Киста яичника или тубоовариальный абсцесс
Тубоовариальный абсцесс — острое гнойное инфекционно-воспалительное заболевание придатков матки, при котором происходит их расплавление с формированием осумкованного образования. Проявляется острой односторонней болью внизу живота, тошнотой, рвотой, гипертермией, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищное исследование, трансвагинальное УЗИ, КТ малого таза, лабораторные методы. Схемы медикаментозного лечения предполагают назначение антибиотиков, НПВС, иммуномодуляторов, инфузионной терапии. При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии абсцесс удаляют хирургически.
Общие сведения
Тубоовариальный абсцесс (тубоовариальное гнойное образование, воспалительный аднекстумор) — наиболее тяжелая форма гинекологических воспалений. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин его доля, по данным разных авторов, достигает 6-15%. Патологию выявляют преимущественно у молодых пациенток в возрасте до 20 лет с низким социально-экономическим статусом, что, вероятнее всего, связано с их высокой сексуальной активностью. В последнее десятилетие чаще возникают стертые формы воспаления: почти у трети больных острая клиническая картина развивается на фоне хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса.
Тубоовариальный абсцесс
Причины тубоовариального абсцесса
Формирование объемного гнойно-воспалительного образования в области придатков матки зачастую становится возможным при сочетании нескольких факторов и является осложнением уже существующих гинекологических заболеваний. Первичные абсцессы тубоовариальной области наблюдаются крайне редко. По мнению специалистов в сфере гинекологии, для возникновения заболевания обычно требуется сочетание двух или трех условий:
- Наличие агрессивной ассоциативной флоры. В посеве из очага абсцесса обычно присутствует несколько микроорганизмов. У 25-50% пациенток определяются гонококки, у 25-30% — трихомонады, у 25-60% аэробно-анаэробные ассоциации гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, стрептококков, энтеробактерий, мобилункусов, других условно-патогенных инфекционных агентов.
- Спайки в малом тазу. Нагноение придатков чаще выявляют у пациенток с длительно текущими хроническими оофоритами, сальпингитами, аднекситами, наружным генитальным эндометриозом, осложненными спаечным процессом. Наличие межорганных синехий упрощает и ускоряет формирование пиогенной мембраны, которая ограничивает снаружи тубоовариальное образование.
- Ослабление иммунитета. Активизация микрофлоры обычно происходит при снижении защитных сил организма. Причинами иммуносупрессии становятся обострение генитальной и экстрагенитальной патологии, тяжелые простудные заболевания, стрессы, физические нагрузки, длительный прием кортикостероидов, производных ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков и др.
Риск развития абсцесса в тубоовариальной области повышен у пациенток, часто меняющих сексуальных партнеров, перенесших бактериальный вагиноз или заболевания, передающиеся половым путем. Вероятность возникновения патологии возрастает после выполнения внутриматочных манипуляций (абортов, раздельных диагностических выскабливаний, установки спирали, экстракорпорального оплодотворения, гистеросальпингографии, удаления полипов эндометрия и др.).
Патогенез
Проникновение инфекции в придатки обычно происходит восходящим (интраканаликулярным) путем из влагалища, шейки и полости матки. В редких случаях воспаление начинается за счет контактного инфицирования с серозного покрова трубы. До окончательного формирования тубоовариального гнойного образования патологический процесс проходит несколько стадий. Сначала в фаллопиевой трубе под действием инфекционных агентов воспаляется слизистая оболочка, в последующем воспаление распространяется на остальные слои стенки ‒ развивается картина острого гнойного сальпингита. Облитерация просвета трубы завершается образованием пиосальпинкса.
Из маточных труб микроорганизмы попадают на поверхность яичника и проникают в его ткани, что приводит к развитию острого гнойного оофорита с образованием множественных гнойных полостей, стенки которых представлены грануляциями и соединительной тканью. В результате слияния абсцессов возникает мешотчатое образование — пиовар. Формирование тубоовариального абсцесса завершается частичным разрушением стенок пиосальпинкса и пиовара со слиянием внутри общей пиогенной соединительнотканной мембраны. Заболевание может протекать хронически с увеличением патологического конгломерата во время обострения, фиброзом и склерозом тканей в ремиссии.
Симптомы тубоовариального абсцесса
Клиническая симптоматика обычно развивается остро. У пациентки возникают сильные приступообразные боли слева или справа в нижней части живота. Болезненные ощущения могут иррадиировать в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Женщину беспокоят лихорадка, озноб, возможны тошнота и рвота. Температура обычно повышена до 38°С и более. Типичны беловатые, желтоватые, желто-зеленые гнойные влагалищные бели, болезненность при мочеиспускании, раздражение кишечника в виде частого жидкого стула. За счет общей интоксикации возникают эмоциональная лабильность, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, общая заторможенность.
Осложнения
Наиболее грозное последствие тубоовариального абсцесса — разрыв аднекстумора с возникновением клиники острого живота, развитием перитонита, септического шока, полиорганной недостаточности, образованием межкишечных, прямокишечно-влагалищных, уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных свищей в отдаленном периоде. Почти у двух третей пациенток выявляются функциональные нарушения мочевыделительной системы, а у половины распространение воспаления на предпузырную и тазовую клетчатку вызывает развитие гидроуретера и гидронефроза. Вовлечение в инфекционный процесс смежных органов сопровождается возникновением вторичного параметрита, аппендицита, сигмоидита, ректита, оментита, тазовых абсцессов и др. В будущем у таких женщин чаще встречаются дисгормональные состояния, внематочная беременность, бесплодие, хронический пельвиоперитонит, хронические тазовые боли, тазовый тромбофлебит, тромбоз вены яичника.
Диагностика
Симптоматика тубоовариального абсцесса сходна с проявлениями других состояний, при которых наблюдаются признаки «острого живота». Поэтому с учетом высокой вероятности осложненного течения инфекционно-воспалительного процесса диагностический поиск направлен на быстрое подтверждение или исключение патологии. Наиболее информативными методами являются:
- Осмотр на кресле. Бимануальную пальпацию выполнить сложно из-за интенсивных болей и перитонеальных явлений. Типичным признаком является усиление болезненности при исследовании бокового и задних сводов влагалища, попытках смещения шейки матки. Из цервикального канала выделяются слизь и гной. Иногда удается пропальпировать болезненный конгломерат, расположенный справа или слева от матки.
- Трансвагинальное УЗИ. На стороне поражения определяется многокамерное образование размерами 5-18 см неправильной овоидной формы с признаками воспалительного процесса. Стенки трубы утолщены до 5 мм и более. В отличие от пиосальпинкса скопления гноя расположены за пределами фаллопиевой трубы. Выражен спаечный процесс в полости малого таза. Присутствуют признаки эндометрита. Яичник не визуализируется.
- КТ тазовых органов. Томографически гнойное тубоовариальное образование имеет вид овальной или округлой объемной патологической структуры, примыкающей к матке и смещающей ее. Характерны нечеткость контуров, неоднородность структуры конгломерата с наличием полостей пониженной плотности. Капсула может быть как утолщена, так и истончена. Информативность метода достигает 99-100%.
Инвазивные методы (пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию) применяют ограничено из-за распространенного спаечного процесса и риска повредить капсулу тубоовариального абсцесса. Косвенным подтверждением острого воспалительного процесса служат характерные изменения общего анализа крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рекомендовано проведение теста на беременность, микробиологическое исследование мазка на гонорею и хламидиоз. Заболевание дифференцируют с сальпингоофоритом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, внематочной беременностью, септическим абортом, аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом, пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, перитонитом, кишечной непроходимостью, другой острой хирургической патологией. К постановке диагноза привлекают хирурга, уролога, онколога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.
Лечение тубоовариального абсцесса
При подозрении на гнойное расплавление маточных придатков показана экстренная госпитализация, обеспечение покоя и постельного режима. При стабильных показателях пульса и давления, размерах конгломерата до 9 см, наличии у пациентки репродуктивных планов показана консервативная терапия, позволяющая в 75% случаев отказаться от проведения операции. Для лечения тубоовариальных гнойных образований рекомендованы:
- Антибиотикотерапия. При выборе препарата желательно учитывать чувствительность возбудителя. Но поскольку заболевание обычно вызвано полимикробной ассоциацией, еще до получения результатов бактериологического посева мазка с антибиотикограммой назначают комбинации цефалоспоринов, полусинтетических тетрациклинов, пенициллинов, линкозамидов, аминогликозидов и др.
- Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС за счет ингибирования изоформ фермента циклооксигеназы уменьшают выработку простагландинов, тромбоксана и других медиаторов воспаления. Одновременно с этим препараты оказывают анальгезирующий эффект за счет повышения болевого порога периферических рецепторов. Особенно эффективны в виде ректальных свечей.
С учетом клинической картины и для снижения возможных осложнений основной медикаментозной терапии также используют другие патогенетические и симптоматические средства — эубиотики, иммуномодуляторы, диуретики, инфузионные растворы, седативные препараты, витамины. При отсутствии эффекта от антибактериального лечения в течение 48-72 часов (дальнейшем ухудшении состояния больной, нарастании температуры и лейкоцитоза) рекомендовано хирургическое вмешательство для дренирования абсцесса.
При выборе метода оперативного лечения учитывают распространенность и динамику тубоовариального воспалительного процесса, тяжесть состояния женщины. В более легких случаях гнойник дренируется через прокол брюшной стенки, прямой кишки или влагалища с последующим промыванием полости антимикробными средствами. В случаях распространенных абсцессов и тяжелого течения заболевания выполняется операция по удалению тубоовариального воспалительного конгломерата и иссечению пораженных придатков. Лапароскопический подход оправдан при давности заболевания не более 3-х недель и отсутствии выраженного спаечного процесса. Наличие осумкованного толстостенного абсцесса и хроническое течение расстройства являются показаниями для лапаротомии. Экстирпацию матки и придатков выполняют в наиболее сложных случаях — при выявлении множественных гнойников, свищей, сепсисе, разлитом перитоните. В послеоперационном периоде показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Прогноз и профилактика
Ранняя диагностика и адекватная терапия тубоовариального абсцесса позволяет сохранить репродуктивную функцию у 70-90% пациенток. Первичная профилактика заболевания предполагает отказ от незащищенного секса со случайными партнерами, обоснованное назначение и технически точное выполнение инвазивных гинекологических манипуляций, регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций. Для укрепления иммунитета рекомендованы достаточная двигательная активность, рациональное питание, соблюдение режима сна и отдыха, исключение чрезмерных психологических и физических нагрузок, прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками.
Методы обследования тубоовариального абсцесса
а) Определения:
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ):
о Спектр заболеваний, включающий в себя эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и оофорит
о Обычно вызываются заболеваниями, передающимися половым путем, возбудителями которых являются Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, но также могут быть полимикробными
о Может возникнуть при распространении воспаления из соседних органов, при таких заболеваниях как аппендицит, дивертикулит и колит
• Пиосальпинкс:
о Труба, растянутая гноем
• Тубоовариальный комплекс (ТОК):
о Абсцесс, припаянный к трубе
о Отдельный отличимый яичник
• Тубоовариальный абсцесс (ТОА):
о Абсцесс, поражающий трубу и яичник
о Отдельный яичник больше невозможно отличить от других структур
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Пиосальпинкс: трубчатая структура, заполненная жидкость, с неполной перегородкой
о ТОА: болезненное сложное кистозное образование придатка
• Локализация:
о ТОА зачастую двусторонний, инфекция распространяется с одной стороны на другую, иногда в замкнутое пространство кзади
о Ранние ВЗОМТ односторонние
2. УЗИ при тубоовариальном абсцессе:
• Утолщенные расширенные фаллопиевы трубы:
о Дистальная обструкция вызывает растяжение:
— Расширенная извитая, овоидная или грушевидная труба
о Сложное скопление жидкости:
— Обычно отмечаются слои детрита ± скопление газа
о Утолщенные стенки трубы, зачастую > 5 мм
о Утолщенные эндосальпингеальные складки: признак зубчатого колеса на поперечном срезе о Неполная перегородка: растянутая сгибающаяся труба
• Воспаление яичников:
о Увеличенный отечный яичник:
— Отделимый от трубы, но может быть к ней припаян на поздних стадиях
— ↑ числа и размера фолликулов
о Тубоовариальный абсцесс:
— Сложное образование придатка, яичник не распознается
— Могут все еще визуализироваться компоненты пиосальпинкса
• Сложное скопление жидкости в малом тазу:
о Может отмечаться на ранних этапах
о Может формировать тазовый абсцесс
• Данные визуализации цветовой допплерографии:
о Усиление кровотока в стенках и складках трубы или яичника
о Пульсовая допплерография: поток низкого сопротивления
• Изменения при ультрасонографии быстро исчезают при лечении:
о Пиосальпинкс → гидросальпинкс → ± разрешение
о Разрешение сложного скопления жидкости в малом тазу
(Слева) Трансвагинальная уль трасонография в продольной плоскости; визуализируется расширенная болезненная фаллопиева труба, содержащая низкоуровневые эхосигналы и неполную перегородку. Такие признаки характерны для пиосальпинкса.
(Справа) MPT, Т2, TSE, сагиттальный срез у этой же пациентки; определяется уровень детрита в пиосальпинксе. Бесчисленные крупные фиброиды было трудно оценить при ультрасонографии.
3. КТ при тубоовариальном абсцессе:
• КТ зачастую выполняется в первую очередь при генерализованной или нечеткой боли в нижнем отделе живота
о Ранние признаки слабовыраженные:
— Небольшой отек таза приводит к утолщению маточно-крестцовой связки
— Затенение тазовой жировой клетчатки и плоскостей тазовой фасции
о Воспаление/утолщение трубы, вследствие небольшого сальпингита
о Увеличенные с признаками патологического контрастирования яичники, вследствие оофорита
о Эндометрит: жидкость в полости матки с патологическим контрастированием матки
• Заболевание на более поздней стадии: воспалительные изменения лучше визуализируются:
о Дифференциация между пиосальпинксом, ТОК и ТОА вызывает затруднения
о ТОА и тазовый абсцесс:
— Сложное скопление жидкости с толстыми стенками
• Поражение соседних структур: о Обструкция мочеточника
о Вследствие воспаления в других органах
• Синдром Фитца-Хью-Кертиса:
о Распространение инфекции в брюшную полость, в околопеченочные поверхности и правую долю печени:
— Дугласово пространство → латеральный канал брюшной полости → брюшная полость
— Проявление в виде боли в правом верхнем квадранте
— Контрастирование капсулы печени
— Преходящая разность контрастирования передней поверхности печени
— Сжатие и спаечный процесс капсулы печени
• Осложненный асцит
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Трансвагинальная ультрасонография
о Трансабдоминальная ультрасонография таза по поводу крупных/обширных абсцессов
• Советы по протоколу исследования:
о У острых ВЗОМТ слабовыраженные неспецифические признаки
о Для диагностирования тубоовариального комплекса используется тест с давлением:
— Двигаются ли яичник и труба вместе или отдельно?
— Рекомендуется увеличить мощность для обнаружения эхосигналов от сложного скопления жидкости в малом тазу
о Следует оценить брюшную полость при ультрасонографии в случае, если выявленные признаки в малом тазу обширны:
— Для полной оценки распространения патологии или в случае сочетанного заболевания рекомендуется КТ
— Многокомпонентные скопления жидкости могут смещаться вверх: необходимо визуализировать подпеченочное пространство
— Рекомендуется исключить признаки гидронефроза
5. МРТ при тубоовариальном абсцессе:
• Т1-ВИ:
о ± для дифференциации крови/гноя от простой жидкости используется режим подавления сигнала от жира:
— Применение контрастного вещества позволяет диффернцировать скопления жидкости, воспаление и пиосальпинкс
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивная жидкость в расширенных трубах и абсцессах
о Повешение специфичности в отношении воспаления и свободной жидкости
о Пиосальпинкс: заполненный жидкостью, расширенная извитая трубчатая структура
о Абсцесс: сложное кистозное образование придатка с толстыми стенками
— Усиление контрастирования стенки и соседних структур
— Может содержать скопление газа, которое лучше всего визуализируется на Т2*
(Слева) Трансвагинальная ультрасонография матки в коронарной плоскости у пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ); определяется жидкость эндометрия, что указывает на эндометрит.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в коронарной плоскости: многокамерный тубоовариальный абсцесс с детритом и окружающей гиперемией.
в) Дифференциальная диагностика тубоовариального абсцесса:
1. Эндометриома ± разрыв:
• Отсутствие признаков инфекции, другая клиническая картина
• Обычно множественные и двусторонние образования
• Зачастую в яичниках:
о + поражение трубы, ± поражение других органов таза
• Округлые образование встречаются чаще чем трубчатые:
о Диффузные низкоуровневые эхосигналы
о Обычно стенки утолщены и присутствуют узлы
о Могут определяются жидкостные уровни
2. Геморрагическая киста яичника ± разрыв:
• Обычно одиночная тонкостенная кистозная структура яичника, отделенная от трубы:
о Внутренний детрит или классические сетчатые эхосигналы, которые также можно визуализировать в малом тазу при разрыве
о Цветовая допплерография: венец увеличенного кровотока
3. Параовариальная киста:
• Однокамерная анэхогенная киста, отсутствие эндосальпингеальных складок
• Тонкая стенка по соседству, но отделенная от яичника
4. Аппендицит:
• Воспаленная слепо замкнутая трубчатая структура в правом нижнем квадранте:
о При разрыве могут визуализироваться скопления жидкости по соседству
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящая инфекция поражает эндоцервикальный канал и его слизистый барьер, поднимаясь в верхние половые пути, поражает трубу и яичник:
— Обычно отмечается коинфекция другими возбудителями, такими как Escherichia coii, Haemophilus influenza, и Streptococcus
— Распространение столбчатого эпителия шейки матки за ее пределы, а также изменения слизистой шейки матки в середине цикла и во время менструации повышают риск восходящего инфицирования
• Ассоциированные состояния:
о Сальпингит может прогрессировать до гидросальпинкса или пиосальпинкса при отсутствии лечения; тубоовариальный абсцесс является поздним осложнением
(Слева) Трансабдоминальная цветовая ультрасонография таза; определяется правый тубоовариальный абсцесс (ТОА) после расширения и выскабливания. В абсцессе отсутствует центральный цветовой поток. Эндометрий также утолщен.
(Справа) КТ с контрастированием, коронарный срез у той же пациентки; определяется распространение ТОА. Также визуализируется гиподенсивный эндометрий.
д) Клинические особенности:
1. Проявления тубоовариального абсцесса:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в тазу и болезненность при движении шейки матки
о Лихорадка, выделения из влагалища
• Другие признаки/симптомы:
о Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня СРВ
о Боль в правом верхнем квадранте встречается редко:
— Синдром Фитца-Хью-Кертиса
• Клинический профиль:
о Факторы риска как и при ЗППП: большое число сексуальных партнеров, использование наркотических препаратов или курение, а также молодой возраст
2. Демография:
• Возраст:
о Женщины <25 лет в группе ↑ риска
3. Течение и прогноз:
• Осложнения рубцевания фаллопиевой трубы:
о Трубное бесплодие:
о Внематочная беременность
о Аденосальпингит:
— Дивертикул фаллопиевой трубы, чаще всего в перешейке
• Хроническая тазовая боль
4. Лечение тубоовариального абсцесса:
• Немедленная антибиотикотерапия
• Цель лечения состоит в купировании острого инфекционного процесса антибиотиками короткого действия и предотвращении последующих осложнений
• При отсутствии клинического ответа на амбулаторное лечение антибиотиками, может потребоваться парентеральное введение антибиотиков, дополнительное диагностическое и лабораторное исследование и, возможно, хирургическое вмешательство
• ТОА требует исключительно дренирования/хирургического лечения
• Наличие внутриматочной спирали не влияет на лечение и эмпирическое удаление не показано
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Острые ВЗОМТ имеют слабовыраженные признаки:
о Степень боли не соответствует признакам
о Рекомендуется поиск невыраженных воспалительных изменений
о Рекомендуется оценить замкнутое пространство кзади на наличие гноя
• ТОА: неспецифическое сложное кистозное образование придатка:
о Для визуализации зон усиленного кровотока следует использовать цветовую допплерографию
• Для оценки распространения болезни наиболее важны трансабдоминальное УЗИ и КТ
ж) Список использованной литературы:
1. Romosan G et al: The sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound with regard to acute pelvic inflammatory disease: a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 289(4):705-14, 2014
2. Kaproth-Joslin К et al: Imaging of female infertility: a pictorial guide to the hysterosalpingography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging findings of the congenital and acquired causes of female infertility. Radiol Clin North Am. 51(6):967-81, 2013
3. Romosan G et al: Ultrasound for diagnosing acute salpingitis: a prospective observational diagnostic study. Hum Reprod. 28(6): 1569-79, 2013
4. Chappell CA et al: Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Clin Obstet Gynecol. 55(4):893-903, 2012
5. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31 (2):527-48, 2011
6. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921-38, 2010
7. Kim JY et al: Perihepatitis with pelvic inflammatory disease (PID) on MDCT: characteristic findings and relevance to PID. Abdom Imaging. 34(6):737-42, 2009
8. Potter AW et al: US and CT evaluation of acute pelvic pain of gynecologic origin in nonpregnant premenopausal patients. Radiographics. 28(6):1645-59, 2008
9. Horrow MM: Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Q. 20(4):171-9, 2004
10. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
— Также рекомендуем «УЗИ при параовариальной кисте»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2019
