Классификация миом матки по фиго
Миома матки («лейомиома» по МКБ-10) — это доброкачественная опухоль из мышечных, соединительнотканных элементов и подслизистого слоя миометрия, рост которой может происходить в стенках шейки матки или в стенках самой матки. Несмотря на результаты многочисленных исследований, до сих пор не существует общепринятого мнения в отношении этиологии и патогенеза миомы матки. Высокая распространенность миомы матки наталкивает научный мир на поиск универсального решения.
Как и много лет назад миому матки характеризуют как доброкачественную гормонально зависимую опухоль, что обуславливает радикальный подход к её лечению. Доля органосохраняющих оперативных вмешательств пока незначительна, вследствие технической сложности, риска осложнений, а также монофункциональным отношением к матке у большинства врачей.
Актуальность работы.
По статистике ВОЗ более половины хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по причине миомы матки. В структуре гинекологической заболеваемости она занимает 2 место после воспалительных процессов, ее частота варьируется от 20 до 50% (данные по ВОЗ за 2013-2015 гг).
Статистические показатели диагностики миомы матки по Калининградской области соответствуют среднестатистическим показателям европейских стран, особенно на ранних стадиях её возникновения. Это обуславливает высокую актуальность научных исследований, направленных на выявление факторов риска миомы матки и факторов, способствующих повышению доли органосохраняющих операций.
Цель работы:
Провести анализ зависимости диагностики миомы матки на ранних стадиях к радикальным оперативным вмешательствам (гистерэктомиям) за последние 3 года, используя данные из архива Калининградской Областной Клинической Больницы.
Задачи работы:
- По данным зарубежной и отечественной литературы провести анализ различных классификаций миомы матки;
- Выявить основные факторы риска и сопутствующие заболевания у больных с миомой матки;
- Оценить частоту встречаемости миомы матки в различных возрастных группах;
- Оценить частоту встречаемости различных видов расположения миом матки;
- Оценить размеры миом среди рассматриваемых нами случаев;
- Провести анализ гистологических препаратов миомы матки, полученных у пациенток по экстренным показаниям и после длительного лечения.
Материалы и методы:
Работа проводилась на базе архива Калининградской Областной Клинической Больницы и Лаборатории иммуногистохимической и патологоанатомической диагностики клинико-диагностического центра БФУ имени И.Канта. Было рассмотрено 40 историй болезни пациенток с диагнозом миомы матки. При гистологическом исследовании использовались препараты миоматозных узлов. При проведении анализа распространенности и классификаций миом матки использовалась учебные пособия, а также отечественная и зарубежная литература за последние 3 года.
Результаты исследования.
Нами был проведен анализ различных классификаций миом матки. В 2011 году Международной федерацией акушерства и гинекологии была опубликована классификация, описывающая 8 типов миом, включая гибридный класс новообразований (смесь 2-вух типов миом). Поскольку очень часто в матке присутствует одновременно несколько миом разных этапов своего развития, новая классификация предполагает более репрезентативную карту распределения образований, именно её мы брали за основу в нашем исследовании (таблица 1).
Таблица 1.
Классификация миом матки (FIGO, 2011)
Тип | Код в классификации | Характеристика |
Субмукозный | 1 2 | Подслизистая миома на ножке, локализованная полностью в матке Интрамуральная миома, выступающая в полость матки более 50% Интрамуральная миома, выступающая в полость матки менее 50% |
Другой | 3 4 5 6 7 8 | Интрамуральная миома, контактирующая с эндометрием; полностью внутристеночная Интрамуральная Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины менее 50% Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины более 50% Субсерозная миома на ножке Специфическая миома (например, цервикальная) |
Гибридный | Вовлечены как эндометрий, так и серозная оболочка. В коде указывают две цифры через «дефиз» (первая-связь с эндометрием, вторая – с серозной оболочкой. | |
При анализе литературы и историй болезни были выявлены основные факторы риска возникновения миомы матки. К ним относятся наследственная предрасположенность, гормональные нарушения, аденомиоз, ожирение и малоподвижный образ жизни, частые аборты (более 3) и использование внутриматочных спиралей.
К наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеваниям можно отнести анемию, воспалительные заболевания придатков матки, эндометриоз, фиброзно-кистозные мастопатии, нарушение менструальной функции, доброкачественные заболевания яичника, заболевания шейки матки (эрозии).
Анализ частоты встречаемости миомы матки в различных возрастных группах показал, что чаще всего миомой матки страдают женщины в возрастной категории от 50 до 55 лет – на их долю пришлось 42,5% (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Частота встречаемости миомы матки в различных возрастных группах
При оценке частоты встречаемости различных видов расположения миом матки было выявлено, что чаще всего встречается подслизистая, или субмукозная миома матки (21 случай), а реже всего миома матки на ножке (3 случая) (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Виды расположения миом матки по частоте встречаемости
По размерам миома матки может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Чаще всего, у женщин возникает множественная миома, когда формируется сразу несколько новообразований. Для удобства оценки величины миомы, гинекологи используют аналогию размера матки у женщин при беременности, 4 недели, 12 недель и т.д. Мы также проанализировали размеры миом матки, опираясь на истории болезни из архива КОКБ (диаграмма 3).
Диаграмма 3. Размеры миом
И, наконец, нами было проведено гистологическое исследование препаратов миомы матки у женщин с гистерэктомией, проведенной по экстренным показаниям и у женщин с гистерэктомией после длительного лечения.
Гистология удаленной матки по экстренным показаниям: м
Макропрепарат: узел багрово-красного цвета с множеством сосудов, с фиброзными перемычками и гипертрофированными элементами миометрия. С чёткими или размытыми границами миоматозного узла (иногда не поддаётся вылущиванию), микропрепарат: пролиферация, процесс в тканях миомы матки с преобладанием кистозного или фиброзного компонента с наличием апоптоидных клеток миоцитов. Отёк стромы, нечёткие контуры, элементы некроза и ишемии.
Гистология удалённой матки после длительного лечения:
Макропрепарат: при исследовании опухоль имеет грязно-серый оттенок с видимыми признаками ишемии и некроза, граница которой с отчётливыми контурами; микропрепарат: определялись обширные участки склероза и гиалиноза стромы, очаги некробиоза, кальцификаты.
Выводы:
В ходе нашей работы было выявлено, что наиболее удобной в клинической практике считается классификация 2011 года, FIGO; были оценены основные факторы риска миомы матки и выявлены наиболее распространенные сопутствующие заболевания.
Чаще всего миома матки возникает у женщин в возрасте от 50 до 55 лет, самое распространенное расположение миомы – субмукозное. Величина субмукозной миомы матки и миомы «на ножке» чаще всего соответствует сроку беременности 5-9 недель, субсерозной и интерстициальной – выше 12 недель. Также было проведено гистологическое исследование различных препаратов миомы матки.
Раннее выявление миомы матки способствует своевременному консервативному и органосохраняющему лечению, что благоприятствует поддержанию репродуктивной функции женщин, и от преждевременного климактерического синдрома.
Диспансерное ведение и наблюдение миомы матки и сопутствующих заболеваний способствует улучшению качества жизни, уменьшению риска радикальных операций.
Частота радикальных оперативных вмешательств напрямую зависят от срока выявления заболевания, длительности лечения и сопутствующих заболеваний.
Список литературы:
- Агеев М. Б., Сидорова И. С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ //Врач-аспирант. – 2017. – Т. 82. – №. 3. – С. 4-9.
- Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины //М.: Медицина. – 1999. – С. 135-148.
- Сафарова С. М. Морфологическая характеристика миомы матки среди женщин репродуктивного возраста //Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66. – №. 1. – С. 27-31.
- Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Миома матки. – МИА, 2006. – С. 174.
- Штох Е. А., Цхай В. Б. Миома матки. Современное представление о патогенезе и факторах риска //Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – №. 1 (91).
- Щукина Н. А. и др. Клинико-морфологические аспекты лейомиомы матки у молодых женщин //Rossiiskii Vestnik Akushera-Ginekologa. – 2016. – Т. 16. – №. 1.
Авторы | Последнее обновление: 2019
Миома матки – это доброкачественная опухоль, возникающая преимущественно у женщин после 30-35 лет. На развитие образования влияют различные факторы, и особое значение среди них отдается гиперэстрогении – увеличению уровня гормона эстрогена. Под влиянием тех или иных причин миома растет, занимает все большее пространство и провоцирует развитие неприятных симптомов: болей и маточных кровотечений.
Современная классификация предполагает выделение нескольких видов опухоли: по локализации узла и количеству образований в матке, по размерам опухоли и иным критериям. Такой подход позволяет точно выставить диагноз и определиться с тактикой лечения, исходя из конкретного варианта развития болезни.
Классификация: какой бывает миома матки
В клинической практике врача-гинеколога используются сразу несколько классификаций, позволяющих точно идентифицировать опухоль и подобрать оптимальную схему терапии. Пациенткам также следует знать основы этой системы, чтобы ориентироваться в выставленном диагнозе и понимать, почему доктор назначает то или иное лечение.
Классификация по FIGO
В 2011 году Международная федерация акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO, ФИГО) выделила восемь разновидностей опухоли. Каждый вариант был закодирован определенной цифрой. Результаты представлены в таблице, там же указаны различия между разными типами миомы матки. Более полную информацию об особенностях диагностики и лечения различных миоматозных узлов вы найдете в одной из наших статей.
| Код по FIGO | Тип миомы | Описание |
| Субмукозная | Подслизистая – на ножке, полностью располагающаяся в полости матки | |
| 1 | Интерстициальная – выходящая в полость матки более чем на 50% | |
| 2 | Интерстициальная – выходящая в полость матки менее чем на 50% | |
| 3 | Другая | Интерстициальная – непосредственно контактирующая с эндометрием – внутренним слоем матки |
| 4 | Интерстициальная – располагающаяся только в мышечном слое | |
| 5 | Субсерозно-интерстициальная – выходящая за пределы матки в брюшную полость менее чем на 50% | |
| 6 | Субсерозно-интерстициальная – выходящая за пределы матки в брюшную полость более чем на 50% | |
| 7 | Субсерозная на ножке | |
| 8 | Специфическая опухоль |
Схематическое изображение видов миомы матки по FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии).
Пояснения:
- К категории 8 относят нетипичные виды миомы (например, узел, расположенный в шейке матки);
- Особо выделяют гибридную миому (смешанного типа), когда в процесс вовлечены одновременно эндометрий и серозная оболочка. Такую опухоль обозначают двумя цифрами (например, код 2-5 означает, что узел локализуется в мышечном слое, выходит в полость матки и брюшную полость менее чем на 50%).
На заметку
Классификация FIGO учитывает все международные стандарты и активно применяется врачами, занимающимися эндоскопической диагностикой миомы матки.
Топографическая классификация
В практике врача женской консультации большое значение имеет определение вида миомы в зависимости от ее расположения. В РФ далеко не во всех клиниках принято выделять восемь групп миомы матки, и чаще гинекологи пользуются иной схемой. Согласно топографической классификации, существует несколько вариантов расположения узла:
- Субмукозная, или подслизистая опухоль – располагается под внутренним слоем матки. Может выступать в полость целиком, соединяясь с миометрием тонкой ножкой;
- Интерстициальная, или интрамуральная миома – находится в мышечном слое матки, не выходит за его пределы;
- Субсерозная миома – располагается под наружной оболочкой.
Схематическое изображение видов миомы согласно топографической классификации.
Особо выделяют разновидности субсерозной миомы:
- Паразитирующая – находится на органах таза и получает питание от них;
- Интралигаментарная – локализуется между связок матки;
- Педункулярная – на ножке (код 7 по FIGO).
Эта классификация не идеальна, поскольку большинство образований располагаются одновременно и в мышечном, и в подслизистом или субсерозном слое. В этом аспекте схема по FIGO точнее отображает топографию фибромиомы.
Фото субсерозной, субмукозной и интерстициальной миомы матки представлены ниже:
Субсерозная (1), субмукозная (2) и интерстициальная (3) миома матки.
Субмукозные и субсерозные узлы в свою очередь разделяются на группы:
| Локализация | Тип | Описание |
| Субмукозная | Опухоль целиком в полости матки | |
| 1 | Более 50% узла находится в полости матки, остальная часть – в мышечном слое | |
| 2 | Менее 50% узла находится в полости матки | |
| Субсерозная | Опухоль на ножке – полностью располагается в брюшной полости | |
| 1 | Более 50% узла находится в брюшной полости, остальная часть – в мышечном слое | |
| 2 | Менее 50% узла находится в брюшной полости |
Как видно из таблицы, схема, принятая российскими гинекологами, практически повторяет характеристику миомы по FIGO.
Классификация по Тихомирову
В этой схеме учитываются размеры миомы:
- Клинически незначимая – до 2 см;
- Малых размеров – до 2-2,5 см или до 5-6 недель увеличения матки;
- Средних размеров – до 5-6 см или до 12 недель;
- Больших размеров – от 6 см и 12 недель.
Важно знать
Первая и вторая категории принципиально отличаются только по наличию симптомов. При клинически незначимых опухолях никаких проявлений болезни не наблюдается, женщина не предъявляет жалоб и может даже не знать о существовании узла. При миоме малых размеров отмечается появление хотя бы минимальных симптомов в виде нарушения менструального цикла.
Диаметр опухоли и величина матки имеют решающее значение для выбора метода терапии:
- Клинически незначимые миомы лечения не требуют. Врач может порекомендовать женщинам раннего репродуктивного периода (до 35 лет) прием КОК для стабилизации узла, а также в качестве надежного средства контрацепции;
- Опухоли малых размеров лучше поддаются консервативной терапии. На этом этапе они еще чувствительны к гормонам и под их влиянием могут уменьшиться в диаметре;
- При новообразовании средних размеров рассматривается хирургическое лечение как оптимальный вариант решения проблемы. Возможно проведение ЭМА или консервативной миомэктомии. Хирургическое вмешательство обычно сочетается с курсом гормональных препаратов до операции (для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери);
- При узлах больших размеров, вероятно, потребуется удаление матки.
Полезную таблицу размеров миомы в мм и неделях с описанием симптомов и подходов в лечении вы можете найти в нашей статье.
Определение диаметра опухоли проводится с помощью таких методов:
- Гинекологический осмотр – предварительная оценка размеров матки и выявление крупных узлов;
- УЗИ – основной метод диагностики миомы. Ответы на все волнующие вопросы, связанные с проведением УЗИ, вы получите в статье «УЗИ миомы матки» ;
- МРТ – для топографической оценки опухоли и выявления мелких очагов;
- Эндоскопические методы: гистероскопия и лапароскопия (по показаниям).
Так выглядит миома матки размером 7 см на МРТ.
Узел измеряется также непосредственно во время операции по его удалению и после получения материала для гистологического исследования.
По количеству узлов с учетом их расположения
Большое значение при выборе тактики лечения имеет не только локализация, но и число образований. Известно, что миома матки чаще множественная, и узлы при этом могут располагаться как в подслизистом и субсерозном слое, так и не выходить за пределы миометрия. Важные нюансы лечения множественной миомы мы рассматривали в одной из наших статей. Единичные опухоли встречаются достаточно редко.
Количество узлов влияет на выбор схемы терапии. При единичном образовании проще провести консервативную миомэктомию и гарантированно избавиться от проблемы. В случае множественных узлов методом выбора становится эмболизация маточных артерий. Во время ЭМA проводится закупорка сосудов, питающих опухоль, что приводит к регрессу опухоли без повреждения здоровых тканей.
На заметку
При большом количестве образований принципиальное значение имеет размер доминантного узла: именно на него ориентируются при выборе тактики лечения.
Множественная миома матки (два интрамуральных узла), процедура ЭМА.
По клинической картине
Этот фактор позволяет разделить все миомы на две категории:
- Бессимптомные;
- Протекающие с явной симптоматикой.
Опухоль размерами до 20 мм обычно никак не заявляет о своем существовании. С ростом узла возникают типичные симптомы миомы матки:
- Нарушение менструального цикла по типу менометроррагии (длительные и обильные месячные);
- Маточные кровотечения в любой день цикла. Об опасных последствиях кровотечений при миоме мы писали в одной из предыдущих статей;
- Хронический болевой синдром: дискомфорт внизу живота, в пояснице, промежности.
Выраженность клинических проявлений болезни во многом зависит от количества узлов и локализации опухоли. Субсерозные и множественные интрамуральные миомы чаще дают о себе знать маточными кровотечениями, нарушениями цикла, болью во время менструации. Единичные и некрупные узлы, расположенные в толще мышечного слоя или под серозной оболочкой, долгое время не беспокоят женщину. Большие образования, выходящие в брюшную полость, сдавливают соседние органы и приводят к появлению новых симптомов. Клиника фибромиомы весьма разнообразна, и по одним лишь жалобам женщины сложно выставить диагноз. Для получения общей картины заболевания необходимо сделать УЗИ и пройти иные обследования по назначению врача.
УЗИ позволяет не только установить количество, расположение и размеры миомы, но и наличие осложнений (в данном случае нарушение питания).
По наличию осложнений
Простая неосложненная миома сопровождается только нарушениями цикла и болью, но не дает иных симптомов и не мешает работе других органов, кроме матки. О развитии осложнений говорят при появлении таких признаков:
- Сдавление тазовых органов: прямой кишки и мочевого пузыря;
- Пережатие сосудов, питающих органы таза;
- Некроз опухоли;
- Перекрут ножки образования;
- Рождение миоматозного узла;
- Железодефицитная анемия на фоне частых и/или обильных кровотечений;
- Бесплодие;
- Невынашивание беременности.
Развитие осложнений становится прямым показанием к хирургическому лечению. В случае некроза или перекрута ножки опухоли операция проводится в экстренном порядке, поскольку речь идет о спасении жизни женщины. Более подробно об осложнениях миомы матки и их последствиях можно узнать из статьи: «Чем опасна миома матки, если ее не лечить».
На заметку
Особого внимания заслуживает развитие осложнений при миоме во время беременности. Угроза выкидыша, плацентарная недостаточность и иные проблемы – все это обязательно отражается в диагнозе и учитывается при подборе тактики лечения и выборе метода родоразрешения.
Ведение беременности при наличии миоматозного узла требует контроля. На данном УЗИ: беременность (8 недель) и фиброматозный узел.
Гистологическая классификация
Опухоли матки отличаются между собой и по строению тканей. Анализ проводится после иссечения узла – миомэктомии или же в случае удаления матки. В лаборатории ткани рассекаются и изучаются послойно под микроскопом. По определенным признакам выделяются несколько разновидностей миомы:
- Простая – без существенных особенностей;
- Клеточная – медленно растущая опухоль, в структуре которой преобладают клетки гладких мышц;
- Митотически активная миома характеризуется быстрым ростом, однако этот диагноз может быть выставлен только в том случае, если нет признаков атипии.
- Атипическая – опухоль с подозрением на малигнизацию;
- Причудливая – медленно растущий узел, в тканях которого выявляются дистрофические изменения. Часто обнаруживается при беременности или на фоне применения КОК;
- Эпителиоидная – в структуре миомы есть клетки, похожие на эпителий;
- Липолейомиома – опухоль содержит большое число жировых клеток. Чаще выявляется в менопаузу;
- Миксоидная – отличается большим количеством слизеобразных элементов, характеризуется быстрым ростом;
- Геморрагическая – опухоль с очагами кровоизлияния;
- Сосудистая – миома, в составе которой выявляется множество сосудистых пучков. Требуется дифференциальная диагностика с другими новообразованиями;
- Опухоль с гемопоэтическими элементами.
Из всех морфотипов лучше всего лечению поддаются простая и клеточная миомы. При миксоидной, митотически активной и атипической прогноз не слишком благоприятный. При сосудистых и эпителиальных опухолях показана обязательная дополнительная диагностика – под видом миомы могут скрываться другие заболевания.
Гистологическая верификация имеет значение для оценки прогноза при заболевании. Особого внимания заслуживают признаки перерождения в злокачественную опухоль. В этой ситуации показано дополнительное обследование и, возможно, повторная операция (если матка была сохранена). Лечением саркомы – злокачественной опухоли матки – занимается врач-онколог.
