Кисты яичников у новорожденных девочек pdf

Медицинские интернет-конференции

ординатор кафедры акушерства и гинекологии Валиева Д.Э., научные руководители: д.м.н., профессор кафедры детской хирургии Румянцева Г.Н., к.м.н, ассистент кафедры детской хирургии Светлов Вл.В.

Резюме

Статья посвящена вопросу кист яичников у девочек. На основании данных литературы и проведенного исследования акцентируется и обосновывается необходимость своевременной диагностики и лечения данной патологии. Внимание в статье обращается на применение ее данных в сфере практического здравоохранения для реализации охраны материнства и детства.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. Согласно данным современной литературы [1] причинами развития заболеваний, связанных со снижением репродуктивной функции (синдром поликистозных яичников, эндометриоз и др.), являются в том числе нарушения развития половых желез девочки в пренатальном периоде. Поэтому столь важно состояние яичников у новорожденных девочек.

Кисты яичников занимают ведущее место в структуре патологии репродуктивного здоровья будущих мам [2]. По частоте встречаемости после кист почек и желудочно-кишечного тракта кисты яичников занимают третье место среди пренатально диагностированных внутрибрюшных кист [3]. Фолликулярные кисты плода (до 2-х см в диаметре) являются частой находкой во время планового УЗИ беременной (34%) [4]. Большие кисты (более 5-7 см в диаметре) могут проявляться осложнениями: перекрут, некроз, кровотечение и т.д. [5]

Цели исследования:

• Изучить интраоперационную частоту встречаемости кист яичников у девочек Тверского региона
• выявить проблемы их диагностики и лечения кист яичников у девочек
• определить пути их решения на основании данных литературы

Задачи исследования:

• Составить анкеты для регистрации рабочей информации исследования
• Провести анализ операционных журналов по составленным анкетам
• Выявить ведущие методы диагностики и лечения кист яичников
• Проанализировать данные литературы о рекомендуемых методах диагностики и лечения

Материалы исследования:

Операционные журналы оперблока ДОКБ г. Твери в период с 2004 по 2014 гг.

Методы исследования: Анализ данных операционных журналов согласно составленной анкете: возраст, метод диагностики, метод лечения, диагноз до операции, диагноз после операции, гистологическое заключение.

В хирургических отделениях ДОКБ г. Твери с 2004 по 2014 гг. находилось на лечении 99 девочек в возрасте от 11 суток до 15 лет с кистами яичников: в период новорожденности — в 13,2%, от 1 мес. до 3 лет — в 9,6%, в период от 3 до 11 лет – 18,7%, 12 лет и старше – 58,5 %.

17,3% случаев кист яичников имели предоперационный диагноз: острый аппендицит, в остальных случаях операции выполнялись с диагнозом кист яичников (46%) и их осложнений (37%) — разрывы, некроз кисты и маточной трубы, самоампутация кисты и маточной трубы, перитонит, внутрибрюшное кровотечение.

Диагностика: 69,8% — УЗИ-диагностика , 30,2 % — клиника острого живота и УЗИ без предоперационной верификации кист как причины острого состояния (кисты с осложнениями)

Кисты удалены у всех больных. Методом выбора было лапароскопическое вмешательство.

При гистологическом исследовании большинство кист оказались фолликулярными (73,69%), второе место по частоте занимали дермоидные кисты (15,2%), реже встречались тератомы яичников (10,1%), в одном случае выявлена злокачественная онкопатология (1,01%).

• Кисты яичников встречаются у девочек всех возрастов
• Интраоперационная находка кист яичников и их осложненное течение (всего около 50% случаев) может быть связано как с несвоевременной диагностикой, так и неверно выбранной тактикой ведения больных.
• «Золотым стандартом» диагностики является УЗИ с доплерографией, при трудностях в дифференциальной диагностике рекомендуется выполнять МРТ [6].

• При размерах образования до 4 см в диаметре необходимо наблюдение и УЗ-контроль в динамике от 3-6 мес. до 12 мес. При размерах образования более 4 см в диаметре, а также при подозрении на наличие осложнений (перекрут ножки образования, кровоизлияние или апоплексия, некроз, самоампутация) необходимо срочное хирургическое вмешательство независимо от размеров объемного образования [7,8].

• Внутриутробная аспирация описана как безопасная и эффективная манипуляция, однако единого мнения о необходимости внутриутробной аспирации нет [9]. Необходимо в каждом отдельном случае оценивать риск и пользу манипуляции.
• Теоретическое снижение фертильности у девочки в дальнейшем противопоставляется непосредственному риску для плода и матери [8].
• Таким образом, состояние яичников у новорожденных девочек требует особого внимания, в первую очередь — с точки зрения будущей фертильности. Поэтому ранняя диагностика и адекватное лечение кист яичников являются важным залогом здоровья будущих матерей.

источник

Почему возникает киста яичника у новорожденных девочек и подростков

Киста яичника является одним из самых распространенных заболеваний половых органов. Новообразование формируется под влиянием различных факторов, и зачастую нельзя однозначно выяснить причину развития патологии. Киста проявляется болью внизу живота, в репродуктивном возрасте – нарушениями менструального цикла. Некоторые образования ведут к бесплодию у женщин.

Киста яичника у девочки-подростка – не редкость. Патология формируется на этапе становления репродуктивной системы и связана с гормональным дисбалансом. Нередко новообразования выявляются у новорожденных девочек. Известны случаи обнаружения кисты у плода. Тактика лечения будет зависеть от типа образования и наличия сопутствующих заболеваний.

Кисты яичников у плода и новорожденных девочек

Овариальные образования встречаются в любом возрасте. Чаще всего патология выявляется в репродуктивном периоде – 18-45 лет. Нередко кисты обнаруживаются у девочек-подростков – вскоре после первой менструации (менархе). Возможно выявление очага в постменопаузу, но после 50 лет под видом кисты часто скрывается опасная опухоль.

Схематическое изображение кисты яичника.

С внедрением ультразвуковой диагностики появилась возможность выявлять новообразования яичников в период внутриутробного развития. Частота встречаемости невысока и составляет 1:2500 новорожденных.

Впервые врожденная киста яичника была выявлена у мертворожденной девочки в 1889 году (по данным аутопсии – посмертного вскрытия). По УЗИ патология была впервые зафиксирована в 1975 году.

Точная причина возникновения патологии не известна. Предполагается влияние трех основных факторов:

• Воздействие материнских гормонов на яичники плода: эстрогена, хорионического гонадотропина;
• Незрелость регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники у плода;
• Нарушение внутриутробной закладки внутренних органов (для органических кист).

• Высокий уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека);
• Резус-иммунизация матери (возникает при вынашивании резус-положительного плода или некорректном переливании крови у резус-отрицательной женщины);
• Гипотиреоз матери – недостаточность щитовидной железы;
• Сахарный диабет (в том числе гестационный, то есть возникший впервые во время беременности);
• Гестоз, приводящий к развитию преэклампсии;
• Гиперплазия коры надпочечников у плода.

Не выявлено связи между врожденной овариальной кистой и хромосомными нарушениями.

Схема развития фолликулов у плода и в период полового созревания.

Важные аспекты, позволяющие дифференцировать кисту яичника от другой врожденной патологии:

• Выявляется после 26 недель;
• Величина образования – от 1 до 12 см;
• Преимущественно одностороннее образование, чаще локализуется в правом яичнике.

Киста яичника выявляется при проведении УЗИ – обычно во время третьего скрининга (32-34 недели). Это в основном однокамерное одностороннее гипоэхогенное или анэхогенное образование округлой формы. Очаг локализуется в нижних отделах брюшной полости и не всегда четко выявляется в яичнике. Порой внутриутробно нельзя различить новообразования малого таза и брюшной полости, и требуется дополнительная диагностика после рождения ребенка.

Изображение кист брюшной полости плода (сканирование методами МРТ и УЗИ).

В период внутриутробного развития выявляется такая патология:

• Фолликулярная киста. Формируется под влиянием материнских половых гормонов. Может регрессировать самопроизвольно вскоре после рождения ребенка;
• Цистаденома (серозная киста). Точные причины появления не известны, но предполагается гормональное воздействие;
• Дермоидная киста. Возникает при нарушении закладки внутренних органов. Содержит плотные структуры, видимые на УЗИ как неоднородные включения – волосы, хрящи, ногти, жировая ткань, нервные волокна и др. В редких случаях оказывается останками погибшего внутриутробно близнеца.

Согласно данным медицинской литературы, в период внутриутробного развития наиболее часто встречаются фолликулярные кистозные образования.

Схематическое изображение наиболее распространенных видов кист яичника у плода.

Истинные опухоли у плода встречаются крайне редко и обычно представлены герминогенными образованиями.

В середине III триместра беременности наблюдается быстрый рост кисты, и возникают осложнения:

• Обструкция органов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы;
• Сдавление нижней полой вены;
• Нарушение гемодинамики сердца;
• Элевация диафрагмы, ведущая к гипоплазии легких;
• Многоводие.

Возможно развитие осложнений, непосредственно связанных с кистой:

• Перекрут ножки образования. Перекручивание чаще случается справа. Киста левого яичника отличается меньшей подвижностью из-за близкого расположения сигмовидной кишки. Сопровождается развитием некроза тканей. Не исключена аутоампутация (самопроизвольное отторжение) кисты или яичника;

Схематическое изображение перекрута кисты яичника с некрозом тканей

Вероятность негативных последствий повышается при величине очага более 5 см. Осложнения чаще развиваются внутриутробно. Реже перекрут или разрыв очага случается в родах или после рождения ребенка.

Осложнения, вызванные повреждением кисты, грозят развитием кровотечения, спаечного процесса, асцита. Эти процессы могут стать причиной бесплодия в будущем.

Нарушение репродуктивной функции яичника возникает и при быстром росте образования. Полость, заполненная жидкостью, вытесняет нормальные ткани и ведет к повреждению фолликулярного аппарата. Запас фолликулов снижается и не восстанавливается со временем. В подростковом возрасте это ведет к сбою менструального цикла, а в дальнейшем – к бесплодию.

При обнаружении овариальной кисты у плода или новорожденного ребенка показано наблюдение у детского гинеколога. Нужно вовремя выставить диагноз и определить тип новообразования, а также не пропустить развитие осложнений.

Наблюдение за кистозным образованием яичника происходит при помощи УЗИ-контроля.

Кисты яичников, выявленные в период новорожденности – это все те же врожденные новообразования. Обычно патология обнаруживается еще в III триместре беременности. Гораздо реже очаг впервые выявляется у грудного ребенка. При обнаружении патологии у годовалой девочки речь обычно идет о врожденных дермоидных кистах или истинных опухолях.

Новообразования яичников в подростковом возрасте

В подростковом возрасте чаще встречаются такие новообразования:

• Фолликулярная киста. Выявляется только после менархе – первой менструации. Развивается из фолликула на фоне ановуляторного цикла. Ведет к задержке месячных, ациклическим кровянистым выделениям, маточным кровотечениям;
• Дермоидная киста. Может быть обнаружена до начала полового созревания, но чаще выявляется в возрасте 12-18 лет. Отличается бессимптомным течением. Не влияет на менструальный цикл;
• Параовариальная киста. Предположительно является врожденной патологией. Может выявляться в допубертатном периоде. В подростковом возрасте не влияет на течение месячных;
• Эндометриоидная («шоколадная») киста. Выявляется после менархе. Ведет к появлению болезненных, обильных и длительных месячных. В репродуктивном возрасте часто становится причиной бесплодия.

Схематическое изображение кист яичников в подростковом возрасте.

Кисты желтого тела и цистаденомы у подростков обнаруживаются крайне редко.

Факторы риска появления овариальных новообразований у девушек-подростков:

• Раннее менархе (до 12 лет);
• Воспалительные заболевания тазовых органов (в том числе вызванные условно-патогенной флорой и встречающиеся у девственниц);
• Эндокринные нарушения (в том числе ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы);
• Травмы тазовой области;
• Перенесенные операции на органах таза и брюшной полости (в том числе аппендэктомия);
• Длительный стресс и переутомление.

Основным фактором развития кист у девушек-подростков является нарушение гормонального фона.

В МКБ-10 киста яичника у детей и подростков идет под кодом N83.

Механизм развития овариальных новообразований в допубертатном и подростковом возрасте не отличается от такового в репродуктивном периоде. В основе лежат или врожденные нарушения (в случае дермоида), или гормональный сбой. В последнем случае говорят о преобладающем влиянии эстрогенов. При длительных нарушениях цикла возможно неоднократное рецидивирование патологии.

• Гинекологический осмотр. У девственниц проводится бимануальная пальпация яичников через прямую кишку. Выявляется округлое безболезненное образование в проекции одного или обоих придатков;
• Ультразвуковое исследование. УЗИ у девственниц проводится трансабдоминально (через живот) или трансректально (через прямую кишку). Определяется гипоэхогенное образование без атипического кровотока.

Дальнейшее ведение пациентки будет зависеть от выставленного диагноза. В спорных ситуациях назначается КТ, МРТ, лапароскопия.

Основные методы исследования при наличии новообразования яичника.

Тактика при выявлении кисты яичника у плода, а также в детском и подростковом возрасте

Обнаружение кисты яичника у плода – повод для пристального наблюдения. При величине образования до 5 см и отсутствии осложнений тактика ведения беременности не меняется. Лечение не проводится. Наблюдение продолжается после родов. Функциональные овариальные образования способны регрессировать в течение 2-6 месяцев после рождения девочки. Дермоидные и серозные кисты сами не рассасываются, и зачастую требуется их удаление.

Показания к оперативному лечению:

• Величина кисты более 5 см;
• Прогрессирующий рост очага спустя 2-3 месяца после родов;
• Наличие неоднородных включений и перегородок по данным УЗИ;
• Наличие атипичного кровотока по допплерометрии;
• Перекрут или разрыв образования.

Современные клиники располагают оборудованием для внутриутробного удаления кисты яичника, однако такая операция требует высокого мастерства хирурга. К процедуре прибегают в исключительных случаях – если есть угроза жизни плода. В остальных ситуациях хирургическое вмешательство проводится после рождения ребенка.

Проведение внутриутробной операции требуется только в случае угрозы жизни плода.

Выбор времени для операции зависит от формы патологии и особенностей течения болезни. При прогрессировании болезни и развитии осложнений удаление кисты может быть проведено в первые дни после рождения. Если очаг не растет и не мешает функционированию соседних органов, операция откладывается на 2-3 месяца.

По данным УЗИ не всегда можно отличить новообразование яичника от опухоли брюшной полости. Порой диагноз выставляется только в ходе операции. Тип опухоли определяется при гистологическом исследовании.

В допубертатном возрасте важно провести полную диагностику, чтобы точно определить тип патологии. В этот период выявляются как дермоидные образования, так и истинные опухоли. В большинстве случаев предлагается плановое удаление очага до наступления менархе.

В подростковом возрасте часто встречаются функциональные кисты. При их выявлении показано наблюдение в течение 3 месяцев. Гормональные средства для рассасывания кисты назначаются крайне редко и чаще в возрасте, близком к репродуктивному периоду (16-18 лет). В качестве вспомогательной меры применяются методы физиотерапии. Если в течение указанного срока очаг не рассасывается, проводится операция.

При выявлении новообразования проводят наблюдение за ним в течение нескольких менструальных циклов.

У детей и подростков методом выбора является лапароскопическая операция. Малоинвазивные манипуляции позволяют сохранить здоровые ткани и репродуктивное здоровье девочки. Объем хирургического вмешательства определяется течением болезни:

• Органосохраняющие операции: удаление кисты или клиновидная резекция органа;
• Радикальная операция по удалению всего яичника. По показаниям может быть убрана и маточная труба.

В послеоперационном периоде девочка попадает под наблюдение педиатра и детского гинеколога. Проводится контрольное ультразвуковое исследование через 1, 3 и 6 месяцев.

Синдром поликистозных яичников у девочек

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это состояние, при котором нарушается функция гонад, коры надпочечников и поджелудочной железы. В яичниках формируются мелкие кисты – фолликулы (до 1 см в диаметре), капсула органа утолщается, овуляции прекращаются. При обследовании выявляется повышенный уровень андрогенов и резистентность к инсулину.

УЗИ-признаки поликистозных яичников и их схематическое изображение.

• Менструальная дисфункция: нерегулярные месячные и/или хроническая ановуляция;
• Гиперандрогения, проявляющаяся в виде гирсутизма (избыточного оволосения) и простых угрей, а также подтвержденная лабораторно;
• Ультразвуковые признаки поликистоза: выявление более 12 фолликулов величиной до 10 мм, расположенных по периферии яичника, а также увеличение объема органа.

Выявление хотя бы двух признаков у девочки-подростка говорит в пользу поликистоза.

СПКЯ впервые диагностируется именно в подростковом возрасте, реже у молодых женщин до 25 лет. Заболевание практически с менархе дает о себе знать нерегулярными менструациями вплоть до полного их отсутствия в течение 2-6 месяцев. С возрастом болезнь прогрессирует. При осмотре обращает на себя внимание оволосение лица и тела, но выраженность этого симптома может быть различной. Многие девушки с СПКЯ страдают избыточным весом, однако нормальная масса тела не исключает развитие патологии.

Лечение синдрома поликистозных яичников следует начинать уже в подростковом возрасте. Схема терапии включает:

• Нормализацию веса;
• Стабилизацию менструального цикла.

На первом этапе назначается низкоуглеводная диета, и рекомендуются физические нагрузки. Зачастую этого достаточно, чтобы запустить овуляцию и восстановить менструальный цикл. Если эффекта нет, назначаются гормональные препараты – оральные контрацептивы, блокаторы андрогенов и пр. Отказ от лечения ведет к прогрессированию болезни и бесплодию.

Грамотная терапия поликистоза – залог сохранения репродуктивной функции. Нередко молодым женщинам с СПКЯ удается самостоятельно забеременеть и родить ребенка. После 25-30 лет вероятность наступления беременности снижается. Для зачатия ребенка на фоне поликистоза яичников требуется стимуляция овуляции гормональными препаратами. В сложных ситуациях не обойтись без хирургического лечения.

источник