Как сохранить матку с большой миомой

Наш эксперт – профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ имени А. И. Евдокимова, президент международного «Общества врачей, занимающихся изучением и лечением миомы матки», заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук Александр Тихомиров.

«Нет органа – нет и проблем» – так, видимо, рассуждают хирурги, предлагающие женщинам, уже имеющим детей, удаление матки с миоматозными узлами. На самом же деле проводить такую операцию до 55 лет крайне рискованно. И решаться на неё стоит лишь тогда, когда других вариантов уже не осталось. Забегая вперёд, скажем: альтернатива почти всегда есть.

В чём причина

На сегодня миома матки – самое распространённое хроническое заболевание у женщин (имеется как минимум у каждой третьей). Чаще всего возникает после 35 лет (пик приходится на 45–50 лет), хотя сегодня болезнь сильно помолодела.

Хотя миому многие считают наследственным заболеванием, никакой генетической предрасположенности к ней обнаружено не было. Важнее другой фактор риска – отсутствие или малое количество родов. Чем меньше «холостых» менструальных циклов в жизни женщины – тем ниже риск болезни. Раньше, когда женщины с ранних лет и до климакса постоянно рожали, миома возникала редко, так как матка переживала малое количество циклических изменений, связанных с колебаниями гормонов. Таким образом, защититься от этого заболевания можно, или постоянно рожая, или с начала половой жизни регулярно принимая микродозированные оральные контрацептивы.

Кроме того, следует избегать всего, что повышает риск болезни: внутриматочных операций (в том числе абортов) и воспалений по-женски. А ещё ожирения, стрессов, гипертонии, заболеваний молочных желёз, с которыми миома матки часто сочетается.

Рак ни при чём

Многие считают, что главные симптомы миомы – боль и сильные кровотечения. Тем не менее 2/3 миом протекают бессимптомно. Правда, через 10 лет у большей части пациенток болезнь прогрессирует. Причём угадать темпы роста миомы очень трудно, поэтому лучший способ не запустить болезнь – два раза в год показываться гинекологу и раз в год делать УЗИ малого таза.

Обнаруженную миому необходимо лечить, не дожидаясь её увеличения. Это надо делать не из-за опасения, что со временем эта доброкачественная опухоль может переродиться в рак. К счастью, этого никогда не происходит. Однако миома матки может неконтролируемо и непредсказуемо расти (известны случаи удаления миомы весом в 16 и более килограммов). А увеличиваясь в размере, миома приводит к частому мочеиспусканию и запорам, вызывает слишком обильные менструации, а значит, и железодефицитную анемию. А ещё затрудняет наступление и вынашивание беременности.

Как сохранить матку с большой миомой

Ненужная жертва

Есть всего три метода лечения миомы матки: хирургический (удаление всей матки или только миоматозных узлов, в том числе с помощью лапароскопии), медикаментозный и радиологический – эмболизация маточных артерий (ЭМА). Каждый из них имеет показания и противопоказания, поэтому врач не имеет права настаивать ни на одном из них. Оптимальный способ лечения миомы матки должен подбираться индивидуально, исходя из возраста женщины, размеров миомы, имеющихся симптомов, а также репродуктивных планов.

Самый простой способ избавиться от миомы – удалить матку с проросшими в ней миоматозными узлами. И если пациентка уже не собирается рожать, хирург ей наверняка это и предложит. Но, возможно, «забудет» предупредить, что удаление матки до наступления естественной менопаузы чревато серьёзным гормональным сбоем и более выраженными симптомами климакса (приливы, сухость кожи и слизистых, эмоциональные всплески). И, что опаснее, преждевременная менопауза увеличивает риск развития метаболического синдрома (гипертонии, ожирения, сахарного диабета), опущения тазовых органов, остеопороза. А также рака мочевого пузыря, почек и щитовидной железы. Однако тем не менее эта операция на сегодня одна из самых популярных в России.

Лечить или удалять?

Обычно начинают с медикаментозного лечения. Особенно у женщин, которые планируют беременность, поскольку любое вмешательство может привести к образованию спаек и в самом плохом варианте вызвать бесплодие. Раньше медики сдерживали рост миомы гормональными препаратами, которые имитировали менопаузу в организме, и, хотя их действие было обратимым, пациенткам во время лечения приходилось тяжеловато. Но применяемые сегодня средства на основе улипристала ацетата избирательно воздействуют на рецепторы прогестерона и не вызывают искусственного климакса. В процессе лечения узел миомы теряет кровоснабжение и может вполовину уменьшиться в объёме.

Если же медикментозное лечение будет недостаточно эффективно, можно будет потом его дополнить малоинвазивным вмешательством – удалением миоматозных узлов в матке. Если миома небольшая, орган удаётся сохранить, поэтому после такой операции беременность вполне возможна.

Важно!

Операции по удалению матки не избежать, если есть:

гигантские миомы;
угрожающее жизни кровотечение;
сочетание миомы с другими подозрительными опухолями (например, яичников);
продолжающийся рост миомы в возрасте старше 55 лет.

Как сохранить матку с большой миомой

Взять узел в блокаду

Третий способ лечения миомы – эмболизация маточных артерий (ЭМА). Это малоинвазивное вмешательство имеет высокую эффективность (до 95 %), не требует общего наркоза (проводится под местным обезболиванием), не оставляет шрамов. Через прокол в бедренную артерию вводится катетер. И врач, контролируя процесс при помощи рентгена, проводит его в маточную артерию. Через этот катетер в сосуды, питающие миоматозные узлы, вводятся лекарства, которые прекращают кровоснабжение миомы. После операции пациентка неделю должна соблюдать полный покой и ещё месяц воздерживаться от физических нагрузок и половой жизни. К минусам ЭМА относится её дороговизна (стоит около 100 тысяч руб.), риск образования спаек и воспаления. Кроме того, при определённом типе опухоли (субмукозная миома) это вмешательство не всегда эффективно.

Если же миома не растёт и при этом протекает бессимптомно, оперировать её не следует. Лучше лечить медикаментозно и наблюдать. С наступлением менопаузы она может пройти сама собой, поэтому после 40–45 лет лучше с помощью лекарств задержать развитие опухоли, не прибегая к операции.

Источник

Авторы | Последнее обновление: 2019

Миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий, и подобным диагнозом никого не удивишь. По статистике, заболевание выявляется у 35 % женщин в возрасте после 35 лет. В современной гинекологии практикующим врачам чаще приходится иметь дело с образованиями малых и средних величин.

Миома больших размеров встречается несколько реже в связи с развитой системой диагностики и своевременным прохождением женщинами регулярных медицинских осмотров. Замечено, что огромные узлы выявляются преимущественно после 40 лет у пациенток, которые длительное время отказывались от лечения.

Самая большая миома в мире, согласно медицинской литературе, весила 63 килограмма, и до сих пор этот печальный рекорд не был побит. Этот факт дает однозначно понять: опухоль матки может расти практически бесконечно, достигая гигантских размеров. Не нужно ждать, пока вес миомы сравняется с весом взрослого человека. Своевременная терапия позволяет избежать подобного развития событий и не допустить стремительного роста миоматозного узла.

Какая миома считается большой

На многочисленных форумах в интернете можно встретить записи в стиле «Живу с большой миомой много лет, не знаю, что делать». При виде таких сообщений женщины невольно задаются вопросом: какую миому следует считать большой и есть ли четкие критерии этого состояния (например, размеры узла в сантиметрах)? Гинекологи придерживаются общепринятой классификации, согласно которой большой миомой считается узел размером от 6 см (60 мм).

Большой считается опухоль размером более 6 сантиметров (на фото показана удаленная вместе с маткой миома более 15 см в диаметре).

Величина матки при этом соответствует 12-недельной беременности. Но здесь следует отметить некоторые важные моменты:

В медицинской литературе можно встретить упоминание о том, что большая миома – это узел диаметром 5-6 см. При таком раскладе не совсем понятно, к какой категории относить опухоль размером 5 или 5,5 см – к средним или большим узлам? Если проанализировать истории болезней пациенток, можно увидеть, что миому таких пограничных размеров причисляют как к большой, так и к средней опухоли. Практикующие врачи в этой ситуации советуют смотреть не только на размер образования, но и на величину матки, и если она превышает 12 недель, относить опухоль к крупным;

Фото большой фибромиомы можно увидеть ниже:

При множественной миоме ведущее значение имеет размер доминантного узла – на него ориентируются при составлении протокола лечения;
Особого внимания среди крупных образований заслуживают гигантские миомы. Какую опухоль считать таковой – вопрос дискутабельный. К гигантским принято относить узлы от 10-12 см в диаметре. Такие образования плохо поддаются консервативной терапии, а для их удаления в пределах здоровых тканей требуется особое мастерство хирурга. Зачастую при гигантских опухолях матки единственным методом решения проблемы становится гистерэктомия.

Фото гигантской миомы представлено ниже:

На заметку
Лейомиома матки по МКБ-10 имеет код D25 независимо от размера узла.

Важно понимать, что теоретически доброкачественная опухоль может достигнуть любых размеров, если ее рост ничем не ограничивать.

Отличительные признаки крупных миоматозных узлов

Лейомиома диаметром от 6 см не может быть бессимптомной. Такая опухоль всегда дает о себе знать, и признаки болезни будут зависеть от локализации и количества узлов:

Субмукозная (подслизистая) миома беспокоит значительными нарушениями менструального цикла. Женщина жалуется на обильные и длительные менструации со сгустками, нередко болезненные, приводящие к анемии. Повышается частота межменструальных выделений. В тяжелых случаях кровянистые выделения идут постоянно в течение всего месяца;
Интерстициальная (межмышечная) миома отличается появлением тянущих болей внизу живота с иррадиацией в паховую область, поясницу, зону крестца и копчика, бедро. При этой форме патологии также отмечаются нарушения менструального цикла;
Субсерозная миома растет в сторону наружной оболочки матки, давит на соседние органы: маточные трубы, прямую кишку, мочевой пузырь. Возникают нарушения мочеиспускания и дефекации, живот увеличивается в размерах. Гигантская миома давит на органы брюшной полости, диафрагму и нижнюю полую вену, приводя к нарушению их функции и развитию серьезной патологии;
При низком расположении узла (в перешейке или шейке матки) могут отмечаться боли во время полового акта.

Виды миом в зависимости от локализации узлов.

Бывает ли так, что большая миома не беспокоит? Нет, это практически невозможно. Женщина может не принимать во внимание некоторые симптомы, списывая нарушения цикла на иные причины, а боль – на естественный спутник менструации. Конечно, физически сама миома не ощущается, и только при появлении гигантских опухолей их можно пропальпировать через брюшную стенку. В современных условиях такое встречается редко, поскольку на определенном этапе течения болезни женщина больше не может терпеть неприятные симптомы и обращается к врачу.

Случай из практики
Однажды на прием к гинекологу пришла женщина 47 лет. Менопауза 1 год. Не беспокоит ничего, кроме одного момента: любимое пальто перестало сходиться на животе. Пациентка убеждала доктора, что она соблюдает диету, занимается спортом, и никаких причин для внезапного увеличения живота нет. При обследовании выяснилось, что ее матка увеличена до 18-20 недель беременности. УЗИ подтвердило наличие множественной миомы с размером доминантного узла около 12 см. Удивительно, но иных жалоб пациентка не предъявляла. После наступления менопаузы кровянистых выделений не было, боли в животе женщина списывала на болезнь кишечника, а частое мочеиспускание – на возраст. Единственная проблема, которая волновала пациентку, заключалась в необходимости искать новое пальто для прогулок.

Большая лейомиома матки не возникает внезапно. Это всегда запущенный случай заболевания, результат отказа от лечения или неправильной схемы терапии.

Гигантская миома матки, которая росла 18 лет. Вес опухоли составил 5 кг!

Нередко к росту узла приводит увлечение народными средствами. Известно, что применение отваров трав (красной щетки, боровой матки, болиголова и пр.), соды и соли, прополиса и других продуктов пчеловодства не позволяет избавиться от доброкачественной опухоли. Никто еще полностью не вылечил миому таким способом. Все эти методы направлены на поддержание общего тонуса организма и стимуляцию иммунитета, но не способствуют рассасыванию большой миомы матки.

Важно знать
Доброкачественные образования матки существуют на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины и нередко регрессируют к менопаузе. Это не относится к большим и гигантским миомам, поскольку такие образования теряют чувствительность к гормонам, и естественное снижение уровня эстрогена и прогестерона не сказывается существенно на их размерах. Статистика показывает, что большая миома не исчезает с наступлением климакса, и случаи самопроизвольного рассасывания узла при этом довольно редки.

Осложнения: чем опасны новообразования значительных размеров в матке

Если женщине не удалось избавиться от миомы вовремя, растущая опухоль проявит себя такими серьезными последствиями:

Сдавление мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением их функции вплоть до задержки мочи и непроходимости кишечника;
Сдавление и деформация маточных труб, шейки матки, что приведет к бесплодию;
Невынашивание беременности – самопроизвольные выкидыши на ранних сроках;
Частые маточные кровотечения, мешающие нормальной жизни и приводящие к развитию анемии;
Злокачественное перерождение. Большая миома не значит онкология, однако стремительный рост узла говорит в пользу развития саркомы.

Огромная опухоль негативно влияет на работу мочевого пузыря и кишечника.

Бесплодие и невынашивание беременности – основной вопрос, который волнует молодых женщин при выявленной миоме матки. Даже если опухоль не растет, зачать и выносить ребенка при такой патологии довольно сложно. Образование препятствует полноценной имплантации, нарушает кровоснабжение и питание плода, и зачастую именно миома приводит к самопроизвольному выкидышу. Большие узлы, обладающие автономным ростом и способностью продуцировать собственные гормоны, меняют эндокринный фон женщины и являются одной из причин бесплодия. Подробнее о беременности на фоне патологии читайте в статье: «Миома матки и беременность: можно ли выносить ребенка и нормально рожать».

Важно знать
Если женщина планирует беременность, нельзя откладывать лечение большой миомы.

Благополучное зачатие ребенка не означает, что беременность пройдет без осложнений. При миомах больших размеров часто регистрируется плацентарная недостаточность и сопутствующая задержка развития плода. Беременность на фоне большой опухоли может закончиться раньше срока, и редко кому из женщин удается доносить малыша хотя бы до 36-37 недель.

Роды при миоматозных узлах размерами от 6 см довольно часто осложняются аномалиями родовой деятельности и кровотечением. По отзывам женщин, кто рожал с большой миомой, становится ясно: процент кесарева сечения в этом случае очень высок.

При миоме больших размеров женщина родить самостоятельно практически не может. В этом случае, как правило, применяется кесарево сечение.

Важно знать
Аборт при миоме матки от 6 см в диаметре – не рутинная процедура, и порой для удаления плодного яйца требуется предварительная подготовка. Особое значение приобретает подбор контрацептивов для защиты от нежелательной и даже опасной в этом случае беременности. Планировать зачатие ребенка можно только после завершения курса лечения.

Тактика ведения пациентки при миоме больших размеров

Подбор оптимальной схемы терапии начинается с обследования женщины. В него входят:

Гинекологический осмотр для оценки размеров матки;
Лабораторные исследования: определение уровня CA-125 (его высокие показатели могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли);
УЗИ для оценки диаметра узла, его локализации (по передней или задней стенке, в дне, теле или шейке матки), расположения относительно оболочек матки, выявления сопутствующей патологии;
Допплерометрия для определения кровотока в артериях, питающих миому;
Гистероскопия при субмукозных узлах;
Лапароскопия при субсерозных образованиях.

Одним из методов обследования пациенток с миомами больших размеров является УЗИ.

Консервативная терапия при миоме больших размеров не проводится. Даже если опухоль не растет, применение гормонов не имеет смысла. Достигая диаметра 3-4 см, образование теряет чувствительность к препаратам, и добиться его регресса медикаментами не получится. Гормональное лечение при лейомиоме матки используется только для подготовки к операции.

Цель медикаментозной терапии при большой фибромиоме:

Уменьшить размер образования, остановить его рост и тем самым облегчить доктору возможность его удаления;
Снизить объем кровопотери во время операции за счет снижения кровотока в миоме и сопутствующей атрофии эндометрия.

В качестве предоперационной подготовки традиционно используются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (Бусерелин, Золадекс, Люкрин-депо, Декапептил, Трипторелин и другие). За 3-6 месяцев приема препарата отмечается уменьшение миомы в размерах на 50-60 %. Агонисты назначаются в депо-формах – один укол в 28 дней под прикрытием низких доз эстрогенов (для уменьшения негативных побочных эффектов лекарства).

На заметку
Около 5-18 % миоматозных узлов не поддаются гормональной терапии. Применение агонистов более 6 месяцев подряд при этом не имеет смысла, так как регресс опухоли наблюдается только в первые полгода. Если за указанный срок образование не уменьшилось в размерах, подбирают тактику лечения, исходя из имеющихся данных.

Не всегда гормональная терапия дает положительный результат в лечении миомы матки.

Избавиться от миомы больших размеров помогает только хирургическое лечение. Операция проводится в плановом порядке, и способ удаления узла будет зависеть от его локализации:

Эмболизация маточных артерий является лучшим вариантом при интерстициальных множественных миомах различного размера;
При субмукозных образованиях методом выбора становится гистероскопическая миомэктомия (электрохиругическая при опухоли 6-10 см в диаметре и механическая при образованиях более 10 см);
При субсерозных узлах проводится лапароскопическая миомэктомия (при размерах матки до 12-15 недель).

Эндоскопический доступ при большой лейомиоме возможен далеко не всегда. Технически довольно сложно удалить и извлечь крупное образование через проколы в брюшной стенке. Полостная операция рекомендуется в следующих ситуациях:

Гигантские миоматозные узлы;
Размеры матки более 12 недель. До недавнего времени все большие узлы удалялись только лапаротомным доступом. С внедрением новых технологий стало возможным проводить эндоскопические операции при размерах матки до 15-16 недель;
Множественные интерстициальные образования (более четырех);
Подозрение на саркому;
Низкое расположение миоматозного узла (в перешейке или шейке матки).

Чтобы удалить миому гигантских размеров, необходима полостная операция.

Операции с сохранением матки при опухоли больших размеров возможны, однако многое зависит от диаметра узла и наличия сопутствующей патологии. В частности, при сочетании миомы с внутренним эндометриозом или гиперплазией эндометрия, когда наблюдаются обильные кровотечения, сохранить матку довольно сложно. В менопаузе при быстром росте и без того большой опухоли и подозрении на саркому также показана гистерэктомия (удаление матки).

Образ жизни и другие важные аспекты

Лечение большой опухоли – это сложный процесс, и не всегда женщины легко соглашаются на операцию. Обдумывая рекомендации доктора, пациентки задаются и другими вопросами, пытаются понять – как жить с миомой? Есть ли существенные ограничения и не придется ли забыть о своих привычках, полностью поменять круг общения или потерять работу? Гинекологи указывают, что образ жизни женщин, страдающих миомой, меняется, и тому есть вполне логичные объяснения.

Ограничения и противопоказания при большой миоме:

Фитнес и занятия спортом. Не рекомендуются интенсивные нагрузки, увеличивающие приток крови к органам таза. Запрещены тренировки пресса и мышц таза;
Йога. Заниматься можно, но при этом исключаются асаны, влияющие на мышцы живота;
Посещение сауны и бани. Хотя влияние тепла на рост миоматозного узла не доказано, гинекологи не рекомендуют увлекаться подобными процедурами;
Прием лекарств. Нельзя принимать препараты, способные повлиять на рост миомы.

Специалисты не рекомендуют пациенткам с миомой матки посещать бани и сауны.

В отношении интимной гигиены особых запретов нет. Женщина может пользоваться ежедневными и впитывающими прокладками, а также тампонами (например, Тампаксом). Последний вариант не слишком удобен, поскольку не всегда позволяет в полной мере оценить объем выделений при кровотечении. Запрета на половую жизнь нет при условии хорошего самочувствия женщины.

Прогноз при больших миоматозных узлах зависит от своевременности диагностики. Чем раньше будет выявлена опухоль и начато лечение, тем проще будет остановить ее рост и предупредить развитие осложнений.

Методы лечения миомы больших размеров

Случай из практики: удаление гигантской миомы матки

Источник