Киста яичника лечение перименопауза

Пременопауза – особенный период в жизни женщины, когда ее организм под действием гормонов меняется, Особенно активно это сказывается на репродуктивной системе. В процессе старения яичников у женщин нередко возникают кистозные образования. В этой статье расскажем о причинах и симптомах такого явления, а также о том, как избавиться от проблемы.

Причины старения яичников

Старение яичников у женщин в норме происходит в период климакса когда детородная функция угнетается из-за возрастных гормональных изменений. Это нормальный физиологический процесс. Часто женщины интересуются, можно ли как-то замедлить старение яичников. Чтоб дать ответ на этот вопрос, нужно знать, от чего это зависит.
Яичники в пременопаузе стареют, когда уменьшается количество фолликулов, и овуляция не происходит.

Преждевременное старение яичников возможно по следующим причинам:

хромосомные патологии;
поражение центральной нервной системы;
осложнения паротита, краснухи, гриппа;
наследственная предрасположенность;
аутоиммунные заболевания.

Кроме внутренних патологических факторов, на процесс старения влияют условия внешней среды и образ жизни женщины, а именно:

радиация и химические вещества;
химиотерапия;
частые голодания;
неполноценное питание;
внематочная беременность в анамнезе;
стрессы и переутомления;
частый прием некоторых препаратов и т.д.

Кистозные образования в пременопаузе

Кистозные образования в период пременопаузы образуются вследствие изменений гормонального фона, которое является нормальным физиологическим процессом. Так почему же у некоторых женщин образуются кисты? Кроме патологической реакции, как таковой, в период перестройки организма, можно выделить следующие причины такого явления:

преждевременный климакс;
отсутствие беременности в анамнезе;
кровотечения;
частые аборты;
дисфункция придатков;
миома матки;
частые воспалительные заболевания репродуктивной системы и т.д.

Существует несколько видов кист, которые бывают у женщин возраста 40-55 лет.

Фолликулярная киста. Фолликулы в яичниках, когда развиваются, не становятся доминантными. В период созревания фсг и лг не приводят к лопанию фолликула, что препятствует выходу яйцеклетки. Именно из него формируется киста. Из него не образовалась яйцеклетка. Образование заполнено прозрачной жидкостью.
Лютеиновая. Это новообразование, что образуется из желтого тела после овуляции. Оно растет медленно и не достигает больших размеров.
Папиллярная. Для нее характерны пристеночные разрастания, которые легко можно увидеть на УЗИ.
Серозная. Это самая частая разновидность. Это круглое, однокамерное образование с плотной оболочкой из эпителия. Обычно поражает только один яичник.
Эндометриома. Это самое редко встречаемое образование. Оно отличается наличием внутри черной жидкости. Размеры такой кисты 2 — 20 см.
Муцинозная. Для этого вида образования характерный быстрый рост и большие размеры. Это многокамерные кисты, которые легко определяются в процессе диагностики.

Клинические особенности кист яичников

Признаком кистозных образований является изменение менструального цикла. При этом возможна задержка месячных до 30 дней, после которой начинаются обильные кровянистые выделения, что сопровождаются болезненными ощущениями в спине и нижней части живота. В пременопаузе кисты часто не замечают, списывая сбой на физиологический процесс, так как нерегулярность и изменение характера выделений считаются вариантом нормы. Цикл в этот период меняется. Важно знать, как же еще распознать наличие кист.

Киста яичника в пременопаузе может проявляться следующим образом:

мажущие, скудные выделения коричневого, бурого или алого цвета;
проблемы с мочеиспусканием;
болят яичники;
недержание мочи;
боли в нижней части живота, что может отдавать в спину или ягодицу;
запоры;
увеличение живота, возможно появление бугорка в месте локализации кисты и т.д.

Какие могут быть осложнения

Осложнения в пременопаузе такие же, как и в молодом возрасте. В первую очередь это перекручивание кисты. Это случается при подвижности новообразования. Оно проявляется в виде сильных болей, что сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, появлением кровянистых выделений.

Возможен разрыв кист. При этом женщина ощущает резкую боль. После операции по разрыву кист возможны спаечные процессы и рубцевание. При длительном отсутствии лечения возможно преобразование кист в злокачественную опухоль.

Диагностика

Все методы диагностики можно разделить на 3 этапа.

Первый этап заключается в сборе анамнеза, осмотре и пальпации. Опытный врач часто уже через пальпацию может определить кисту. После этого специалист определяет, какие методы использовать в дальнейшем.
Второй этап – это тесты и лабораторные исследования. Проводится тест на беременность, для проверки на внематочную беременность, вероятность которой не исключается в пременопаузе. Возможно проведение дополнительных анализов, если есть подозрения на инфекционные заболевания и т.д., но чаще всего они для диагностирования кист не нужны. Если есть вероятность развития злокачественных процессов, проводится онкоцитология – забор соскоба на онкомаркеры.
Инструментальные методы исследования. УЗИ – позволяет определить размеры яичников, локализацию и размеры образования, а также следить за его ростом. Диагностическая лапароскопия. Компьютерная томография для определения природы и характера новообразования. Пункция задней стенки влагалища для определения наличия крови или жидкости в брюшной полости.

Методы лечения кисты яичника

Выбор метода лечения зависит от полученных результатов исследования. Важны не только размеры кисты, но и тип, плотность и локализация нарастания. Если киста маленькая и неопасная, достаточно употребления медикаментов и щадящего режима жизни. Большинство образований подпадают именно под эту категорию. Если же киста большая, или быстро растет, или есть вероятность преобразования, врач может прибегнуть к хирургическим методам. Кроме того, возможно использование средств народной медицины в качестве вспомогательной методики.

Консервативное

Консервативное лечение кисты яичника заключается в использовании препаратов прогестегона. Длительность терапии примерно 3 месяца. Все это время врач контролирует эффективность УЗИ. Таких лекарств достаточно при небольших размерах и безболезненном течении.

Оральные контрацептивы как препарат для лечения кистозных образований обычно назначают молодым девушкам. В пременопаузе это делают с особой осторожностью. Такие лекарства увеличивают риск тромбообразвания, создаю дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщины.

Кроме гормонов, могут применяться витамины для общего укрепления организма, противовирусные препараты. Не рекомендуется использование гомеопатических средств и других препаратов такого плана. Их эффективность не доказана. Это может быть опасно в пременопаузе, так как существует большой риск запустить заболевание. Как известно, в это время существует большой риск малигнизации. Следует быть осторожными с препаратами на основе натуральных компонентов. Многие их них содержат в себе фитогормоны. Механизм их воздействия на кисты не изучен.

С помощью операции

Киста яичника нечасто требует хирургического вмешательства. Экстренная операция нужна при переворачивании или разрыве новообразования. Плановое вмешательство нужно при быстром росте, а также при риске преобразования в онкологию. Вид операции выбирает врач, основываясь на результатах исследований.

Лазерное удаление – быстрый и наименее болезненный вид избавления. При этой операции риск развития осложнений понижается, особенно кровотечения.

Лапароскопическое удаление. В нижней части живота делается несколько маленьких разрезов через которые проводится операция. Такая операция проводится чаще других. Период восстановления короче, чем при полостной операции, так как другие ткани не травмируются. Риски развития побочных реакций при таком вмешательстве небольшой.

Лапаростомия. В нижней части живота делается несколько разрезов, через которые проводится удаление кисты или яичника.
Удаленную кисту всегда отправляют на гистологическое исследование на предмет природы опухоли, нет ли в ней раковых клеток.

Народные средства

Средства народной медицины нельзя использовать, как единственное лечение. Они могут быть вспомогательными. Применяйте народные методы только после консультации с врачом, так как фитогормоны могут активизировать или уменьшить действие основного лечения.

Для лечения кист используется золотой ус. Его можно пить в качестве настоек и отваров. Залейте на кусочки 50 г растения и залейте пол литрами водки на 2 недели, после чего процедите и пейте утром перед едой. Дозировка: 10 капель на стакан воды. Каждый день увеличивайте дозу на 1 каплю, пока не дойдете до 35, после чего начинайте уменьшать на 1 каплю ежедневно, пока доза опять дойдет до 10 капель.

Использование лопуха для лечения кист возможно только в том случае, когда болезнь находится в легкой форме. Можно сделать сок из зелени и пить по 20 г за пол часа до еды 3 раза в день на протяжении месяца.
Можно использовать изюм без косточек. Нужно залить 300 г ягод 0,5 водки и дать постоять 2 недели в темном месте. Пьют настой по столовой ложке трижды в день перед едой на протяжении месяца.

Выводы

Яичники во время пременопаузы меняются. Они начинают по другому функционировать. Из-за этого женщины часто сталкиваются с появлением кист. В молодом возрасте они менее опасны, и часто могут сами рассосаться. Такие новообразования могут быть опасными, поэтому требуют тщательной диагностики и контроля. Лечить заболевание не обязательно хирургическим путем. При небольших и неопасных кистозных образованиях возможно использование консервативной терапии. В любом случае это определяет врач на основании данных исследований.

Источник

Авторы | Последнее обновление: 2019

Менопауза – это особый этап в жизни женщины. Время угасания репродуктивной функции приходится на возраст около 45 лет и зависит от индивидуальных особенностей организма. В этот период отмечается не только появление специфических симптомов гормональной недостаточности, но и развитие некоторых заболеваний, характерных для климакса. По статистике едва ли не каждая пятая пациентка приходит к врачу с жалобой на патологию придатков, выявленную при УЗИ. Опасно ли такое состояние и нужно ли удалять кисту яичника в период менопаузы?

Однозначно ответить на этот непростой вопрос не получится. Тактика лечения определяется не только возрастом пациентки, но и характером патологического процесса. Важно все – и размер образования, и его расположение, и состояние кровотока в яичниках, и наличие сопутствующей патологии. Только после обследования врач сможет определиться с диагнозом и подобрать оптимальную схему лечения.

Рассмотрим подробнее, какие кисты выявляются у женщин, вступивших в климакс, и чем опасна такая патология.

Кистозные образования в менопаузу (классификация)

Вероятность появления кисты яичника зависит от жизненного этапа, в котором находится женщина.

В предклимактерическом периоде начинается постепенное угасание репродуктивной системы. Половые гормоны еще вырабатываются, но их синтез существенно замедляется. Тормозится работа яичников, но время от времени еще случается овуляция – и менструация вслед за ней. В этот период сохраняется вероятность появления функциональных кист:

Фолликулярная киста образуется из фолликула, который не сумел пройти все стадии своего развития и не стал доминантным. Яйцеклетка не образуется, овуляция не случается, менструация откладывается на срок до 30 дней. Формируется полость, заполненная прозрачной жидкостью;

Фолликулярная киста образуется из-за нарушения процессов овуляции.

Лютеиновая киста формируется из желтого тела – временной железы, синтезирующей прогестерон. Возникает после овуляции, отличается медленным ростом и редко достигает величины более 8 см.

Фолликулярные и лютеиновые кисты считаются функциональными образованиями. Они обладают одной уникальной способностью – склонностью к самопроизвольному регрессу. Патология существует 2-3 месяца, после чего самопроизвольно рассасывается. Гораздо реже болезнь прогрессирует и приводит к развитию осложнений.

В менопаузу функциональные кисты яичников могут спонтанно регрессировать, но нередко и вырастают до больших размеров. Важно помнить, что под видом доброкачественного опухолевидного образования может скрываться рак. Порой отличить одно состояние от другого можно только после операции и гистологического исследования.

После вступления женщины в менопаузу и последней в ее жизни менструации функциональные кисты не образуются. Работа яичников прекращается, овуляция не происходит, желтое тело не появляется – и подобной патологии быть не может. Наступает постменопауза, и в этот период в придатках могут выявляться иные образования:

Серозная киста. Встречается в 70% случаев. Представляет собой полость, заполненную водянистой жидкостью. Отличается от функциональных образований наличием плотной капсулы;

Серозная киста яичника – наиболее распространенный вид кист, встречающихся у женщин в период менопаузы.

Дермоидная киста. Эта врожденная патология обычно выявляется у молодых женщин, но исключения возможны. Вступление в менопаузу знаменуется изменением гормонального фона, и это запускает рост образования. Под плотной капсулой кисты обнаруживаются остатки эмбриональных тканей – кости, зубы, волосы, жировые клетки, нервные волокна. Иногда дермоид является погибшим внутриутробно близнецом;
Параовариальная киста. Формируется на придатках яичника. Выявляется в 10% случаев. Отличается непредсказуемым ростом. Нередко увеличивается в размерах после наступления климакса.

Эти варианты кистозных образований яичника не способны к самостоятельному регрессу и требуют обязательного хирургического вмешательства.

Эндометриоидная киста в менопаузу стоит обособленно от других заболеваний яичника. Патология формируется под влиянием половых гормонов и в климактерическом периоде нередко спонтанно регрессирует. У части женщин образование не проходит самостоятельно, и требуется обязательное лечение. Выявляется в 2-5% случаев.

На картинке изображен разрыв эндометриоидной кисты, которая заполнена вязкой темно-коричневой жидкостью.

На заметку
В литературе описаны случаи рецидива эндометриоза в менопаузу после предшествующего излечения в репродуктивном периоде. Гинекологи связывают это явление с назначением заместительной гормональной терапии для борьбы с негативными симптомами климакса.

Причины патологии и факторы риска

Ученым до сих пор не удалось выяснить, почему появляется киста или опухоль яичника. Неизвестно наверняка, как запускается этот процесс в менопаузу – в то время, когда репродуктивная функция женщины заканчивается, и придатки перестают работать. Выделяют несколько факторов риска, способствующих развитию патологии:

Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит);
Аборты и самопроизвольные выкидыши;
Тяжелые роды с осложнениями в послеродовом периоде;
Перенесенные операции на органах таза и брюшной полости. Вероятность появление кист яичника возрастает после аппендэктомии, резекции кишечника;
Эндокринная патология. Большое значение придается недостатку гормонов щитовидной железы – гипотиреозу, а также патологии надпочечников;
Прием гормональных препаратов. Изучается влияние средств для заместительной гормональной терапии при климаксе, экстренной контрацепции.

В настоящее время исследуется вопрос воздействия гормональной терапии при климаксе на развитие опухолей яичников.

В группу риска попадают женщины с затяжным климаксом. В норме этот этап должен пройти за 2-3 года, после чего прекращаются менструации, и наступает менопауза. Если предклимактерический период длится до 5 лет, вероятность развития патологии возрастает.

На заметку
У женщин с эндометриозом любой локализации в анамнезе существует риск появления эндометриоидных кист во время климакса.

Клинические особенности кист яичников в менопаузе

Отличительной чертой гормонально активных функциональных образований – фолликулярных и лютеиновых кист – является изменение менструального цикла. При патологии левого или правого яичника отмечается задержка менструации на срок до 30 дней, после чего месячные приходят обильные, болезненные и длительные. В менопаузу этот симптом не показателен. В предклимактерическом период менструальный цикл становится нерегулярным, и длительные задержки не пугают женщину. Обильные месячные также встречаются довольно часто, даже если до 45 лет выделения были умеренными. Все это приводит к тому, что женщина не обращает внимания на признаки кисты и затягивает с визитом к врачу.

Другой характерный признак функциональных образований – появление ациклических кровянистых выделений из половых путей. По объему они меньше менструации – мажущие, скудные, коричневые, бурые или алые. Но и этот симптом редко остается замеченным. В пременопаузу объем и длительность месячных могут постепенно уменьшаться, и подобные выделения не принимаются всерьез.

Важно знать
Появление кровянистых выделений из половых путей в постменопаузу (спустя год после завершения менструаций) – тревожный симптом, встречающийся при злокачественных новообразованиях. Необходима срочная консультация гинеколога.

Если во время постменопаузы у женщины появились кровянистые выделения — это может быть признаком появления злокачественной опухоли.

Другие симптомы патологии:

Боль внизу живота. Болеть будет не сама киста. Неприятные ощущения возникают при растяжении капсулы и отмечаются при больших образованиях – от 5 см. Боль локализуется слева или справа (в зависимости от расположения патологического очага), отдает в поясничную или ягодичную область, уходит на бедро. Усиление болей говорит о развитии осложнений – нагноения кисты, разрыва ее капсулы или перекрута ножки;
Нарушение мочеиспускания. Выделение мочи становится частым, возможно недержание. Эти симптомы связаны со сдавлением большой опухолью мочевого пузыря;
Запоры возникают при пережатии кишечника и говорят о прогрессировании патологии;
Увеличение живота в размерах отмечается при гигантских кистах.

Кистозные полости до 3 см в диаметре остаются бессимптомными и выявляются случайно при проведении УЗИ.

Кисты размером до 3 сантиметров можно обнаружить только во время ультразвукового исследования, поскольку они, как правило, бессимптомны.

Опасные последствия патологии яичников

Малигнизация – вот чего больше всего опасаются гинекологи при выявлении кисты яичника у женщины старше 40 лет. В этом возрасте повышается вероятность развития рака любой локализации, и придатки матки не станут исключением.

Вероятность малигнизации зависит от типа кисты:

Фолликулярные образования не содержат аденогенного эпителия, поэтому не озлокачествляются;
Кисты желтого тела могут стать злокачественными, но это случается крайне редко;
Серозные, дермоидные и параовариальные образования имеют тенденцию к малигнизации. Вероятность негативного исхода повышается при длительном существовании патологии;
Обсуждается возможность злокачественного перерождения эндометриоидных кист. В литературе описаны случаи малигнизации на фоне выявления рака кишечника. Установлено, что эндометриоз повышает вероятность развития злокачественных новообразований придатков. Малигнизация чаще происходит при больших размерах кисты – от 9 см.

В пользу злокачественной опухоли говорят такие симптомы:

Немотивированная слабость, усталость, снижение работоспособности;
Потеря веса более 5 кг за короткий промежуток времени;
Увеличение паховых лимфоузлов;
Появление асцита – скопления жидкости в брюшной полости, за счет чего живот увеличивается в размерах.

Одним из симптомов злокачественной опухоли является скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Подобные признаки не всегда возникают при малигнизации, и выявить злокачественное новообразование на ранних стадиях довольно сложно. Нередко патология обнаруживается тогда, когда хирургическое лечение неэффективно.

Другие нежелательные последствия кист яичника в менопаузу:

Инфицирование. Возникает при наличии воспалительных процессов в органах таза, в том числе вялотекущих. Сопровождается лихорадкой и появлением схваткообразных болей внизу живота;
Перекрут ножки кисты. Встречается при образованиях, которые крепятся к яичнику тонким длинным тяжом. При частичном перекруте симптоматика нарастает постепенно, при полном возникают резкие боли внизу живота. Возможно повышение температуры тела и появление кровянистых выделений;
Разрыв кисты приводит к выраженной боли и кровотечению. Сопровождается резким нарушением общего состояния, не исключена потеря сознания.

При развитии осложнений необходимо обеспечить женщине покой, положить холод на живот и вызвать скорую помощь. Лечение только хирургическое и проводится в гинекологическом стационаре.

При возникновении у женщины симптомов осложнения в связи с кистой яичника, следует положить ей лед на живот и вызвать неотложную помощь.

Методы диагностики: как отличить кисту от рака яичника

В климактерическом периоде акцент делается не на выявлении образования – это не так сложно. Важно вовремя отличить безобидную кисту от опасного рака и принять необходимые меры.

В диагностике используются следующие методы:

Осмотр гинеколога

На первичном приеме врач подробно расспрашивает пациентку о перенесенных заболеваниях и уточняет, не было ли рака яичников у ближайших родственников. По статистике, до 10% всех случаев патологии имеют наследственный характер.

На заметку
Рак яичников связан со злокачественными новообразованиями эндометрия, кишечника и молочных желез. При выявлении подобной патологии у родственников женщина попадает в группу риска.

Ранняя диагностика рака яичника затруднена в связи с отсутствием специфических симптомов. При бимануальном исследовании врач может только определить образование в проекции придатков, но не сумеет сказать, киста это или злокачественная опухоль.

При ручной пальпации доктор не сможет определить вид опухоли.

Лабораторная диагностика

Одним из самых перспективных направлений в онкогинекологии считается определение опухолевых маркеров. В пользу рака яичника говорит выявление CA-125, CA-19 и других веществ. Первый показатель является самым важным, однако здесь есть нюансы. CA-125 выявляется и при некоторых доброкачественных образованиях, а также при раке кишечника, печени, желудка. Вместе с тем онкологи указывают на то, что после 50 лет ценность этого метода возрастает. Увеличение CA-125 у пациентки в менопаузе с большой долей вероятности говорит о малигнизации кисты яичника.

Ультразвуковое исследование

Приоритет отдается трансвагинальному УЗИ. Кисты яичника выглядят как гипоэхогенные образования, заполненные жидкостью. На этом этапе заподозрить рак довольно сложно. На помощь приходит допплерография и оценка кровоснабжения кисты. Выявление атипичного кровотока свидетельствует в пользу злокачественной опухоли.

Лапароскопия

Оперативное вмешательство показано при неясном диагнозе, когда высоки шансы на малигнизацию, но выяснить это иными методами невозможно. В ходе лапароскопии доктор осматривает образование и выносит свой вердикт. Возможно удаление кисты с последующим гистологическим исследованием.

Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и оперативно удалить само образование на яичнике.

Важно знать
При подозрении на рак анализ материала проводится в экстренном порядке, и уже спустя 15-20 минут врач знает ответ. Операция не заканчивается: при выявлении злокачественного образования объем вмешательства увеличивается, и нередко переходят на лапаротомию (полостную операцию). Это нужно для того, чтобы предупредить распространение раковых клеток с током крови и избежать метастазирования опухоли.

Методы лечения кисты яичника в менопаузу

Тактика ведения будет зависеть от типа образования, возраста женщины и степени риска малигнизации.

Консервативное лечение

Консервативная терапия возможна при соблюдении ряда условий:

Функциональная киста яичника в пременопаузу – фолликулярная или лютеиновая;
Эндометриодиная киста без тенденции к дальнейшему росту и с минимальными клиническими проявлениями;
Размер образования до 5 см (зарубежные гинекологи допускают консервативное ведение пациентки при выявлении кисты величиной до 10 см);
Отсутствие осложнений и признаков малигнизации (по УЗИ и анализу крови на онкомаркеры).

Медикаментозное лечение кисты яичника в менопаузу предполагает назначение препаратов прогестерона. Схема определяется врачом. Курс терапии длится 3 месяца, после чего проводится контрольное УЗИ. Допускается наблюдательная тактика при небольших размерах образования и бессимптомном течении болезни.

Фармакотерапия кисты яичника во время менопаузы предполагает применение препаратов прогестерона.

Комбинированные оральные контрацептивы, эффективные в отношении функциональных кист, в предклимактерическом возрасте применяются с осторожностью. В этот период возрастает риск патологии сердца и сосудов, и прием КОК увеличивает риск тромбообразования.

Негормональная терапия включает:

Противовоспалительные средства. Препараты из группы НПВС снимают боль, устраняют воспалительные процессы и способствуют выздоровлению;
Витамины для укрепления защитных сил организма.

Все эти средства не влияют на рост образования, но способствуют устранению сопутствующей симптоматики и ускоряют выздоровление.

Гомеопатия и иные средства альтернативной медицины в лечении кист яичника не применяются. В климактерическом периоде это еще и опасно. Пока женщина принимает сомнительные препараты, образование растет. В связи с высоким риском малигнизации увлекаться нетрадиционными методиками лечения не рекомендуется. Женщина может принимать Климаксан и другие эстрогеноподобные средства, но не в ущерб основной терапии.

Важно знать
Фитопрепараты нужно применять с осторожностью, так как их эстрогеноподобное действие на организм не изучено. Не известно, как именно лекарство повлияет на течение болезни.

Влияние фитопрепаратов на процесс заболевания не исследовано, поэтому их применение нежелательно.

Хирургическое лечение

Показания для операции:

Выявление кисты, не склонной к самопроизвольному регрессу;
Подозрение на малигнизацию;
Развитие осложнений и усиление симптоматики.

В этих ситуациях образование нужно удалять обязательно, не дожидаясь негативного исхода.

Объем операции определяется типом кисты и сохранностью яичника. В пременопаузу врач может попытаться оставить придатки, удалив только патологическое образование. В постменопаузу яичники не функционируют, и их обычно убирают. Овариоэктомия снижает вероятность развития злокачественного процесса в оставленных тканях.

Прогноз при кисте яичника во время климакса зависит от формы патологии и выраженности симптомов. Чем раньше будет выявлена проблема, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания.

Интересное видео о видах и размерах образований в яичниках в период менопаузы

Киста яичника: симптоматика и методы лечения во время климакса

Источник