 мин. Опубликовано 20.11.2014 00:24

Эндометриоидная киста яичников (ЭКЯ) — одна из клинико-морфологических форм эндометриоидной болезни (ЭБ), склонная к частым рецидивам. Независимо от симптомов методом выбора является хирургическое лечение, поскольку изолированное медикаментозное лечение неэффективно. Актуальность данного вопроса подчеркнута и тем, что существует определенная вероятность малигнизации при данной форме ЭЗ. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) рекомендуют проводить гистологическое исследование для исключения исходной малигнизации при наличии эндометриомы более 3 см в диаметре.

Рецидивирование или персистенция ЭЗ после лечения является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленной непредсказуемостью течения заболевания. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода. Двусторонних эндометриом, — те факторы, при которых частота рецидивов является максимальной. По мнению Дамирова М.М. (2004), соматические заболевания, а также отягощенный акушерско- гинекологический анамнез является существенными факторами риска возникновения рецидива заболевания даже при адекватной гормонотерапии.

Менее благоприятный прогноз для женщин, уже подвергавшихся гормонотерапии, можно объяснить двумя возможными причинами. Первая — медикаментозное лечение может маскировать эндометриоидные очаги, и они не обнаруживаются при операции. Эти результаты также подтверждают данные авторов, которые предполагали, что дооперационное лечение а-ГнРГ не дает, по-видимому, какого-либо преимущества при условии последующего хирургического лечения. Вторая возможная причина негативного воздействия неадекватного назначения гормонотерапии заключена в том, что супрессивная гормональная терапия может изменять некоторые генетические характеристики эндометриоидных очагов. Что касается малигнизации ЭЗ, предполагается, что гормональное лечение может вызвать отрицательный эффект, подавляя нормальные, эукариотические клетки больше, чем анеуплоидные клетки, носящие хромосомные абберации и увеличивающие частоту дискариотических клеток в эндометриоидных очагах.

По мнению Андреевой Е.Н. (1997), наиболее четкими ранними признаками развития рецидивов эндометриоидных поражений является возобновление болевого синдрома и повышение уровня содержания онкомаркера СА-125 в крови. Определения концентрации этого онкомаркера в динамике, также как обязательный расспрос о болевом синдроме, следует считать основными методами мониторинга состояния больных во время лечения и последующего наблюдения.

По мнению ряда авторов, клинические особенности ЭКЯ коррелируют с данным морфологических и иммуногистохимических исследований (ИГХ), подтверждающих генетически детерминированные два варианта течения ЭЗ — рецидивирующий и нерецидивирующий. Данный факт имеет большое практическое значение, а именно: при определении ИГХ показателей в удаленной ткани ЭЯ, с учетом других клинико-морфологических данных, можно достоверно прогнозировать рецидивирование процесса. Усиление процессов инвазии, неоангиогенеза и снижения уровней апоптоза в ЭКЯ, особенно у пациенток с рецидивирующим ЭЯ, свидетельствует о рецидивирующих кистах, как об агрессивном, инфильтративном процессе, требующей активной тактики ведения пациенток данной группы.

По мнению Борисовой Е.А., (2004) и Унанян А.В. (2007) у пациенток с рецидивирующей формой ЭКЯ по сравнению с нерецидивирующим типом имеют место: более выраженная клиническая симптоматика; отягощено-наследствснный анамнез опухолевыми заболеваниями; высокий процент соматической отягощенности; высокая- частота проведенных оперативных вмешательств; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, частое сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия, аденомиозом и миомой матки.

При морфологическом анализе проведенном Борисовой Е.А. (2004) выявлено, что у пациенток с рецидивирующим течением имеет место сочетание ЭКЯ с множественными микроочагами ЭЯ, которые, по-видимому, являются предшественником кист и соответственно причиной рецидива. У пациенток с нерецидивирующим течением при морфологическом исследовании нс определялись микроочаги ЭЗ, что коррелирует с клиническим фактом отсутствия у них рецидивов.

Многочисленные исследования показали, что в диагностике ЭКЯ ведущее значение имеет трансвагинальная эхография, цветное доплеровское картирование, лапароскопия. При ЦДК регистрируется умеренный и выраженный периферический кровоток в образовании (особенно характерный для пациенток с рецидивирующим типом ЭЯ.

Диагностический поиск позволил определить некоторые критерии, характерные для рецидивирующего и нерецидивирующего эндометриоидного процесса в яичниках. Так при УЗИ с ЦДК в рецидивирующих образованиях регистрировался умеренный и выраженный кровоток практически во всех отделах кисты, при этом максимальная скорость артериального кровотока была достоверно выше, чем при нерецидивирующем варианте. В нерецидивирующих ЭКЯ преимущественно определялся минимальный кровоток по периферии кисты, иногда встречались «аваскулярпые» кисты, т.е. такие кисты характеризуются меньшим количеством сосудов. По утверждению ряда авторов степень выраженности сосудистых нарушений связана с активностью проявлений клинической симптоматики при ЭЯ .

ЭЗ брюшины обнаружен Унанян А.Л. (2007) при лапароскопии у всех больных с рецидивирующим и у 38% с нерецидивиругощим ЭЯ. Поверхностные эндометриоидные образования яичников определены у 28,8% пациенток. Спаечный процесс той или иной степени выраженности в полости малого таза обнаружен у всех больных с рецидивирующим ЭЯ и части пациенток из группы нерецидивирующего ЭЯ.

Рецидивирующие ЭКЯ, в свою очередь, по молекулярно-биологическим показателям отличаются от нерецидивирующего типа более низким уровнем апоптоза, высоким уровнем ангиогенеза, пролиферации, стромообразования и экспрессии факторов роста.

Рядом авторов была доказана целесообразность подразделения эндометриоидных образований яичников на два варианта — железисто-кистозный и кистозный. Наиболее частые рецидивы были выявлены у пациенток с железисто-кистозным вариантом образования (57,7%), особенно при его сочетании с фолликулярными кистами, эндометриоидными гетеротопиями, очагами железистого ЭЗ в строме яичника. У больных с кистозным вариантом ЭЗ рецидив выявлялся реже (26,9%). Таким образом, по данным Пашковой А.В. (2004), также как и по сведениям Лищука В.Д. (1993), Колосова А.Е. (1995) эндометриоидные образования железисто-кистозного варианта рецидивируют чаще.

По мнению Адамян Л.В., Гаспарян С.А. (2004), большим потенциалом к рецидивированию обладают двусторонние эндометриоидные образования. Анализ наблюдений Пашковой А.В. (2004) показал, что на частоту рецидивов оказывает влияние не только локализация ЭКЯ, но и объем выполненного оперативного вмешательства. В группе железисто-кистозного варианта рецидив заболевания наблюдался чаще у пациенток, перенесших двусторонние органосохраняющие операции (81,8%) и одностороннюю аднексэктомиго (100%). У больных с кистозным вариантом — после односторонней органосохраняющей операции (42,9%). Важно отметить, что ни у одной пациентки с кистозным вариантом после аднексэктомии не было рецидива.

В проведенном Пашковой А.В. (2004) исследовании рецидивы чаще встречались у больных с железисто-кистозным вариантом образования, не получавших лечения или принимавших даназол или эстроген-гестагенные препараты. У пациенток с кистозным вариантом рецидивы были только у каждой седьмой, имевших кровоток в стенке эндометриоидной кисты и не получивших гормонального лечения. Таким образом, полученные Пашковой А.В. данные согласуются с результатом Эдвардса Р.Г. и соавт. (1977), Радзинского В.Е. и соавт. (2001), Ищенко А.И., Кудриной Е.А. (2002) и еще раз подтверждают, что меньше всего рецидивов при железисто-кистозном варианте было получено у больных, получавших после удаления эндометриоидных образований а-ГнРГ.

Полученные результату в ходе исследования Унанян А.Л. (2007) позволили предложить способ прогнозирования рецидива ЭКЯ путем определения 3 степеней риска — высокий, умеренный, низкий.

С учетом степени риска рецидивирования эндометриоидного процесса ряд авторов дифференцированно подходили к послеоперационной противорецидивной терапии. При высоком риске применяли гормональные препараты (а-ГнРГ в течение 3-6 мес.), при умеренном риске этот вопрос решали индивидуально, при низком — гормональные препараты с целью профилактики рецидива не назначали. Решая вопросы о назначении гормональных препаратов, учитывали также особенности операции при удалении ЭКЯ, наличие или отсутствие бесплодия, возраст больной. Разработанный способ дает возможность прогнозировать рецидивирование ЭКЯ задолго до появления клинических признаков, что позволяет своевременно начать профилактическую терапию и предотвратить повторное возникновение эндометриоидного процесса. В этом аспекте заслуживает внимание подход Давыдова А.И. и Стрижаковой М.А. (2005) к прогнозированию рецидивирования ЭЯ, обоснованный на регистрации в сыворотке крови уровней лептина и интерлейкина-6.

Относительно высокая частота рецидивов ЭЗ, низкая частота фертильности и достаточно тяжелые побочные эффекты гормональной терапии заставили ряд исследователей обратиться к разработке качественно новых методов противорецидивной терапии этого заболевания, одним из которых является селективная иммуномодулирующая, терапия с использованием цитокинов, и их ансамблей. Применение антимикробных и иммунокоррегирующих препаратов у пациенток при сочетании ЭЗ и воспалительных заболеваний репродуктивной системы до назначения стандартной терапии ЭЗ позволило снизить количество рецидивов в 2,4 раза. Использование ронколейкина может являться альтернативным методом гормональной, противорецидивной терапии НГЭ, в особенности у молодых пациенток с нереализованной репродуктивной функцией. По мнению Андреевой Е.Н. (1997), наиболее эффективная профилактика рецидивов эндометриоидных поражений при распространенных формах ЭЗ обеспечивается комбинированной терапией, включающей адекватную операцию и последующий шестимесячный курс гормономодулирующей терапии. Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнения необходимость знания морфологического строения ЭКЯ, позволяющего предупреждать возможность рецидива заболевания, а так же сохранять репродуктивную функцию. Анализируя данные литературы последних лет, мы не встретили работ, в которых была бы доказана целесообразность подразделения эндометриоидных образований яичников по типу морфофоункциональной активности (растущий, стабильный, регрессивный, смешанный). Необходимость таких исследований актуальна для решения вопросов рациональной лечебной тактики, профилактики и прогнозирования рецидивов эндометриоидных образований яичников.

Источник