Киста при гиперстимуляции яичника

Методы обследования синдрома гиперстимуляции яичников

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

2. Определение:

• Клинический синдром, обычно ассоциированный со стимуляцией овуляции:

о Гиперстимулированные увеличенные яичники

о Повышенная проницаемость сосудов:

— Асцит

— С наличием плеврального выпота или без него

б) Визуализация:

1. УЗИ при синдроме гиперстимуляции яичников:

• Увеличенные с обеих сторон, кистозно-измененные яичники:

о Диаметр больше 5-10 см

о Множественные кисты в яичнике

о Кисты могут быть простые или комплексные, если присутствует геморрагический компонент

• Асцит:

о Может иметь внутреннюю эхогенность вследствие высокого содержания белкового компонента

• Плевральный выпот

(Слева) УЗИ, В-режим: при детальной оценке гиперстимулированных яичников определяется визуализационная картина «колеса со спицами»: стромальная ткань находится в центре а расширенные фолликулы расположены по периферии.

(Справа) В некоторых случаях на УЗИ в В-режиме увеличенные фолликулы могут содержать эхосигнал в виде сетчатого узора, что указывает на наличие внутреннего кровоизлияния. Обратите внимание, что фолликулы разделены тонкими перегородками, в отличие от толстых сосочковых разрастаний, обычно наблюдаемых при новообразованиях яичника.

2. МРТ при синдроме гиперстимуляции яичников:

• Обычно не требуется для постановки диагноза:

о Чаще всего применяется для того, чтобы отличить гиперстимулированный яичник от новообразования яичника:

— При получении Т2-ВИ простые кисты обычно имеют высокую интенсивность сигнала

— Если киста содержит геморрагический компонент, то при получении Т2-ВИ она может иметь среднюю или низкую интенсивность сигнала

• Типичная визуализационная картина яичников в виде «колеса со спицами»:

о Увеличенные фолликулы, разделенные тонкими перегородками

о Строма яичника, расположенная по центру

• Асцит:

о Может быть простым либо геморрагическим, вследствие забора яйцеклеток или разрыва фолликула

(Слева) При позднем СГЯ, как правило, имеется имплантация и беременность (калиперами отмечена матка), что и наблюдается у данной пациентки при проведении трансабдоминального УЗИ органов малого таза в продольной плоскости.

(Справа) УЗИ, В-режим: у пациентки с СГЯ наличие анэхогенной жидкости у нижнего края печени отражает повышенную проницаемость листков брюшины с пропотевани-ем жидкой части крови из сосудистого русла.

в) Дифференциальная диагностика синдрома гиперстимуляции яичников:

1. Текалютеиновые кисты:

• Множественные кисты внутри увеличенного яичника

• Не ассоциированы с асцитом, плевральным выпотом или олигурией

• Имеется несколько причин возникновения:

о Многоплодная беременность

о Стимуляция экзогенными гормонами

о Гестационная трофобластическая болезнь

о Триплоидия

2. Лютеиновая гиперреакция:

• Более слабое, вялое течение с соблюдением характерных особенностей СГЯ

• Двустороннее увеличение яичников с множественными текалютеиновыми кистами

• Всегда ассоциирована с беременностью

• Высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови матери:

о Не связан с введением экзогенного ХГЧ

о Может быть ответом на хроническое воздействие повышенных уровней ХГЧ

3. Кистозная опухоль яичников:

• Процесс обычно односторонний

• Серозная цистаденома/цистаденокарцинома

• Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома

• Кистозные герминогенные опухоли

4. Синдром поликистозных яичников:

• Двустороннее увеличение яичников с гиперэхогенной стромой в центре

• Множественные мелкие кистозно-измененные фолликулы («жемчужное ожерелье»)

• Хроническая ановуляция

• Ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью

5. Гетеротопическая беременность:

• Эхогенная жидкость в брюшной полости

• Объемное образование придатков матки

• Повышенный риск у женщин, перенесших стимуляцию овуляции

(Слева) При трансабдоминальном УЗИ визуализируется матка, с обеих сторон окруженная «объемными образованиями» придатков матки (обозначены RO и LO), которые являются увеличенными гиперстимулированнымияичниками.

(Справа) Иногда увеличенные яичники визуализируются как солидные, если содержат множественные геморрагические фолликулы (яичники обозначены RO и LO). Часто яичники можно обнаружить в близком расположении к средней линии малого таза, как и показывает УЗИ в В-режиме данной пациентки с гиперстимулированными яичниками.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Гиперергический ответ на стимуляцию овуляции:

о Почти всегда ассоциирован с применением экзогенного гонадотропина

о Множество потенциальных патофизиологических медиаторов:

— Цитокинов

— Факторов роста

• Вероятнее всего ассоциирован с фактором роста эндотелия сосудов (ФРЭС):

о Продуцируется гранулезными клетками яичника

о Уровни ХГЧ и ФРЭС в сыворотке крови коррелируют с тяжестью СГЯ

• Парадоксальная дилатация артерий и снижение периферического сосудистого сопротивления:

о Приводит к компенсаторному высвобождению таких вазоактивных веществ, как:

— Альдостерон

— Антидиуретический гормон

— Норадреналин

— Ренин

о Повышенная проницаемость листков брюшины и плевры:

— Плазма крови, богатая белками, просачивается из сосудистого русла

— Приводит к образованию асцита и плеврального выпота

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Яичники изменены так же, как и при наличии текалютеиновых кист:

о Увеличены с обеих сторон

о Содержат множественные фолликулярные кисты с лютеинизацией клеток внутренней оболочки (теки)

• Присутствует желтое тело:

о Может быть одно или несколько

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома гиперстимуляции яичников:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Боль в области живота

о Тошнота/рвота/диарея

о Увеличение массы тела

о Олигурия

• Другие признаки/симптомы:

о Увеличение объема живота за счет асцита

о Затруднение дыхания из-за плеврального выпота

о Гипотония

о Нарушение электролитного баланса

о Нарушение функции печени

• Относительная гемоконцентрация из-за пропотевания жидкой части крови в брюшную/плевральную полости:

о Олигурия

о Повышенная свертываемость крови

• Редко ассоциируется с веноокклюзионной болезнью или тромбоэмболическими явлениями:

о Обычно происходит только при тяжелей степени СГЯ

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Обычно встречается у женщин, подвергшихся стимуляции овуляции:

— Чаще часто наблюдается в ответ на введение гонадотропинов для стимуляции овуляции при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

— Реже наблюдается после индукции овуляции кломифеном:

Тяжелые формы синдрома встречаются редко

о СГЯ легкой степени: в 20-33% случаев ЭКО

о СГЯ средней степени: в 3-6% случаев ЭКО

о СГЯ тяжелой степени: в 0,1 -2,0% случаев ЭКО

• Факторы риска:

о Наиболее значимые факторы риска развития синдрома поликистозных яичников

— Может быть связан с увеличением количества фоллику-лов/ооцитов, вырабатываемых при стимуляции

— Олигоменорея сама по себе также является фактором риска

о Увеличение количества фолликулов при проведении ЭКО:

— Высокий или быстро растущий уровень эстрадиола в сыворотке крови пациентки

о Молодой возраст пациентки

о Наличие СГЯ в анамнезе

о Низкое значение индекса массы тела

3. Течение и прогноз:

• Возникает после овуляции:

о Ранний СГЯ возникает в течение пяти дней после забора яйцеклеток:

— Индуцируется введением экзогенного ХГЧ

о Поздний СГЯ происходит по истечении пяти и более дней (5-15 дней) после забора яйцеклеток:

— Индуцируется эндогенным ХГЧ вследствие имплантации и беременности

— Поздний СГЯ всегда ассоциирован с беременностью

• Процесс может купироваться самостоятельно в том случае, если поддерживающая терапия начата на ранних этапах его развития

• Обычно регрессирует более 10-14 дней до тех пор, пока не произойдет имплантация плодного яйца:

о Впоследствии может произойти увеличение уровня эндогенного ХГЧ

о Может продлить течение СГЯ или инициировать развитие поздней формы СГЯ

• Протекает более тяжело у пациенток, которые забеременели

• СГЯ тяжелой степени является потенциальной угрозой для жизни пациентки:

о Ожидаемая летальность составляет 1:45000 женщин с СГЯ

4. Лечение синдрома гиперстимуляции яичников:

• Ни один из известных методов лечения не способен мгновенно остановить процесс развития СГЯ

• Следует избегать травмирования яичников:

о Запрещен половой контакт, вагинальные исследования, интенсивные физические нагрузки

• Консервативная терапия с обязательным наблюдением:

о Возможно амбулаторное наблюдение:

— Частый контроль основных жизненно-важных показателей организма и электролитного баланса

о Поддержание уровня объема циркулирующей крови и диуреза:

— Определение суточного объема мочи

— Ежедневное взвешивание

о При наличии симптомов следует принять во внимание проведение парацентеза или плевральной пункции под контролем УЗИ:

— Последовательные измерения окружности живота

о Профилактический прием антикоагулянтов:

— Применяются из-за относительной гемоконцентрации

• Существуют сторонники активного ведения пациенток для предупреждения развития симптоматики:

о Наиболее часто учитывается при СГЯ средней или тяжелой степени

о Активное введение жидкостей и/или альбумина:

— Использование диуретиков принимается во внимание при достижении достаточного уровня ОЦК

о Преимущества проведения парацентеза под контролем УЗИ:

— Снижение длительности стационарного лечения

— Снижение гемоконцентрации

— Увеличение диуреза

— Исправление нарушений электролитного баланса

• Госпитализация может потребоваться в случае развития тяжелой симптоматики:

о Некупируемая боль

о Неустранимая тошнота/рвота

о Затруднение дыхания

о Подозрение на развитие инфекции/кровоизлияние

• Хирургическое вмешательство требуется лишь в редких случаях, таких как:

о Перекрут ножки яичника

о Разрыв кисты с развитием гемоперитонеума

• При тяжелых случаях заболевания осуществляется частичное удаление яичника

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Избегайте агрессивной трансвагинальной визуализации, поскольку яичники могут быть рыхлыми и уязвимыми

• Для постановки диагноза сопоставляйте визуализационную картину яичников с историей развития заболевания

ж) Список использованной литературы:

1. Mathur RS et al: British fertility society policy and practice committee: prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Fertil (Camb). 17(4):257-68, 2014

2. Nastri CO et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: physiopathology, staging, prediction and prevention. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2014

3. Thornton KG et al: Ovarian Hyperstimulation Syndrome and Arterial Stroke. Stroke. ePub, 2014

4. Baron KT et al: Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics. 33(1):229-44, 2013

5. Tan BK et al: Management of ovarian hyperstimulation syndrome guidelines. Produced on behalf of the BFS Policy and Practice Committee. Hum Fertil (Camb). 16(3):160-1, 2013

6. Kumar P et al: Ovarian hyperstimulation syndrome. J Hum Reprod Sci. 4(2)70-5,2011

7. Nastri CO et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology and prevention. J Assist Reprod Genet. 27(2-3):121-8, 2010

8. Zivl E et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: definition, incidence, and classification. Semin Reprod Med. 28(6):441-7, 2010

9. Bartkova A et al: Acute ischaemic stroke in pregnancy: a severe complication of ovarian hyperstimulation syndrome. Neurol Sci. 29(6):463-6, 2008

10. Kim IY et al: Ovarian hyperstimulation syndrome. US and CT appearances. Clin Imaging. 21 (4):284-6, 1997

— Также рекомендуем «УЗИ при серозной цистаденоме и цистаденокарциноме яичника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.12.2019

Девочки, давно не писала про свои новости. А у меня не все так хорошо как мне этого бы хотелось!

Моя вторая стимуляция клостилбегитом закончилась плачевно — острой болью внизу живота и вызовом скорой ночью, это было где-то на 30-31 дц., т.е. я уже ждала месячных. Произошло это после ПА, видимо спровоцировало. Увезли меня на скорой в наш роддом и началось …осмотр врача, возможно операция, узи..но боль моя утихла и решили обойтись без операции. Ставили уколы Папаверина, дицинона, нош-па, капельницы, диклофинак. Провалялась все майские праздники в больнице, все руки искололи капельницами, ведь не попадали и вены тонкие!!! И попа, извините, вся синяя от уколов. По узи — правый яичник сильно увеличен 57х52х57 с множеством эхогенных образовний от 10мм до 40мм. Свободной жидкости в малом тазу нет, овуляции видимо вообще не было несмотря на укол хгч, эндик как всегда 5мм.

Меня уже выписали с диагнозом физиологическая апоплексия яичника. Сказали половой покой — 2 недели, курантил, магне, свечи индометацин, контрольное узи через 3 месяца. Девочки, но врач мне ничего не сказала, это они только в заключении написали эти лекарства, а на словах ничего. Я и не стала ничего пить, т.к. позвонила своей врачихе, она сказала ничего не пить. Может надо все-таки было попить курантил и счечи хотя бы повставлять, как думаете?

Палата мне попалась особая, во всех смех и разговоры, а у нас тишина, девочки, которые лежали со мной на сохранении были очень молчаливые и вообще не разговаривали, только по делу и все. Психологически тяжело, единственный плюс -выспалась за эти дни.

Итог: стимуляция ни к чему хорошему меня не привела. Наверно это было ошибкой моего врача назначать сразу 100мг клостика с первого цикла, делать вторую стимуляцию без перерыва между первой, и стимуляировать на тонком эндометрии, предварительно его не обследовав и не поработав над ним.

Ездили в Краснодар в 5 роддом к врачу по рекомендации ,она сказала, что нужно делать гистероскопию для обследованию эндометрия, но она уходит в отпуск и поэтому теперь только в августе. настраиваюсь на август ехать на операцию, это ведь под общим наркозом, страшнова-то немного(

И вот, последние новости. Сегодня была на узи на 9д.ц. — в левом яичнике жидкостная структура 22мм, в правом жидкостная структура 24х31 мм в верхней части сохранная ткань яичника с сохраненным фолликулярным аппаратом размером 26х8 мм. Короче киста немного рассосалась, но все равно еще держиться, думаю должно пройти)) Вопрос, стоит ли делать укол ХГЧ в этом цикле , если делать то сейчас пока 2 фолликула подходящих размеров. Мне моя узистка нравится, она и акушер-гинеколог, и операции проводит. Мы с ней пообщались, она сказала в принципе укол можно сделать, и с кистой ничего не будет, а ДФ может лопнет. Но я вот думаю рисковать ли в этом цикле, и вряд Б. будет ведь эндик всего 5мм. Врач-узи сказала, что скорее всего у меня хронический восполительный процесс, и нужно комплексное лечение — антибиотики, уколы, свечи, физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение(жемчужные, хвойные ванны, какие-то тампоны и т.д.). И что гистероскопию можно пока не делать.

Вот теперь и думаю что делать дальше: ждать августа и на гистрероскопию или заняться противовоспалительным лечением прямо сейчас и в санаторий?