Классификация миомы матки тихомиров
Авторы | Последнее обновление: 2019
Миома матки – это доброкачественная опухоль, возникающая преимущественно у женщин после 30-35 лет. На развитие образования влияют различные факторы, и особое значение среди них отдается гиперэстрогении – увеличению уровня гормона эстрогена. Под влиянием тех или иных причин миома растет, занимает все большее пространство и провоцирует развитие неприятных симптомов: болей и маточных кровотечений.
Современная классификация предполагает выделение нескольких видов опухоли: по локализации узла и количеству образований в матке, по размерам опухоли и иным критериям. Такой подход позволяет точно выставить диагноз и определиться с тактикой лечения, исходя из конкретного варианта развития болезни.
Классификация: какой бывает миома матки
В клинической практике врача-гинеколога используются сразу несколько классификаций, позволяющих точно идентифицировать опухоль и подобрать оптимальную схему терапии. Пациенткам также следует знать основы этой системы, чтобы ориентироваться в выставленном диагнозе и понимать, почему доктор назначает то или иное лечение.
Классификация по FIGO
В 2011 году Международная федерация акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO, ФИГО) выделила восемь разновидностей опухоли. Каждый вариант был закодирован определенной цифрой. Результаты представлены в таблице, там же указаны различия между разными типами миомы матки. Более полную информацию об особенностях диагностики и лечения различных миоматозных узлов вы найдете в одной из наших статей.
| Код по FIGO | Тип миомы | Описание |
| Субмукозная | Подслизистая – на ножке, полностью располагающаяся в полости матки | |
| 1 | Интерстициальная – выходящая в полость матки более чем на 50% | |
| 2 | Интерстициальная – выходящая в полость матки менее чем на 50% | |
| 3 | Другая | Интерстициальная – непосредственно контактирующая с эндометрием – внутренним слоем матки |
| 4 | Интерстициальная – располагающаяся только в мышечном слое | |
| 5 | Субсерозно-интерстициальная – выходящая за пределы матки в брюшную полость менее чем на 50% | |
| 6 | Субсерозно-интерстициальная – выходящая за пределы матки в брюшную полость более чем на 50% | |
| 7 | Субсерозная на ножке | |
| 8 | Специфическая опухоль |
Схематическое изображение видов миомы матки по FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии).
Пояснения:
- К категории 8 относят нетипичные виды миомы (например, узел, расположенный в шейке матки);
- Особо выделяют гибридную миому (смешанного типа), когда в процесс вовлечены одновременно эндометрий и серозная оболочка. Такую опухоль обозначают двумя цифрами (например, код 2-5 означает, что узел локализуется в мышечном слое, выходит в полость матки и брюшную полость менее чем на 50%).
На заметку
Классификация FIGO учитывает все международные стандарты и активно применяется врачами, занимающимися эндоскопической диагностикой миомы матки.
Топографическая классификация
В практике врача женской консультации большое значение имеет определение вида миомы в зависимости от ее расположения. В РФ далеко не во всех клиниках принято выделять восемь групп миомы матки, и чаще гинекологи пользуются иной схемой. Согласно топографической классификации, существует несколько вариантов расположения узла:
- Субмукозная, или подслизистая опухоль – располагается под внутренним слоем матки. Может выступать в полость целиком, соединяясь с миометрием тонкой ножкой;
- Интерстициальная, или интрамуральная миома – находится в мышечном слое матки, не выходит за его пределы;
- Субсерозная миома – располагается под наружной оболочкой.
Схематическое изображение видов миомы согласно топографической классификации.
Особо выделяют разновидности субсерозной миомы:
- Паразитирующая – находится на органах таза и получает питание от них;
- Интралигаментарная – локализуется между связок матки;
- Педункулярная – на ножке (код 7 по FIGO).
Эта классификация не идеальна, поскольку большинство образований располагаются одновременно и в мышечном, и в подслизистом или субсерозном слое. В этом аспекте схема по FIGO точнее отображает топографию фибромиомы.
Фото субсерозной, субмукозной и интерстициальной миомы матки представлены ниже:
Субсерозная (1), субмукозная (2) и интерстициальная (3) миома матки.
Субмукозные и субсерозные узлы в свою очередь разделяются на группы:
| Локализация | Тип | Описание |
| Субмукозная | Опухоль целиком в полости матки | |
| 1 | Более 50% узла находится в полости матки, остальная часть – в мышечном слое | |
| 2 | Менее 50% узла находится в полости матки | |
| Субсерозная | Опухоль на ножке – полностью располагается в брюшной полости | |
| 1 | Более 50% узла находится в брюшной полости, остальная часть – в мышечном слое | |
| 2 | Менее 50% узла находится в брюшной полости |
Как видно из таблицы, схема, принятая российскими гинекологами, практически повторяет характеристику миомы по FIGO.
Классификация по Тихомирову
В этой схеме учитываются размеры миомы:
- Клинически незначимая – до 2 см;
- Малых размеров – до 2-2,5 см или до 5-6 недель увеличения матки;
- Средних размеров – до 5-6 см или до 12 недель;
- Больших размеров – от 6 см и 12 недель.
Важно знать
Первая и вторая категории принципиально отличаются только по наличию симптомов. При клинически незначимых опухолях никаких проявлений болезни не наблюдается, женщина не предъявляет жалоб и может даже не знать о существовании узла. При миоме малых размеров отмечается появление хотя бы минимальных симптомов в виде нарушения менструального цикла.
Диаметр опухоли и величина матки имеют решающее значение для выбора метода терапии:
- Клинически незначимые миомы лечения не требуют. Врач может порекомендовать женщинам раннего репродуктивного периода (до 35 лет) прием КОК для стабилизации узла, а также в качестве надежного средства контрацепции;
- Опухоли малых размеров лучше поддаются консервативной терапии. На этом этапе они еще чувствительны к гормонам и под их влиянием могут уменьшиться в диаметре;
- При новообразовании средних размеров рассматривается хирургическое лечение как оптимальный вариант решения проблемы. Возможно проведение ЭМА или консервативной миомэктомии. Хирургическое вмешательство обычно сочетается с курсом гормональных препаратов до операции (для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери);
- При узлах больших размеров, вероятно, потребуется удаление матки.
Полезную таблицу размеров миомы в мм и неделях с описанием симптомов и подходов в лечении вы можете найти в нашей статье.
Определение диаметра опухоли проводится с помощью таких методов:
- Гинекологический осмотр – предварительная оценка размеров матки и выявление крупных узлов;
- УЗИ – основной метод диагностики миомы. Ответы на все волнующие вопросы, связанные с проведением УЗИ, вы получите в статье «УЗИ миомы матки» ;
- МРТ – для топографической оценки опухоли и выявления мелких очагов;
- Эндоскопические методы: гистероскопия и лапароскопия (по показаниям).
Так выглядит миома матки размером 7 см на МРТ.
Узел измеряется также непосредственно во время операции по его удалению и после получения материала для гистологического исследования.
По количеству узлов с учетом их расположения
Большое значение при выборе тактики лечения имеет не только локализация, но и число образований. Известно, что миома матки чаще множественная, и узлы при этом могут располагаться как в подслизистом и субсерозном слое, так и не выходить за пределы миометрия. Важные нюансы лечения множественной миомы мы рассматривали в одной из наших статей. Единичные опухоли встречаются достаточно редко.
Количество узлов влияет на выбор схемы терапии. При единичном образовании проще провести консервативную миомэктомию и гарантированно избавиться от проблемы. В случае множественных узлов методом выбора становится эмболизация маточных артерий. Во время ЭМA проводится закупорка сосудов, питающих опухоль, что приводит к регрессу опухоли без повреждения здоровых тканей.
На заметку
При большом количестве образований принципиальное значение имеет размер доминантного узла: именно на него ориентируются при выборе тактики лечения.
Множественная миома матки (два интрамуральных узла), процедура ЭМА.
По клинической картине
Этот фактор позволяет разделить все миомы на две категории:
- Бессимптомные;
- Протекающие с явной симптоматикой.
Опухоль размерами до 20 мм обычно никак не заявляет о своем существовании. С ростом узла возникают типичные симптомы миомы матки:
- Нарушение менструального цикла по типу менометроррагии (длительные и обильные месячные);
- Маточные кровотечения в любой день цикла. Об опасных последствиях кровотечений при миоме мы писали в одной из предыдущих статей;
- Хронический болевой синдром: дискомфорт внизу живота, в пояснице, промежности.
Выраженность клинических проявлений болезни во многом зависит от количества узлов и локализации опухоли. Субсерозные и множественные интрамуральные миомы чаще дают о себе знать маточными кровотечениями, нарушениями цикла, болью во время менструации. Единичные и некрупные узлы, расположенные в толще мышечного слоя или под серозной оболочкой, долгое время не беспокоят женщину. Большие образования, выходящие в брюшную полость, сдавливают соседние органы и приводят к появлению новых симптомов. Клиника фибромиомы весьма разнообразна, и по одним лишь жалобам женщины сложно выставить диагноз. Для получения общей картины заболевания необходимо сделать УЗИ и пройти иные обследования по назначению врача.
УЗИ позволяет не только установить количество, расположение и размеры миомы, но и наличие осложнений (в данном случае нарушение питания).
По наличию осложнений
Простая неосложненная миома сопровождается только нарушениями цикла и болью, но не дает иных симптомов и не мешает работе других органов, кроме матки. О развитии осложнений говорят при появлении таких признаков:
- Сдавление тазовых органов: прямой кишки и мочевого пузыря;
- Пережатие сосудов, питающих органы таза;
- Некроз опухоли;
- Перекрут ножки образования;
- Рождение миоматозного узла;
- Железодефицитная анемия на фоне частых и/или обильных кровотечений;
- Бесплодие;
- Невынашивание беременности.
Развитие осложнений становится прямым показанием к хирургическому лечению. В случае некроза или перекрута ножки опухоли операция проводится в экстренном порядке, поскольку речь идет о спасении жизни женщины. Более подробно об осложнениях миомы матки и их последствиях можно узнать из статьи: «Чем опасна миома матки, если ее не лечить».
На заметку
Особого внимания заслуживает развитие осложнений при миоме во время беременности. Угроза выкидыша, плацентарная недостаточность и иные проблемы – все это обязательно отражается в диагнозе и учитывается при подборе тактики лечения и выборе метода родоразрешения.
Ведение беременности при наличии миоматозного узла требует контроля. На данном УЗИ: беременность (8 недель) и фиброматозный узел.
Гистологическая классификация
Опухоли матки отличаются между собой и по строению тканей. Анализ проводится после иссечения узла – миомэктомии или же в случае удаления матки. В лаборатории ткани рассекаются и изучаются послойно под микроскопом. По определенным признакам выделяются несколько разновидностей миомы:
- Простая – без существенных особенностей;
- Клеточная – медленно растущая опухоль, в структуре которой преобладают клетки гладких мышц;
- Митотически активная миома характеризуется быстрым ростом, однако этот диагноз может быть выставлен только в том случае, если нет признаков атипии.
- Атипическая – опухоль с подозрением на малигнизацию;
- Причудливая – медленно растущий узел, в тканях которого выявляются дистрофические изменения. Часто обнаруживается при беременности или на фоне применения КОК;
- Эпителиоидная – в структуре миомы есть клетки, похожие на эпителий;
- Липолейомиома – опухоль содержит большое число жировых клеток. Чаще выявляется в менопаузу;
- Миксоидная – отличается большим количеством слизеобразных элементов, характеризуется быстрым ростом;
- Геморрагическая – опухоль с очагами кровоизлияния;
- Сосудистая – миома, в составе которой выявляется множество сосудистых пучков. Требуется дифференциальная диагностика с другими новообразованиями;
- Опухоль с гемопоэтическими элементами.
Из всех морфотипов лучше всего лечению поддаются простая и клеточная миомы. При миксоидной, митотически активной и атипической прогноз не слишком благоприятный. При сосудистых и эпителиальных опухолях показана обязательная дополнительная диагностика – под видом миомы могут скрываться другие заболевания.
Гистологическая верификация имеет значение для оценки прогноза при заболевании. Особого внимания заслуживают признаки перерождения в злокачественную опухоль. В этой ситуации показано дополнительное обследование и, возможно, повторная операция (если матка была сохранена). Лечением саркомы – злокачественной опухоли матки – занимается врач-онколог.
Интересное видео о симптомах, диагностике и лечении миомы матки
Подробное описание субмукозной миомы матки
Источник
Современная гинекология выделяет миому матки как одно из самых распространённых заболеваний у женщин. Патология находится на втором месте в структуре гинекологических заболеваний, уступая лишь воспалительным процессам.
Миома матки представляет собой моноклональный пролиферат гормоночувствительного характера, который состоит из измененных клеток гладких мышц миометрия.
Профессор А.Л. Тихомиров говорит о том, что миому матки не совсем корректно называть опухолью. Связано это с тем, что заболевание иногда регрессирует с течением времени. В то время как регресс для истинной опухоли не характерен.
Александр Леонидович Тихомиров является профессором в области акушерства и гинекологии, а также доктором медицинских наук. В настоящее время он руководит Клиникой Миомы Матки.
Профессор А.Л. Тихомиров считает, что миома матки соответствует липоме, бляшке атеросклеротического характера, фиброме, келоидному рубцу. Как и миома, эти болезни являются доброкачественными новообразованиями.
Разновидности миомы матки
Все виды образования развиваются из гладких мышц мышечного слоя, который называется миометрием. Миома матки может быть представлена двумя формами.
- Узловой. Для такой разновидности характерно появление и развитие узлов.
- Диффузной. При такой миоме утолщается вся стенка органа, что затрудняет лечение болезни.
Узлы миомы матки могут быть:
- единичными и множественными;
- большого, малого, среднего и гигантского размеров;
- на ножке и на широком основании;
- простого и пролиферирующего состава.
Пролиферирующий состав присущ миоме с большим количеством клеток, что объясняет её быстрый рост.
Миома матки может возникнуть:
- в теле матки;
- в шейке матки;
- в области перешейка.
В гинекологической практике шеечная локализация считается самой неблагополучной. Связано это с тем, что такая миома даёт выраженную симптоматику и зачастую является препятствием к наступлению беременности.
Миома матки может располагаться.
- В толще миометрия. Такая миома называется интрамуральной или интерстициальной. Некоторые врачи определяют эту распространённую разновидность как межмышечную миому матки.
- Под эндометрием или слизистой оболочкой. Это образование называется субмукозным или подслизистым.
- Под серозной оболочкой. Подбрюшинная или так называемая субсерозная миома может быть как на ножке, так и на широком основании.
- За брюшиной. Забрюшинный узел растёт из шеечной части или нижних отделов маточного тела.
- Между листками связки матки. Такая миома называется межсвязочной, а также интралигаментарной.
Существуют мнение, что некоторые разновидности миомы склонны к перерождению в рак. Профессор А.Л. Тихомиров считает, что онкологическая настороженность по поводу миомы матки не соответствует действительности. Согласно опыту профессора, риск развития онкологии образования такой же, как и у здоровой ткани.
Саркома, которая может развиваться вследствие миомы, имеет благоприятное течение. В то время как та же форма рака здорового миометрия нередко сопровождается метастазами.
Причины возникновения и прогрессирования миомы матки
Причины появления образования точно не установлены. Учёные рассматривают в качестве главных факторов роста узлов генетическую предрасположенность и гормональный дисбаланс.
Среди причин формирования миомы матки можно выделить:
- гормональные, эндокринные, иммунные нарушения;
- наследственный фактор и отягощённый семейный анамнез;
- ожирение в сочетании с гиподинамией;
- гипертония и сахарный диабет;
- неблагоприятная экологическая обстановка;
- воздействие факторов внешней среды, урбанизация;
- неполноценное питание;
- сопутствующий эндометриоз и гиперплазия эндометрия.
Профессор А.Л. Тихомиров выделяет роль половых гормонов в развитии патологии, в частности, эстрогена и прогестерона. Научно доказано, что эстроген содействует формированию образования, а прогестерон оказывает непосредственное влияние на его рост.
Симптоматика при миоме матки
Профессор Тихомиров отмечает, что миома матки считается достаточно распространённым заболеванием, которое поражает более 70% женщин в репродуктивном возрасте.
Начало болезни характеризуется отсутствием признаков и проявлений. На ранней стадии выявить патологию не всегда удаётся, так как женщина не обращается своевременно к врачу. Обнаружение болезни носит случайный характер и его можно назвать своеобразной диагностической удачей.
По мере прогрессирования заболевания присоединяются определённые симптомы.
Профессор Тихомиров выделяет следующие проявления заболевания:
- обильные выделения при месячных;
- межменструальные кровотечения;
- интенсивные боли;
- сдавливание органов малого таза и нарушение их функций;
- расстройства дефекации и мочеиспускания;
- бесплодие;
- рост объёма живота.
Одним из серьёзных симптомов миомы матки профессор Тихомиров называет анемию. Это состояние нередко возникает из-за хронической потери крови и проявляется головокружениями, бледностью кожных покровов, ломкостью волос, а также ногтей. Анемия вызывает чувство общей слабости и существенно ухудшает качество жизни женщины.
Методы лечения при миоме матки
Александр Леонидович Тихомиров считает, что для того, чтобы эффективно вылечить заболевание, необходима его своевременная диагностика и последующее лечение. Профессор говорит о важности своевременной терапии, так как миома, которая имеет малые размеры, полностью излечима.
В современной гинекологии принят подход, при котором заболевание незначительного объёма только наблюдают. При достижении размера 12 недель врач принимает решение относительно лечебной тактики. Профессор считает, что такой подход неверен.
Размер здоровой матки соответствует объёму куриного яйца, в то время как матка размером 12 недель выглядит как два кулака.
Миома матки лечится:
- терапевтически;
- хирургически.
В рамках терапевтической тактики женщине необходимо принимать лекарства. Медикаментозная или консервативная терапия способна уменьшить образования, приостановить их рост и устранить симптомы заболевания.
Хирургические методы являются наиболее эффективными, так как благодаря современным способам удаления узлов можно добиться стойкой ремиссии. Профессор Тихомиров отмечает, что хирургическое лечение миомы является так называемым «золотым стандартом» в лечении миомы матки.
Консервативное лечение при миоме матки
Такое заболевание, как миома матки, согласно мнению профессора Тихомирова, следует обязательно лечить, так как при выжидательной тактике она может быстро прогрессировать и достичь больших размеров. При незначительном объёме образований у молодых пациенток или перед выполнением операций назначается медикаментозная терапия.
Современное консервативное лечение направлено на:
- уменьшение или устранение проявлений, например, кровотечений;
- сокращение объёма узлов.
В рамках терапевтического лечения применяются препараты.
- Антагонисты гонадотропных релизинг гормонов или аГнРГ. Среди препаратов этой группы можно отметить бусерелин, который способен сократить размеры маточного тела и образований, а также уменьшить объём менструальных выделений. При лечении также снижается внутрибрюшное давление, количество мочеиспусканий. Однако лекарственные препараты могут вызывать нежелательные побочные эффекты, такие как приливы, депрессию, остеопороз. Поэтому бусерелин обычно принимается в комплексе с фемостоном или феминалом.
- Антигестагены. В качестве варианта лечения можно выделить мифепристон и эсмию, которые воздействуют на патогенез заболевания путём блокировки рецепторов прогестерона.
Эсмия способствует подавлению пролиферации клеток миоматозных узлов, что вызывает их уменьшение. Кроме того, препарат сокращает боли, концентрацию гормонов ФСГ и ЛГ, объём кровотечений, а также препятствует возникновению овуляции и положительно влияет на состояние эндометрия. Эсмия может быть рекомендована в качестве предоперационной терапии и при различных симптомах заболевания. Средство следует принимать три месяца.
Профессор Тихомиров отмечает, что консервативная терапия не всегда эффективна при миоме матки. В большинстве случаев возникает необходимость хирургического лечения заболевания.
Методы хирургического лечения при миоме матки
Александр Леонидович Тихомиров, как и многие другие специалисты, относит миому матки к числу хирургических заболеваний, которые нужно лечить соответственно. Не смотря на обилие современных эндоскопических техник, по мнению профессора, они уступают полостной операции.
Среди недостатков эндоскопических методов Тихомиров выделяет:
- неполное удаление узлов;
- развитие спаечного процесса;
- риск образования перфорации матки;
- трудности в наложении швов;
- возможность перехода к полостной операции.
- риск разрыва мышечного органа при последующей беременности.
Лапароскопия не проводится в следующих случаях:
- образование субсерозного типа первой и второй разновидности;
- матка объёмом свыше 12 недель;
- множественные новообразования интерстициального типа;
- расположение в шейке или перешейке матки.
По мнению профессора Тихомирова, миомэктомия методом полостной операции является предпочтительной в большинстве случаев. Для того чтобы избежать анемии и кровотечения, пациентке рекомендуют гормональные препараты аГнРГ или Эсмия.
После операции женщине назначаются лекарства гормонального характера с целью профилактики рецидивов заболевания, а также препараты, стимулирующие работу иммунной системы.
Профессор Тихомиров подчёркивает, что миомэктомия применяется в основном у женщин репродуктивного возраста, которые планируют беременность. Органосохраняющие операции имеют высокий процент рецидивов через несколько лет, даже при полном удалении всех образований.
Ещё недавно единственным эффективным методом хирургического лечения миомы было удаление матки или гистерэктомия. Большинство прооперированных пациенток было именно репродуктивного возраста.
По мнению Тихомирова, после проведения гистерэктомии возникают многочисленные осложнения:
- дефицит эстрогена;
- нарушения сексуального характера;
- чувство неполноценности;
- преждевременное возникновение менопаузы;
- остеопороз.
После выполнения радикальной операции пациентке рекомендуется обязательная гормонозаместительная терапия.
Эмболизация маточных артерий при миоме матки
ЭМА является современным методом лечения заболевания, который имеет достаточно высокую эффективность. По-другому эта процедура называется эмболизация миомы матки или ЭММ.
Во время ЭММ происходит обескровливание миоматозных узлов, а не маточного тела. Для этой цели производится закупорка артерий, питающих сами образования.
Преимущества метода:
- малоинвазивность вмешательства;
- отсутствие наркоза и искусственной вентиляции легких;
- пребывание в условиях стационара менее суток;
- безрецидивность;
- сохранение детородной функции;
- безадьювантность;
- простота выполнения процедуры за короткий промежуток времени.
После выполнения процедуры происходит уменьшение образований и сокращение выделений во время критических дней. ЭММ воздействует только на патологически изменённые участки с полным сохранением здоровых тканей.
А.Л. Тихомиров является основателем метода ЭММ на всей территории СНГ, а также почётным членом совета, связанного с лечением этой патологии.
Профессор убеждён, что главное в терапии заболевания – своевременное лечение, направленное на стабилизацию состояния и уменьшение образований. Для этого женщине необходимо принимать гормональные препараты, проходить своевременное обследование и проводить адекватную терапию.
Источник
