Киста яичника история скачать

Скачать бесплатно историю болезни по гинекологии:
«Фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости»

Общие сведения.

1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 7.01.1957 г.р. (50 лет)
3.Национальность: русская.
4.дата поступления: 03.12.2007г.
5.профессия: МЗУ ФКБ №1 род. отделение, акушерка.
6.семейное положение: замужем.
7.место жительства:
8.Направлена: ж/п
9.направительный диагноз: киста левого яичника.
10.Жалобы на момент поступления: тупые боли внизу живота.
11. Жалобы на момент курации: (05.12.2007 12.00) боли в области послеоперационной раны.
12.Анамнез данного заболевания: считает себя больной с 2004 года. Была обнаружена киста с постепенным ростом.
13.гинекологический анамнез:
*менструальная функция: монархе с 13 лет; по 4 дня, умеренные, болезненные, через 30 дней.
*половая функция: начало половой жизни с 25 лет.
*репродуктивная функция: беременностей — 2, родов — 2, абортов — 0, выкидышей — 0.
*секреторная функция:
14.перенесенные гинекологические заболевания: киста яичника справа — 2004г; аднексит — 2000г; миома матки 1999г.
15.Перенесенные операции: 1978 год — резекция правого яичника; в 2001 году — ампутация матки.
16.перенесенные соматические заболевания:
— ОРВИ
— ВСД по гипертоническому типу.
— хронический гастрит
— хронический гепатит С
17.Аллергологический анамнез: отрицает.
18.Трансфузионный анамнез: гемотрансфузия в 1988 году.
19.наследственность: не отягощена.
20.вредные привычки: отрицает.
21.Общий осмотр по органам и системам:

— антропометрия:
Вес — 87 кг.
Рост — 168 см.
Кожа и видимые слизистые: обычного цвета, умеренной влажности. следы расчесов, сосудистые звездочки и варикозное расширение вен — отсутствуют.
Подкожная клетчатка: развита умеренно.

— сердечно — сосудистая система:
Артериальное давление — на левой руке 120/70 мм.рт.ст., на правой руке 110/80 мм.рт.ст.
Пульс — симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. дефицита пульса — нет. Частота — 72 в минуту.
Верхушечный толчок — в 5 межреберье кнутри от срединоключичной линии.
При перкуссии: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости — не изменены.
При аускультации — тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Экстратонов и шумов нет. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений — 74 удара в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

— дыхательная система:
Дыхание — поверхностное, ритмичное, частота дыхания — 18 раз в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, нет искривлений позвоночника, над и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы со всех сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный (косонисходящий). Эпигастральный угол прямой. При осмотре — деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно — эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание — симметричное с обеих сторон. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см.от ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Поля Кренинга справа и слева 5,5 см.
Нижние границы легких.

Место перкуссии Правое легкое Левое легкое
Срединно-ключичная линия 6 ребро —
Передняя подмышечная линия 7 ребро 8 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 9 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Окологрудинная линия 5 межреберье 5 межреберье

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых, задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный легочный.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, при спокойном и форсированном дыхании определяется над передними, боковыми и задними отделами легких. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония сохранена.

— пищеварительная система:
Губы розовые, без трещин. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая полости рта розовая, влажная, без высыпаний. Полость рта — санирована. Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, без высыпаний, умеренно влажные. Выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При осмотре: живот правильной формы, кожа телесного цвета. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Поверхностная и глубокая пальпация отделов кишечника — безболезненна. Живот мягкий. Местного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Менделя — отрицательный. при перкуссии определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. «Шум плеска» отсутствует. При аускультации: шум трения брюшины не определяется, выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.
Стул — регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, окраска его темная.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Симптом Мейо — Робсона и Грота отрицательные.
Гепатолиенальная система.
Печень:
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову: 11*10*7.
Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции, выступает из под края реберной дуги на 2 см., малоболезненная.
Симптом Грекова — Ортнера отрицательный.
Симптом Курвуазье, френикус — симптом отрицательные.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. При перкуссии: длинник 10, поперечник 5.

— мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. мочеиспускание не учащенное, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.

22.Гинекологическое исследование:
*осмотр наружных половых органов — развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра мягкая, без изменений, безболезненная. Анальная область — без трещин и геморроидальных узлов.
*осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Слизистая влагалища и шейки матки без изменений. Патологические образования отсутствуют. Влагалищные выделения — светлые.
*влагалищное исследование — культя матки — правильной формы, безболезненна. Придатки матки: левый — определяется эластичное образование слева диаметром около 4 см., чувствительное при пальпации. Правый — не пальпируется.
23.диагноз при поступлении: киста левого яичника.

24.дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения
диагноза.
методы исследования, назначенные в отделении. Рекомендации.
УЗИ матки и придатков.
ЭФГДС.
ОАМ.
биохимия крови.
Коагулограмма.
Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. газовая пельвиография, эхография, доплерография.
(для уточнения диагноза и с целью дифференциации от подбрюшинной миомы матки).
Сонография (фолликулярная киста — однородная и анэхогенная внутренняя структура).

25.результаты обследования данной больной:
1)УЗИ:
Культя матки правильной формы.
Размеры 30*20*24
Миометрий: в области культи узловое образование диаметром 8мм.
Шейка матки: без особенностей.
Левый яичник: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Правый яичник: не определяется.
2)ЭФГДС:
Пищевод — свободно проходим.
Слизистая желудка: бледная, с участками атрофии.
Заключение: хронический атрофический гастрит.
3)ОАМ:
Цвет: с/ж
Вес — 1018
Прозрачность — мутная.
Белок — 0,165 г/л
Лейкоциты — 1 -2
Эритроциты — 14 -18
Эпителий плоский — 2 — 3
4)Анализ крови развернутый:
Гемоглобин — 104 г/л
Эритроциты — 3,3*10
Лейкоциты — 13,0*10
Тромбоциты — 240,0*10
Цветной показатель — 0,36%
Палочки — 10
Сегментоядерные — 63
Лимфоциты — 32
Моноциты — 3
СОЭ — 6 мм/час
5)биохимия крови:
Общий белок — 68,0 (65 — 85 г/л)
Мочевина — 3,7 (2,5 — 8.3 ммоль/литр)
Азот мочевины — 1,7 (1,2 — 4,1 ммоль/литр)
Билирубин — 9,5 (20,5 мкмоль)
АЛТ — 0,30 (0,1 — 0,67 мкмоль)
Креатинин — 63,0 (44 — 88 мкмоль)
6)коагулограмма:
Этаниловый тест — отрицательный.
ФН — 3,7 г/л
ТТ — 4 ст.
ПИ — 84%
7) ЭДС, ВИЧ — 1,2 — отрицат.
8)маркеры:
РНК HCV — не выделена.
Поверхностный антиген гепатита В — отрицат.
Антитела HCV — ++
9)Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Роста микрофлоры и грибков не обнаружено.
10)анализ на гонококки:
Гонококк — не обнаружен
Флора — кокки.
Эпителии — 4 — 6
Лейкоциты — 1 — 2
Чистота — 3 степени.
Заключение: по УЗИ — в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм. По лабораторным данным имеется: синдром воспаления(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения).
26.клинический диагноз, его обоснование.
Диагноз: Фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости.
Поставлен на основании:
Жалоб больного: тупые боли внизу живота.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г — резекция правого яичника; в 2001 году — ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
27.дифференциальный диагноз:
Фолликулярная киста яичника Рак яичника Киста желтого тела
•Ретенционное образование, которое развивается в следствие накопления секрета в полости.
•Возникают после воспаления придатков матки или нарушения процесса развития фолликула и желтого тела.
•Клиника: обычно больные е предъявляют жалоб, менструальный цикл не нарушается.
•На сонографии: однородная и анэхогенная внутренняя структура. •Возраст: 40-60 лет
•Клиника: боль в животе, спине. Потеря/снижение аппетита, нарушение дефекации и мочеиспускания.
Асцит возникает рано.
Чаще поражаются оба яичника. Опухоль может достигать больших размеров, быть неподвижной в следствие прорастания в соседние органы.
•Консистенция: неравномерная. При вагинальном исследовании: опухоль с шиповидными выростами, болезненная. •Клиника: задержка менструации, нагрубание молочных желез, не редко тошнота.
•Объективно: увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие нижних половых органов.
•На сонографии: внутренняя структура гетерогенная.

Рекомендуемое лечение(общие принципы, лечение данной больной).

общие принципы лечение данной больной
Лечение спаечного процесса:
Биостимуляторы, ферменты.
Оперативное лечение: частичная резекция яичника, вылущивание или овариэктомия. 1)Лечение спаечного процесса:
•Биостимуляторы.
Rp.: Fibs pro injectionibus 1 ml
D.t.d. № 30 in ampullis
S.: по 1 мл.1 раз в день, на курс 30 инъекций.
•Ферменты.
Rp.: Chimotrypsini crystallisati 0,005
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: для внутримышечных инъекций. Растворить в 1 — 2 мл. стерильного изотонического раствора натрия хлорида.
•Физиотерапия- электрофорез йодида калия и липазы, протеолитических ферментов, токи УВЧ, ультразвук.

2)Оперативное лечение: Нижсрединная лапаратомия, иссечение кожного рубца, рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
Медикаментозное: послеоперационное:
1.с целью гемостаза — холод на область послеоперационной раны, на 30 мин.
2.обезболивание: анальгетики —
Rp.: Sol.Promedoli 1% — 1,0
D.t.d. №6 in ampullis
S.: по 1 мл.подкожно. При необходимости повторять каждые 4 — 6 ч.
3.коррекция водно — электролитного баланса:
Rp.: Sol.Glucosi 40% — 10,0
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутривенно по 10 мл.

28.предоперационный эпикриз.
Кушманцева Татьяна Степановна, 50 лет, поступила с жалобами на тупые боли внизу живота. Наличие у больной кисты левого яичника, спаечного процесса в брюшной полости является показанием к оперативному лечению. Для профилактики осложнений: тугое эластическое бинтование нижних конечностей. Согласие на операцию получено. Противопоказаний нет. Риск анестезии: 3степени. Обезболивание: ЭТН.

29.подготовка к операции:
Лист обезболивания.
Дата поступления: 03.12.2007
Дата операции: 04.12.2007
История болезни: № 1009
АД 120/80 мм.рт.ст.
Пульс — 64 удара в минуту.
Частота дыхания — 16 в минуту.
Диагноз: Киста левого яичника.
Название операции: лапаротомия.
Оперир. хирург: Мальцев А.Б.
Ассистент: Бандалетова Е.М.
Оперир. м/с: Белова Л.А.
Анестезиолог: Мосевнин А.А.
м/а анастез.: Сметанина Л.П.

Протокол анестезии.
Дата операции: 04.12.2007
Ф.И.О.: Кушманцева Татьяна Степановна.
С целью премедикации на столе: внутривенно
— атропин 0,1% — 0,5 мл.
— димедрол 1,0% — 1.0 мл.
С целью индукции в наркоз:
— феназепам 0,1% — 1,0 мл.
Вводный наркоз:
— тиопентал натрия 1% — 300 мл.
Главный наркотик:
— фентанил 0,005%
Внутривенные вливания: р-р Рингера — 1000 мл

Положение больного: на спине
Метод проведения наркоза:ЭТН с манжеткой №7,5
Интубация: ларингоскоп изогнутый
Длительность:10 секунд
Число попыток: 1
Аппарат: РО — 6 — 03
Длительность операции: 10.30 -11.30
Длительность наркоза: 10.15 -11.40

Протокол операции.
Оперир. хирург: Мальцев А.Б.
Ассистент: Бандалетова ?