Кисты яичников и овариальный резерв

Кадесникова Ю.А.
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. каф. д.м.н., профессор Евтушенко И.Д.)
Научный руководитель д.м.н., профессор Тихоновская О.А.

Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9 % всех кистозных овариальных образований [5]. Бесплодие является основным симптомом заболевания у каждой пятой пациентки с функциональными кистами яичников, причем вторичное бесплодие встречается в 1,2 раза чаще первичного[4].
Оперативное вмешательство до настоящего времени является основным методом лечения опухолевидных образований яичников и позволяет установить патоморфологический диагноз [3]. Однако, оперативное лечение не является патогенетическим, не исключает рецидив заболевания, а используемая с целью гемостаза хирургическая энергия вызывает повреждение здоровой яичниковой ткани и выраженную воспалительную реакцию в перифокальных зонах воздействия [1]. Кроме того известно, что оперативное вмешательство на яичниках снижает их функционально-морфологический резерв, обусловливая в последующем неэффективность использования вспомогательных репродуктивных технологий [2].
Цель исследования: оценить состояние отдельных параметров овариального резерва у пациенток с функциональными кистами яичников.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование 42 женщин с функциональными кистами яичников, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в гинекологической клинике Сибирского государственного медицинского университета. Возраст исследуемых составил 18-42 лет (средний возраст 26±1,2 лет), 83% из которых – пациентки молодого репродуктивного возраста. Показанием для госпитализации явилось наличие опухолевидного образования яичников в сочетании с бесплодием. Обследование включало в себя стандартные клинико-лабораторные исследования; определение гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, прогестерон, тестостерон, ДГА-S, антимюллеров гормон (АМГ), секс-связывающий гормон (ССГ), ингибин В, антиовариальные антитела); определение онкомаркеров (СА-125, РЭА) – по показаниям, ультразвуковое сканирование органов малого таза, (определение объема яичников, фолликулярный аппарат, число антральных фолликулов).
Пациентки были разделены на 3 группы: основную группу I (n=14) составили пациентки с неосложненным течением кист яичников (фолликулярные кисты и кисты желтого тела), получающие индинол в течение 3-х месяцев в дозе 300 мг в сутки. Фирма-производитель ЗАО «МираксБиоФарма», г. Москва. Основную группу II (n=14) составили пациентки с функциональными кистами яичников (фолликулярные кисты, кисты желтого тела), прооперированные в объеме органсохраняющей операции (цистэктомия), получающие индинол с 3-х суток послеоперационного периода в дозе 300 мг в сутки, курсом 3 месяца (патент на изобретение № 2364411 от 20.08.09. «Средство и способ профилактики рецидива кист яичников»). Группу сравнения (n=14) составили пациентки, прооперированные в том же объеме, получающие комбинированные оральные контрацептивы в циклическом режиме в течение 3-х месяцев. Контрольную группу (n=20) составили условно здоровые женщины аналогичного возраста, не имеющие в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках. Пациентки основной группы II и группы сравнения в послеоперационном периоде получали стандартную базисную послеоперационную терапию.
Пациенткам основной группы II и группы сравнения выполнялась лапароскопическая цистэктомия. Гистологическое исследование операционного материала выполнялось по стандартной методике. Полученные данные обрабатывались по правилам параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики, использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при р≤ 0,05.
Отдаленные результаты оценивались через 3, 6 и 12 месяцев по комплексу клинически-лабораторных показателей; ультразвукового сканирования органов малого таза и показателей гормонального статуса.
Результаты. Бесплодие было основной жалобой у всех пациенток. Первичное бесплодие диагностировано у 38% женщин, вторичное – у 62%. Длительность бесплодия варьировала от 1,5 до 15 лет, и составляла в среднем 4,8±1,3 лет. Репродуктивная функция была реализована у 15 (35,7%) женщин. Рецидивирующее течение кист яичников диагностировано у 6-ти пациенток основной группы I, у 4-х пациенток основной группы II и 4-х – группы сравнения; оперативное лечение в анамнезе – у 5-ти, 4-х и 3-х пациенток (соответственно): в 33,3% случаев выполнена резекция яичника, в 66,7% — цистэкомия.
У всех пациенток изучался гормональный статус. Гормональные исследования выполнялись на 2-3 день менструального цикла или на 2-3-й день менструальноподобной реакции после цистэктомии. Среднее значение концентраций ФСГ в группах пациенток с функциональными кистами яичников достоверно не отличалось от контрольной группы, составляя в среднем 5,2±1,7МЕ/л.
Отмечено снижение уровня ингибина В ниже референтных значений у 58,3% пациенток с оперативным вмешательством на яичниках в анамнезе, однако, показатель являлся статистически недостоверным (р>0,05). у всех пациенток с оперативным вмешательством на яичниках в анамнезе уровень АМГ находился на нижней границе нормы или был достоверно ниже нормальных показателей, составляя в среднем 2,5±0,5 нг/мл (нормальная концентрация АМГ 3,0-5,0 нг/мл).
Всем пациенткам основной группы II и группы сравнения операции выполнялись в объеме цистэктомия. Кроме цистэктомии выполнялся адгезиолизис (42,8%), эндокоагуляция очагов эндометриоза (21,4%), миомэктомия (10,7%). Свободная проходимость маточных труб была сохранена, по данным хромогидротубации, у 75% пациенток. Облитерация одной или обеих маточных труб была диагностирована у 3-х пациенток в истмическом или интерстициальном отделах. Нарушение проходимости одной или обеих маточных труб или проходимость их «под давлением» выявлено у 14,3% пациенток.
Послеоперационное лечение все пациентки переносили удовлетворительно.
Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 7,5±0,4 суток в обеих группах.
В течение 3-х месяцев пациентки всех групп назначенное лечение переносили удовлетворительно.
При ультразвуковом исследовании через 4-6 месяцев у пациенток основной группы I, не имеющих в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках, объем яичников составил в среднем 7,6±2,4 см3; у пациенток, имеющих в анамнезе одну операцию на яичниках (цистэктомия) – 6,8±2,1см3, достоверно не отличался показателя пациенток контрольной группы и пациенток с консервативным лечением функциональных кист яичников. У пациенток с двумя органосохраняющими операциями в анамнезе (цистэктомия) объем яичников составил 5,7±1,2см3 и был достоверно ниже, чем у пациенток контрольной группы. У пациенток, имеющих в анамнезе резекцию яичника, его средний объем был достоверно ниже чем у пациенток, перенесших цистэктомию, и пациенток контрольной группы, составляя в среднем 4,6±1,6см3. Нормальный объем яичников у пациенток, дважды перенесших цистэктомию, выявляся в 3 раза реже, чем у пациенток контрольной группы. Достоверное снижение количества антральных фолликулов диаметром 2-10 мм выявлено у пациенток, перенесших резекцию яичника. Число антральных фолликулов у пациенток этой группы составило 4,7±3,4, у пациенток контрольной группы – 7,2±2,5.
При контрольном осмотре через 6 месяцев маточная беременность диагностирована у 14% пациенток основной группы I, 21% и 14% у пациенток основной группы II и группы сравнения, соответвенно. У одной пациентки группы сравнения диагностирован рецидив кисты яичника через 1 месяц после прекращения приема КОК, согласно данным ультразвукового сканирования органов малого таза: в проекции правого яичника – жидкостное образование 35х32 мм с тонкой капсулой, однородным содержимым.
Повторное исследование гормонального статуса выполнено у 19 пациенток (9 – основной группы II, 10 – группы сравнения). У пациенток обеих групп отмечены аналогичные изменения: уменьшение значений ингибина В на 9% (у 8-и пациенток основной группы и 6-ти — группы сравнения) и антимюллерова гормона на 12% (у 12-ти и 11-ти пациенток, соответственно) по сравнению с их показателями до оперативного вмешательства.
При осмотре через 12 месяцев рецидив кистозного образования диагностирован у 7% пациенток основной группы I, 7% — основной группы II и 14% — группы сравнения; частота наступления беременности в основной группе I составила 28,5%, в основной группе II и группе сравнения — 35,7% и 21,4%, соответственно.
У женщин основной группы II беременность чаще наступала при наличии сопутствующего эндометриоза (р<0,05), у пациенток группы сравнения частота наступления беременности не зависела от вида сопутствующей гинекологической патологии.
Выводы. Состояние овариального резерва при функциональных кистах яичников в значительной степени зависит от числа и объема оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство, выполненное даже в щадящем объеме (цистэктомия) с соблюдением принципов функциональной хирургии неизбежно сопровождается риском глубокого повреждения ткани яичников и уменьшением овариального резерва, что требует дифференцированного и строго обоснованного подхода к оперативному вмешательству.
Сочетание органсохраняющего оперативного лечения с послеоперационной терапией фитопрепаратом индинол позволяет уменьшить частоту рецидивов функциональных кист яичников и способствует сохранению и повышению фертильности, о чем свидетельствует высокий процент наступления беременности у таких пациенток.
Установлено, что беременности у пациенток, принимающих индинол, чаще наступают при наличии в анамнезе сопутствующего генитального эндометриоза и/или миомы матки, в то время как частота преодоления бесплодия у пациенток, принимающих ранее гормональные контрацептивы, ниже и не зависит от вида сопутствующей гинекологической патологии.

Список литературы.
1. Бухарина И.Ю. Морфофункциональные изменения придатков матки при монополярной коагуляции и их коррекция антиоксидантным комплексом: автореф. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Томск, 2003. – 19.
2. Корсак В.С., Парусов В.Н. , Кирсанов А.А. , Исаковна Э.В. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв // Проблемы репродукции. – 1996. – №4. – С 63-67.
3. Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Халилов Р.З. Подготовка больных с опухолевидными образованиями яичников к методам ВРТ //Материалы VIII Российского форума “Мать и дитя“. – М., 2006. – С. 436.
4. Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. – М.: Триада-Х, 2005. – 256 с.
5. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. – М.: Триада-Х, 1999. – 149 с.

{jcomments on}