Киста яичника и беременность тактика ведения

По данным разных авторов, среди беременных частота выявления опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) в среднем составляет 2–3%. Несмотря на относительно невысокую по сравнению с миомой матки встречаемость данной патологии у беременных, влияние ее на течение и исход беременности значительное. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, которая выявляется в 30–75% случаев и имеет тенденцию к возрастанию в III триместре беременности. По данным различных авторов частота перекрута ножки опухоли достигает 6–9%, разрыва капсулы образования – 12–14,7%. Обструкция родовых путей опухолью возникает в 14–21% случаев. Наиболее серьезной проблемой при выявлении опухолей яичников у беременных является риск малигнизации опухоли, который достигает 0,8–1,6% (см. рисунок).

В связи с неспецифической клинической картиной, основную роль в их диагностике играют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Диагностические особенности

1 Роль эхографии в диагностике ООЯ у беременных достаточно значимая. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет не только локализовать опухоль, но и определить ее размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам. Выявление ООЯ у беременных наиболее часто происходит в I триместре во время 1-го ультразвукового исследования (до 70% случаев). Во II триместре выявляется около четверти образований яичников. Информация о наличии данной патологии до беременности имеется в 5–8% случаев. Выявляемость патологии яичников в III триместре крайне редка и связана, как правило, с поздней обращаемостью в медицинское учреждение. Высокая эффективность эхографии в дифференциальной диагностике ООЯ у беременных не вызывает сомнений. Согласно полученным нами данным, чувствительность метода в определении морфологической структуры образований яичников достигает 71,4% – при цистаденомах, 92,3% – при тератомах, 64,3% – при эндометриоидных кистах, 90,0% – при пограничных/злокачественных образованиях и 65,2% – при кистах (желтого тела, простых, паровариальных). Специфичность ультразвукового исследования при этом составляет 91,6; 99,4; 98,5; 97,8 и 97,9% соответственно.

2Дополнением к эхографии служит цветовое допплеровское картирование с исследованием внутриопухолевого кровотока. Как правило, артериальный и венозный внутриопухолевый кровоток выявляется при пограничных и злокачественных опухолях, однако он также может иметь место при больших эндометриоидных кистах.

3К визуальным дополнительным методам обследования беременных с опухолями и опухолевидными образованиями малого таза и брюшной полости относится магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет наиболее точно установить источник опухоли, произвести более подробную детализацию образования, определить распространенность патологического процесса. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет применять этот метод у беременных уже с начала II триместра беременности. Высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей, возможность определения содержимого образований (жир, геморрагический компонент) позволяют проводить дифференциальную диагностику в сложных случаях. Согласно нашим данным, в 100% случаев отмечалось соответствие МРТ – и патоморфологического диагнозов при эндометриоидных кистах и тератомах.

Тактика ведения

Принципы лечения формируются, исходя из сроков выявления образования, его структуры, размеров, клинической картины заболевания.

При наличии клинической картины «острого живота», подозрении на перекрут опухоли, ее разрыв, кровотечение, оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке, независимо от срока гестации. В I–II триместрах операция выполнима лапароскопическим доступом, в III триместре, а также при больших размерах матки или опухоли методом выбора является лапаротомия. Объем операции должен быть максимально щадящим. При перекруте придатков после деторсии в обязательном порядке оценивается жизнеспособность яичника, при его сохранности возможна овариопексия, при некрозе – оофорэктомия. В остальных случаях следует максимально сохранить здоровую яичниковую ткань, проводя резекцию яичника (цистэктомию), гемостаз и санацию брюшной полости.

При выявлении опухоли в I–II триместрах основную роль будет играть структура образования. Если опухоль представляет собой кистозное образование, менее 6–8 см в диаметре, показано динамическое наблюдение до 14–16 нед беременности. Оперативное вмешательство не показано, исключая случаи перекрута опухоли или ее разрыва. В случае уменьшения размеров или исчезновения образования следует расценивать его как кисту желтого тела. В случае отсутствия регресса образования или увеличения его размеров рекомендуется оперативное вмешательство. Оптимальным сроком для операции может считаться начало II триместра беременности (14–16 нед), поскольку к этому времени желтое тело яичника уже не играет ведущей гормонпродуцирующей роли в поддержании беременности. Среди кистозных образований яичников чаще всего у беременных выявляются зрелые кистозные тератомы, цистаденомы и эндометриоидные кисты (согласно нашим данным 32,2; 22,7 и 18,0% соответственно). Цистаденомы должны быть прооперированы вне зависимости от размеров с целью исключения пограничной опухоли. Зрелые кистозные тератомы и эндометриоидные кисты размерами до 4–5 см (при отсутствии подозрения на злокачественный процесс) при бессимптомном течении могут не подвергаться хирургическому лечению на протяжении беременности и быть прооперированы в послеродовом периоде. В остальных случаях оперативное вмешательство показано также в сроки 14–16 нед беременности. Если по данным срочного гистологического исследования подтверждается доброкачественность процесса, объем операции должен ограничиться максимально бережной резекцией яичника (цистэктомией) в пределах здоровых тканей. Параовариальные кисты не требуют оперативного лечения во время беременности и, в отсутствии экстренных показаний, могут быть прооперированы в послеродовом периоде.

Предполагаемый объем операции

Среди пограничных опухолей преобладают в основном серозные и муцинозные папиллярные цистаденомы, в то время как среди злокачественных образований ведущую роль занимают герминогенные опухоли.

У беременных женщин они, как правило, находятся на ранних стадиях роста и распространения: 83,8% злокачественных образований и 95% пограничных опухолей соответствуют

I стадии (по сравнению с этим среди небеременных женщин только 27,1 и 79,6% соответственно имеют I стадию). В связи с этим при герминогенных и пограничных опухолях у беременных оправданной является щадящая органосохраняющая тактика. Наиболее приемлемым вариантом операций является односторонняя аднексэктомия в комбинации с резекцией большого сальника, с биопсией или резекцией контрлатерального яичника, биопсией брюшины (№10) со срочным гистологическим исследованием. Однако при злокачественных эпителиальных опухолях (раках) объем оперативного лечения зависит от множества факторов, таких как гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки, стадия процесса, срок беременности, возраст, наличие детей у пациентки и ее репродуктивная мотивация. В подобных случаях обязательна консультация онколога.

Особенности III триместра и послеродового периода

При обнаружении опухоли в III триместре беременности основной задачей становится оценка возможности самопроизвольных родов. В случае высокого риска создания опухолью препятствия в родах операция показана в плановом порядке или с началом родовой деятельности. Хирургическое лечение складывается из кесарева сечения и оперативного вмешательства на яичнике, объем которого (резекция, оофорэктомия, аднексэктомия с биопсией контрлатерального яичника, брюшины, большого сальника) зависит от конкретной ситуации и данных срочного гистологического исследования. В случае, если опухоль располагается над входом в малый таз и не создает препятствий для рождения ребенка, роды ведутся per vias naturalis с последующим удалением образования яичника в раннем послеродовом периоде. При больших размерах опухоли операция проводится, как правило, лапароскопическим доступом на 2–6-е сутки после родов. Следует обратить внимание на особо тщательное наблюдение за родильницей в период между родами и оперативным вмешательством ввиду высокого риска перекрута опухоли яичника. Появление боли, напряжения передней брюшной стенки, перитонеальных симптомов в ходе самопроизвольных родов может свидетельствовать о перекруте или разрыве опухоли, что является показанием для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в сочетании с оперативным вмешательством на яичнике.

Как уже говорилось выше, при отсутствии подозрения на злокачественный процесс зрелые кистозные тератомы и эндометриоидные кисты размерами до 4–5 см, а также параовариальные кисты при бессимптомном течении могут быть прооперированы в более поздние сроки (в течение 3–6 мес после родов).

Специфика оперативного лечения

На сегодняшний день ведущая роль лапароскопии в хирургическом лечении опухолей яичников во время беременности не вызывает сомнений. Лапароскопически удается выполнить необходимый объем операций в I–II триместрах при адекватном соотношении размеров беременной матки и опухоли. Следует отметить ряд особенностей при проведении лапароскопии у беременных. Обычно игла Вереша вводится не в области пупочного кольца, а на 2–5 см выше него. Места введения основного и дополнительных троакаров зависят от срока беременности, размеров, локализации и подвижности опухоли.

В случае «закрытой» методики рекомендуется использование тупоконечного троакара. Для создания пневмоперитонеума целесообразно использование углекислого газа, так как он лучше других растворяется в плазме крови. Для исключения неблагоприятного воздействия пневмоперитонеума на беременную и плод, внутрибрюшное давление не должно превышать 8–10 мм рт. ст., положение Тренделенбурга не должно превышать 15°. Во избежание компрессии нижней полой вены рекомендуется небольшой наклон операционного стола влево. Обязательными условиями являются отказ от внутриматочного манипулятора и использования монополярного электрода, рекомендуется использование механических инструментов и биполярного электрода.

В то же время лапаротомия незаменима при сроке беременности более 19–20 нед (особенно у пациенток невысокого роста), больших размерах опухоли, не обеспечивающих достаточной свободы манипуляций эндоскопическими инструментами, при злокачественных опухолях. Однако необходимо помнить, что чем ближе срок беременности к доношенному, тем меньше остается времени для заживления раны передней брюшной стенки и тем более высок риск грыжеобразования. Данный факт служит еще одним аргументом в пользу более раннего решения вопроса об оперативном вмешательстве во время беременности.

Методом выбора анестезии является эндотрахеальный наркоз с использованием релаксантов короткого действия и полным отказом от декураризации.

Послеоперационное наблюдение

В пери- и послеоперационном периоде целесообразно назначение антибиотикопрофилактики или антибактериальной терапии в течение 5–7 дней (чаще всего используются препараты полусинтетических пенициллинов в комбинации с клавулановой кислотой). Спазмолитическая терапия назначается всем пациенткам уже в первые часы после операции и далее в течение 2–5 сут. Используется внутривенное капельное введение 25%-ного раствора сернокислой магнезии (20 мл на 200 мл физиологического раствора 6–8 капель в минуту) или ее внутривенное введение с помощью инфузомата (25%-ный раствор сернокислой магнезии со скоростью 1,8–3,6 мл/ч). При угрозе преждевременных родов возможно внутривенное капельное введение токолитиков в комбинации с блокаторами кальциевых каналов с последующим переводом на таблетированную форму.

Таким образом, хирургическое лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников имеет целый ряд особенностей в отличие от операций, проводимых у небеременных женщин. На сегодняшний день общепризнанной является сама возможность проведения операции во время беременности, причем не только лапаротомным, но и лапароскопическим методом. Лапароскопический метод в хирургическом лечении беременных с ООЯ имеет множество преимуществ: снижает травматичность операции, ее длительность, интраоперационную кровопотерю, сокращает продолжительность стационарного лечения.

В то же время при большом сроке гестации, больших размерах образования, признаках злокачественности опухолевого процесса незаменимой остается лапаротомия. Оправданной является бережная органосохраняющая тактика, которая в большинстве случаев (в том числе при пограничных эпителиальных опухолях и дисгерминомах) позволяет выполнить полный объем хирургического лечения. Своевременное решение вопроса об оперативном вмешательстве во время беременности в подавляющем большинстве случаев позволяет не только удалить опухоль яичника, но и пролонгировать саму беременность и получить здорового ребенка, сохранив репродуктивную функцию женщины.

По материалам журнала «Гинекология»

1 августа 2016

Количество просмотров: 894