Эндоскопия матки при миоме

Актуальность: Миома матки — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов, она занимает значительное место в патологии репродуктивной системы. Миома матки наблюдается у каждой 4-5-ой женщины, или примерно у 25% женщин старше 30 лет.

Диагностируется в 1/3 всех обращений в гинекологические клиники, и каждая 2-ая больная отделения оперативной гинекологии оперируется но поводу миомы матки. После
45 лет частота встречаемости достигает 60%[1].

Несмотря на низкую частоту ее малигнизации (< 1%), основным методом лечения остается оперативное вмешательство. После радикальных операций на матке у 20-30% женщин появляются психоэмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество жизни. Все это делает необходимым вести поиски оптимального подхода к лечению миомы матки, который бы позволил своевременно остановить рост опухоли или провести органосохраняющую операцию.

Функциональный подход к лечению миомы матки стал возможен в связи с развитием эндоскопической хирургии. В настоящее время выделяют следующие виды оперативного лечения: лапароскопическая миомэктомия, гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией, гистэрэктомия, эмболизация маточных артерий. В современной медицине лапароскопия по праву занимает одно из ведущих мест, как диагностический метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику лечения больных, так и метод хирургического лечения, позволяющий выполнить реконструктивные операции с сохранением репродуктивной функции женщин.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности использования эндоскопического лечения пациенток с миомами матки.

Материал и методы исследования: Путем ретроспективного анализа изучены протоколы оперативных вмешательств за 2008-2009 гг. Проанализировано 165 медицинских карт стационарного пациента, которым произведено оперативное вмешательство по поводу миомы матки.

Процент лапароскопических операций по отношению к лапаротомическим по поводу миомы матки составил в 2008 году 51,6 %, в 2009 году 38,8%.

На основании ретроспективного анализа было установлено, средний возраст женщин составил 39,2 +- 5,1 года. Возрастная структура была распределена следующим образом:

·      20-29 лег— 8 (4,8%) женщин,

·      30-39 лет — 35 (21,2%),

·      40-49 лет — 88 (53,3%),

·      50-59 лет — 23 (13,9%),

·      60-69 лет — 11 (6,7%) женщин.

Из анамнеза выявлено, что 53 (31%) женщины жалоб не предъявляли, 112 (69%) женщин жаловались на:

·      болезненные менструации -13(11,6%) женщин,

·      меноррагии — 27 (24,2%) женщин,

·      менометроррагии — 11 (9,8%) женщин,

·      аменорею —1(0,9%) женщин,

·      боль внизу живота — 37(33%) женщин,

·      бесплодие — 23 (20,5%) женщин.

При анализе гинекологического анамнеза в 13 случаях (9,8%) — миома выявлен а во время операции, в 48 (29,1%) до 1 года, в 87 (52,7%) – 1-5 лет, в 12 (7,3%) – 6-10 лет,
в 5 (2,7%) – более 10 лет.

Размер узлов составлял: до 1 см – 18 (10,9%), до 4 см – 61 (40%), 4-6 см – 42 (25,5%),
6-8 см – 43 (26,0%), более 8 см – 1 (0,6%).

Размер миомы составлял: до 6 недель – 41 (24,8%), 6-8 недель – 25 (15,2%), 8-10 недель – 65 (39,4%), более 10 недель – 27 (16,4%), у 7 (4,2%) женщин матка была обычных размеров.

Детородная функция: роды I – 65 (39,4%), II–65 (39,4%), III — 12 (7,3%), не было —
23 (13,9%), аборты 1 – 46 (28,2%), аборты 2-4 – 51 (30,9%), аборты более 5 – 6 (3,6%), не было – 61 (37,3%), самопроизвольный выкидыш – 10 (6%).

Сопутствующая гинекологическая патология: хронический аднексит – 8 (4,9%), аденомиоз – 6 (3,7%), эрозия шейки матки – 9 (5,5%), киста яичника – 15 (9,1%), гиперпластический процесс эндометрия – 14 (8,5%), бесплодие первичное – 9 (5,5%), бесплодие вторичное – 13 (7,9%).

Экстрагенитальная патология:

· заболевания ЖКТ – 20 (12,2%)(хронический гастрит — 8, хронический холецистит — 5, хронический колит — 3, язвенная болезнь — 2, хроническ панкреатит – 2) ;

· заболевания почек: хронический пиелонефрит – 1 (0,6%);

· сердечно¬сосудистые заболевания – 30 (18,2%) (артериальная гипертензия —11, анемия —11, ИБС — 5, врождённый порок сердца — 1, варикозная болезнь – 2) ;

· ожирение – 2 (1,2%);

· заболевания лёгких: бронхиальная астма – 1 (0,6%);

· эпилепсия – 1 (0,6%).

У 59 женщин были выявлены ранее перенесенные оперативные вмешательства: ГС+ДВ – 36 (21,9%), кесарево сечение – 3 (1,8%), ДЭК –8 (4,9%), холецистэктомия – 4 (2,4%), внематочная беременность –4 (2,4%), аппендэктомия – 4 (2,4%).

Объём оперативного вмешательства распределился следующим образом:

— консервативная миомэктомия

·      удаление субсерозного узла — 44 (26,7%),

·      удаление интрамурального узла -2(1,2%),

·      удаление интерстициально-субсерозного узла -2(1,2%),

— гистерэктомия

·      надвлагалищная ампутация матки с придатками — 26 (15,8%),

·      надвлагалищная ампутация с придатками одной стороны — 24 (14,5%),

·      надвлагалищная ампутация матки без придатков — 50 (30,3%),

·      экстирпация матки — 18 (10,9%).

В послеоперационном периоде одно осложнение перикультит после лапароскопической ампутации матки по поводу фибромиомы,

Таким образом, при хирургическом лечении миомы матки эндоскопические методы являются операциями выбора у большинства пациенток. При соблюдении показаний и противопоказаний их выполнение обеспечивает высокую эффективность лечения у гинекологических больных.

Преимуществом эндо хирургии перед лапаротомиым доступом является:

• снижение травматичности операции: эндоскопическая технология малоинвазивна, так как объем рассекаемых тканей, кровопотеря, боль после операции значительно меньше;

• снижение частоты и тяжести осложнений: лапароскопические операции проводят « закрытых условиях, при этом не происходит высушивания серозной поверхности органов брюшной полости, что уменьшает вероятность образования синек и инфицирования операционного пространства;

• сокращение сроков госпитализации; в результате быстрого восстановления жизненных функций продолжительность пребывания в стационаре в 2-5 раз меньше, а сроки утраты трудоспособности в 3-4 раза короче;

• косметический эффект;

• короткий период реабилитации

Список литературы:

1. Дивакова I. С,, Качество и эффективность применяемых медицинских технологий,- Витебск, 1909. — с, 55-58.

2. Акушерство и гинекология №3,- Москва 2009 г.- с, 34-38.

3. Адамян Jl. В., Кулаком В, И,, Киселев С. И., Тотальная лапароскопическая гистерэктомия .//Эндоскопия и альтерната®»!© подходы в хирургическом лечении женских болезней.’ М., 2001 |с, 53-58

4. В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, С.Е. Белеглазова, Руководство гинекологии.-Москва 2006 г.,с.227- 278.

5. Лапароскопия в гинекологии/ Под ред. акад. РАМН Г.М. Савельева , И.В.Федорова.- М.:ГЭОТАР- МЕД, 2000.- 328с.

В связи с развитием медицинского оборудования и науки, хирургические технологии становятся более совершенными и малоинвазивными. Операция по удалению миоматозных узлов, несколько лет назад, сочеталась с ампутацией матки. Хирурги боялись, что откроется массивное кровотечение.

Новейшие малоинвазивные методики — это настоящий выход для многих женщин, которые не хотят расставаться с мечтой о рождении детей.

Преимущества эндоскопической хирургии

• Значительное снижение кровопотери.
• Эстетичный, маленький шов.
• Сохранение детородной функции женщины.
• Сокращение реабилитационного периода после операции, меньшее время пребывания в стационаре.
• Деликатное обращение с внутренними органами во время малоинвазивного хирургического вмешательства позволяет избежать развития спаечного процесса (очень важный фактор для женщин, которые планируют беременность).

Методики эндоскопической хирургии

Гистероскопия.

Гистероскопия — это микрохирургическое вмешательство, которое является достойной альтернативой полостным операциям. Гистероскопия позволяет удалять только небольшие миоматозные узлы. К ней имеются противопоказания (воспалительный процесс в половых органах, рак шейки матки, беременность, интенсивное маточное кровотечение, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания).

Полостная операция.

Полостная операция может оставить след на всю жизнь, в виде нарушения репродуктивной функции женщины (последующего после операции бесплодия). При полостной операции разрезается сначала стенка живота, а потом стенка матки. Процесс заживления послеоперационных ран может затянуться на долгий срок. Поэтому если пациентка еще планирует детей, то она должна «держать под контролем» миому, регулярно посещая врача. После обширного хирургического вмешательства пациентке придется около недели провести в стационаре. Существует несколько осложнений: перекрут ножки миоматозного узла, некроз миомы, при которых «малой кровью не обойтись», поэтому пациентке с миомой надо относиться к своему самочувствию очень внимательно.

Лапароскопия – это микрохирургическое вмешательство, которое направлено на устранение новообразований, кист, миоматозных узлов, а также на восстановление работы некоторых органов.

Новейшие методики отличаются от традиционных: при лапароскопии, в отличие от полостной операции, не требуется делать разрез на передней брюшной стенке, это уменьшает травматичность операции.

Лапароскопия и полостная операция — отличия

Методика проведения лапароскопии

При лапароскопии используется общий наркоз. Операция длится не более часа. В области брюшной полости выполняются несколько крошечных разрезов (проколов), через которые вводится лапароскоп (миниатюрная видеокамера и телескоп). Благодаря средствам новейшего современного оборудования хирурги могут видеть на экране точное изображение внутренних органов. Выполняется 3-4 прокола: один — в области пупка для лапароскопа, два других — в нижней части живота. Через нижние проколы с помощью хирургических инструментов проводится операция.

Лапароскопия эффективный метод борьбы только с небольшими миоматозными узлами. Большая миома (больше 12 недель) показание к полостной операции со всеми ее недостатками.

Миома обладает широким спектром осложнений, поэтому удалять ее надо вовремя. Перекрут ножки, некроз миомы, заражение крови, эти явления связаны с «безопасной» миомой и могут создавать угрозу для жизни пациентки.

Есть невысокая вероятность озлокачествления миомы. Поэтому Вы должны наблюдаться у профессионального квалифицированного гинеколога, вовремя проходить все необходимые исследования и своевременно получать лечение, не дожидаясь осложнений или значительного увеличения размера узлов.

Если миома не вызывает бесплодия, находится снаружи матки и имеет размер в 5 миллиметров, врачи избирают тактику наблюдения. Это значит, что Вам необходимо посещать гинеколога раз в полгода, чтобы отслеживать состояние миомы, не начала ли она расти, не изменилось ли ее состояние. В таких случаях, вырезать миому лучше не торопиться, особенно нерожавшим пациенткам, которые планируют ребенка. Каким бы бережным хирургическое вмешательство не было, его не стоит проводить без весомых показаний.

ЛЕЧЕНИЕ в ШВЕЙЦАРИИ — Университетская клиника ЦЮРИХА

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без посредников — Госпиталь им. СУРАСКИ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

ЛЕЧЕНИЕ во ФРАНЦИИ — лучшие клиники в ПАРИЖА

Гистероскопия – это эндоскопический метод исследования полости матки. Процедура проводится амбулаторно или в условиях гинекологического стационара и позволяет выявить различные патологические состояния детородного органа. В диагностике субмукозной миомы матки гистероскопия играет решающую роль и проводится всем пациенткам независимо от возраста и репродуктивного статуса.

Гистероскопия при миоме матки может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой. При выявлении узла малых и средних размеров, располагающегося в полости матки на тонкой ножке, врач может сразу убрать опухоль и избавить женщину от проблемы. Для удаления других образований гистероскопическим доступом требуется предварительная медикаментозная подготовка.

Преимущества и недостатки гистероскопии при заболеваниях матки

Гистероскопическое исследование считается «золотым стандартом» в диагностике субмукозной миомы – опухоли, располагающейся в подслизистом слое детородного органа. На сегодняшний день без проведения этой процедуры диагноз не может быть выставлен. Практикующие гинекологи отзываются о гистероскопии как об исключительно удобном, эффективном и безопасном методе, позволяющем определиться с тактикой лечения пациентки.

Преимущества гистероскопии:

1. Малая инвазивность. Для проведения исследования не нужно вскрывать брюшную полость;
2. Отсутствие рубцов на матке после проведения процедуры;
3. Высокая эффективность. Гистероскопия помогает не только выявить субмукозную миому матки, но и дифференцировать ее с другой внутриматочной патологией (полипы эндометрия, аденомиоз, гиперпластический процесс), а также взять материал для гистологического исследования (провести биопсию);
4. Универсальность. Диагностическая процедура может перейти в лечебную при необходимости;
5. Короткий восстановительный период. После диагностической гистероскопии женщина может в тот же день отправляться домой. После лечебной процедуры обычно требуется наблюдение в стационаре в течение 3-5 дней.

К недостаткам метода стоит отнести:

1. Дорогостоящее оборудование – не каждая государственная клиника может позволить себе приобрести гистероскоп;
2. Необходимость специального обучения персонала;
3. Гистероскопия не эффективна при глубоко расположенных интерстициальных и субсерозных миоматозных узлах.

Важно знать

По полису ОМС в гинекологических отделениях гистероскопия проводится бесплатно для пациента (при наличии показаний и технической возможности). В частных медицинских центрах Москвы стоимость диагностической процедуры составляет от 10 тыс. рублей, лечебной (с удалением миомы матки) – от 25 тыс. рублей. В регионах цена на процедуру и операцию может быть ниже.

Классификация и особенности проведения разных видов гистероскопии

Выделяют несколько разновидностей процедуры:

• Диагностическая – показана для выявления миомы и другой патологии матки. Такую процедуру нередко называют офисной или простой, подчеркивая возможность проведения в амбулаторных условиях. В западных странах гистероскопию может выполнить не только гинеколог, но и врач общей практики на консультативном приеме;
• Лечебная – операция по удалению миомы матки (гистерорезектоскопия);
• Контрольная – проводится для оценки качества проведенной терапии и выявления рецидива болезни. Технически не отличается от офисной.

Показания для проведения диагностической и лечебной процедуры

Гистероскопию при лейомиоме делают в следующих ситуациях:

• Выявление миоматозного узла по результатам УЗИ для уточнения диагноза;
• Необходимость дифференциальной диагностики между миомой малых размеров и крупным полипом эндометрия;
• Подозрение на сопутствующую патологию (гиперпластический процесс эндометрия, аденомиоз);
• Контроль эффективности терапии после удаления миомы.

На заметку

Диагностическая гистероскопия может назначаться при маточных кровотечениях неясного происхождения. В ходе процедуры делается осмотр органа изнутри, выявляется патология, после чего проводится выскабливание полости матки. Эта манипуляция позволяет остановить кровотечение, а также получить материал для гистологического исследования.

Лечебная гистероскопия проводится для удаления миомы матки. Операция возможна при соблюдении следующих условий:

• Субмукозный узел на ножке размерами до 10 см;
• Субмукозно-интерстициальная миома, менее чем на 50% находящаяся в мышечном слое, величиной до 5 см;
• Общее количество образований не более четырех;
• Матка увеличена не более чем до 12 недель.

При подслизисто-интерстициальных узлах, уходящих глубоко в миометрий, гистерорезектоскопия возможна далеко не всегда. Такая операция требует высокого мастерства хирурга и часто приводит к развитию осложнений. Многие врачи не рекомендуют проводить гистероскопическое удаление глубоко расположенной опухоли у нерожавших женщин, поскольку слишком высок риск появления послеоперационных спаек и в перспективе – бесплодия.

Противопоказания

Гистероскопия не проводится в таких ситуациях:

• Общие инфекционные процессы (ОРВИ, грипп и др.).;
• Воспалительные заболевания половых органов в стадии обострения;
• Распространенные предраковые состояния и рак шейки матки;
• Стеноз шейки матки, когда ввести инструмент невозможно;
• Общее тяжелое состояние женщины;
• Желанная беременность при удовлетворительном состоянии плода;
• Массивное маточное кровотечение (в этой ситуации может потребоваться удаление матки – гистерэктомия).

Подготовка к исследованию полости матки

Гистероскопия относится к инвазивным вмешательствам и требует определенной подготовки пациентки:

• Общеклинические исследования: анализы крови и мочи, тесты на инфекции, оценка чистоты влагалища;
• ЭКГ и консультация терапевта;
• УЗИ органов малого таза;
• Флюорография.

Важное условие проведения плановой гистероскопии – отсутствие воспалительных процессов во влагалище и на шейке матки. В противном случае инфекция может попасть в полость матки по инструменту, что грозит развитием эндометрита. Экстренная гистероскопия делается после минимального обследования, которое проводится в предоперационной палате.

Эндоскопическое исследование матки выполняется строго натощак. Утром в день процедуры нельзя есть и пить. Последний прием пищи должен быть за 12-14 часов до манипуляции. Накануне процедуры делается очистительная клизма.

Плановая гистероскопия при миоме матки проводится на 5-7 день менструального цикла. В этот период слизистая оболочка матки тонкая и практически не кровоточит. В климактерическом периоде процедура может быть выполнена в любой удобный день.

На заметку

При необходимости оценки эндометрия во вторую фазу цикла гистероскопия назначается за 3-5 дней до ожидаемой менструации. Такая тактика показана при подозрении на сопутствующие гиперпластические процессы или иные состояния.

Техника выполнения процедуры

Офисная гистероскопия может проводиться в амбулаторных условиях при наличии стационара одного дня и возможности экстренно перевести пациентку в гинекологическое отделение (при развитии осложнений). Плановая госпитализация показана для нерожавших женщин, в постменопаузе, а также при наличии серьезной соматической патологии.

Эндоскопическое исследование полости матки проводится под наркозом. Диагностические манипуляции могут выполняться и под местным обезболиванием, однако по отзывам женщин, это не самая приятная процедура. Пациентка, согласившаяся на местную анестезию, чувствует боль при раскрытии шейки матки и далеко не всегда выдерживает подобные неприятные ощущения. Наркоз выгоден не только для женщины, но и для врача. Пока пациентка находится без сознания, доктор может спокойно выполнить все манипуляции, обнаружить миому и взять материал для гистологического исследования. Удаление узла проводится только под наркозом.

Этапы проведения гистероскопии:

1. Пациентка располагается в гинекологическом кресле;
2. Доктор фиксирует шейку матки и проводит расширение цервикального канала. При использовании инструментов малого диаметра можно обойтись без расширения шейки матки (минигистероскопия);
3. В полость матки вводится гистероскоп – металлическая тонкая трубка. С помощью приборов (телескопа, видеокамеры) изображение выводится на экран;
4. Выполняется расширение полости матки с помощью жидкостей или углекислого газа. Применение газа рекомендовано при диагностической гистероскопии, жидкости – в случае запланированного удаления миоматозного узла;
5. Видеокамера проводит съемку, световой датчик выводит изображение на экран монитора. Доктор осматривает полость матки, оценивает состояние слизистой оболочки, выявляет миоматозные узлы. На выходе осматривается цервикальный канал;
6. При выявлении патологии берется прицельная биопсия. Полученный материал направляется на исследование в лабораторию;
7. После удаления миомы проводится выскабливание полости матки и цервикального канала.

Диагностическая процедура может перейти в лечебную при выявлении субмукозной миомы, расположенной целиком в полости матки и соединенной с мышечным слоем только тонкой ножкой. При размерах опухоли до 10 см доктор может сразу удалить ее и вывести через влагалище. Удаление миомы гистероскопическим методом не проводится в таких ситуациях:

• Размер миомы на ножке более 10 см;
• Выявление глубоко расположенного субмукозно-интерстициального узла.

В таких ситуациях показана предварительная подготовка с применением гормональных препаратов. Гормоны уменьшают размер опухоли и способствуют ее продвижению по направлению к полости матки.

Отзывы женщин, перенесших гистероскопию, вполне позитивны и заставляют думать об этой методике как весьма щадящей. После выхода из наркоза отмечается головокружение, слабость, но эти симптомы проходят в течение 2-4 часов. Операция проходит безболезненно, и лишь небольшой процент женщин указывают на некий дискомфорт во время исследования (что может быть связано с недостаточным обезболиванием).

Интерпретация результатов

Субмукозная миома при гистероскопии представлена в виде округлого образования, расположенного в полости матки. Доктор оценивает размер опухоли, ее локализацию относительно дна и тела, степень проникновения в мышечный слой, наличие тонкой ножки или широкого основания. Обязательно осматривается эндометрий, оценивается его толщина и ее соответствие фазе менструального цикла.

Важно отличать миоматозный узел от полипа эндометрия. Для дифференциальной диагностики к образованию подводится жидкость. Миома отличается от полипа тем, что не меняет форму при подаче жидкости. Полипы, напротив, удлиняются и меняют свою конфигурацию.

Возможные осложнения после процедуры

Диагностическая и лечебная гистероскопия могут привести к развитию таких нежелательных последствий:

• Кровотечение при повреждении шейки матки и эндометрия, прободении органа, попытке удалить глубоко расположенную миому;
• Инфицирование полости матки с развитием эндометрита. Возникает на фоне воспаления во влагалище;
• Деформация полости матки при удалении больших миоматозных узлов;
• Появление спаек и бесплодие. Встречается преимущественно после удаления опухолей, глубоко расположенных в мышечном слое.

Не исключено развитие анестезиологических осложнений, связанных с непереносимостью конкретного препарата.

Восстановительный период после гистероскопии

В первые дни после операции отмечается возникновение болей внизу живота, пояснице, промежности. Это совершенно нормальное явление, связанное с травматизацией шейки матки и расширением полости органа во время процедуры. Боль сохраняется в течение 2-3 дней, постепенно ослабевает и полностью стихает к 4-5 дню после процедуры. При обширных вмешательствах (удалении нескольких миоматозных узлов) неприятные ощущения могут сохраняться до двух недель.

Кровянистые выделения из половых путей возникают у всех женщин после гистероскопии. В первые дни это будут алые, умеренные выделения, требующие использования впитывающих прокладок. Спустя 3-5 дней выделения становятся скудными, сукровичными и прекращаются через 7-14 дней после процедуры. Длительность выделений зависит от объема оперативного вмешательства.

Менструальный цикла после гистероскопии восстанавливается по графику, но возможна незначительная задержка – до 3-5 дней. После удаления миомы отмечаются и более длительные нарушения цикла, отсутствие месячных до 2 месяцев. Первым днем менструации принято считать день гистероскопии, и от него ведется отсчет в дальнейшем.

Важно знать

Женщина должна следить за характером месячных после гистероскопии. Если менструации становятся очень скудными или, напротив, обильными, на грани кровотечения, необходимо обратиться к врачу.

Общие рекомендации в послеоперационном периоде:

1. Половой покой в течение 14 дней после диагностической и до 1,5 месяцев после лечебной процедуры;
2. Запрет на поднятие тяжестей, занятия спортом, серьезные физические нагрузки, посещение сауны, бани, бассейна, пляжа, солярия минимум на 2 недели;
3. Отказ от использования тампонов;
4. Соблюдение личной гигиены. Применение средств для подмывания с нейтральным pH и отказ от мыла;
5. Прием антибактериальных препаратов в течение 5-7 дней для профилактики инфекционных осложнений;
6. Контрацепция не менее 1 месяца после процедуры;
7. Своевременное опорожнение мочевого пузыря и профилактика запоров (рациональное питание).

Точные сроки ограничений устанавливаются лечащим врачом и зависят от объема вмешательства.

При диагностической гистероскопии зачатие ребенка возможно уже в следующем цикле, то есть после очередной менструации. Врачи не советуют торопиться и рекомендуют выждать 3 месяца, чтобы слизистая оболочка матки успела восстановиться. Если во время процедуры была удалена миома, рекомендуется выждать не менее 6 месяцев. Перед наступлением беременности нужно сделать УЗИ и убедиться в отсутствии осложнений.

Полезное видео о гистероскопии

Гистероскопия: подготовка, проведение и реабилитация