Климакс и опорно двигательный аппарат

Взаимосвязь климакса и расстройств двигательного аппарата отмечалась со времен Гиппократа, Аретея и Галена, и все же до настоящего времени этот вопрос остается не вполне ясным. Для объяснения указанной зависимости выдвигалось много предположений, основным из которых было представление о связи заболеваний суставов с нарушением функции эндокринных желез, которые происходят в организме женщины в «переходные годы» ее жизни. Еще Н. А. Вельяминов, Умбер (Umber), Менге (Menge), Рикбольд (Rickbold) и др. описали тирео-токсические полиартриты женщин и указали на связь этой патологии с половой функцией женщин, в частности с инволюционным периодом.

В климаксе и в менопаузе у женщин нередко появляются боли в мышцах, костях, сухожилиях и суставах. Локализуясь в различных частях тела (позвоночник, конечности, крестец, ребра), боли возникают то самопроизвольно, то при надавливании на эти части тела или минимальном травмировании их. Боли появляются во время полного покоя и во время движения.

Согласно исследованиям последних лет, заболевания опорно-двигательного аппарата в период климакса и менопаузы могут быть обусловлены, с одной стороны, эндокринными нарушениями, особенно в связи с угасанием функции яичников и исчезновением эстрогенных гормонов, а с другой — общими возрастными изменениями, которые в период климакса и менопаузы часто, вызывают ухудшение имевшихся ранее латентно протекающих воспалительных, трофических и дегенеративных нарушений.

К заболеваниям, вызванным нарушением эстрогенной функции яичников, относятся: a) arthropathia ovaripriva и б) osteoporosis menapausalis. При arthropathia ovaripriva больные жалуются на боли различной интенсивности, которые локализуются чаще в коленных и плечевом суставах, реже в локтевых и лучезапястных и еще реже в голеностопных и межфаланговых суставах. Характерным для заболевания является симметричность поражения: одновременно и быстро одно за другим наступают  заболевания одноименных суставов — обоих коленных, обоих плечевых и т. д. В одних случаях заболевание протекает с нерезко выраженными субъективными явлениями, в других вызывает значительные боли, ограничение движений и быстро наступающую деформацию суставов. Последние заметно утолщаются, активные и пассивные движения становятся ограниченными и болезненными. При этом, рентгенологически костных изменений не отмечается и только в отдельных случаях выявляется утолщение суставной капсулы. Эффективным методом лечения этой патологии, дающим наиболее стойкий результат, является бальнео-физиотерапия, в частности грязелечение в комбинации с небольшими дозами эстрогенного гормона.

В настоящее время более изученной и чаще встречающейся формой патологии опорно-двигательного аппарата, связанной с недостатком в организме женщины эстрогенов, являются климактерические, особенно менопаузальные остеопорозы (osteoporosis menapausalis). Регулируя обмен кальция, эстрогенные гормоны способствуют повышению активности остеобластов, активируя процессы кальцификации костей. Понижение уровня эстрогенов у женщин в период климакса, особенно менопаузы, способствует образованию остеопорозов.

У женщин остеопорозы сильнее выражены и наступают значительно раньше, чем у мужчин. У первых остеопорозы встречаются в возрасте 55—56 лет, у мужчин — в возрасте 65—75 лет. Остеопорозы у женщин развиваются через 9—10 лет после физиологической и через 12—15 лет после искусственно вызванной менопаузы [Олбрайт, Рубенс (Rubens), Рейфенштейн (Reifenstein), Лихтвитц (Lichtwitz) и др.]. Такой большой промежуток времени показывает, что возникновение остеопорозов. обусловлено наряду с недостаточностью яичниковых гормонов другими, на сегодня еще неизвестными факторами.

Однако клинические и экспериментальные исследования показывают, что ведущую роль в возникновении менопаузальных остеопорозов все же играют яичниковые гормоны.

Больные остеопорозом жалуются на боли в спине, в области шейных позвонков, ребер, таза и особенно в пояснице. Незаметно появившиеся боли начинают усиливаться, становятся непрерывными, мало уступая болеутоляющим средствам. При физическом напряжении появляются острые боли, напоминающие боли в результате смещения позвонков. В начале заболевания наблюдаются рассеянные боли при надавливании на отростки спинных и поясничных позвонков. В более запущенных случаях отмечаются кифоз спины, сплющивание позвонков с ложными ребрами, которые приближаются к гребешкам подвздошных костей [Вейссенбах (R. Weissenbach)]. Рентгеноскопические исследования в начале заболевания почти ничего не выявляют, и лишь иногда отмечается трудно различимая прозрачность позвонков. Четкие рентгенографические данные наблюдаются лишь тогда, когда потеря кальция в организме достигает 30%. Параллельно с рентгенологическими исследованиями часто отмечается резко повышенная кальцинемия и кальциенурия — избыточное выделение кальция в кровь и мочу за счет неусвоения его костной тканью. Введение больших доз эстрогенов вызывает уменьшение экскреции кальция с мочой и калом при неизменившемся содержании кальция в крови. Это указывает на начавшееся усвоение кальция. Задержка кальция в организме при введении больших доз эстрогенов начинается с 5—6-го дня лечения, достигая максимума через 3—4 недели. Полученный эффект длится несколько недель. Клинико-экспериментальными исследованиями показано, что эстрогены не только задерживают в костях кальций и фосфор, активируя процессы кальцификации и усиливая роет остеобластов, но и вызывают рост костей путем образования новой костной ткани [Шейер (F. Scheuer), Альбо-Ферне (М. Albeaux-Fernet), Олбрайт и др.]. Действие андрогенов на костную ткань выражено значительно слабее. Введение в организм женщины андрогенов улучшает усвоение кальция кишечником, а следовательно, и его задержку в организме. Главное же значение андрогенов при лечении климактерических и менопаузальных остеопорозов заключается в нейтрализации действия эстрогенов на половые органы женщины. Андрогены, как и эстрогены, назначаются перорально и в виде инъекций. Наиболее принята следующая схема гормонального лечения: эстрогены, (натуральные или синтетические) по 2—3 мг ежедневно в течение 3—4 недель с перерывом на 10—15 дней + андрогены (метилтестостерон) по 5 мг 3 раза в день или тестостерон-пропионат по 25 мг 2—3 раза в неделю в течение 3—4 недель с перерывом на 10—15 дней.  Повторно гормональное лечение следует проводить под контролем содержания кальция в крови и моче.

Помимо гормональной терапии, при менопаузальных остеопорозах показано: а) кальций в небольших дозах; нужно помнить, что при остеопорозах отмечается не недостаток кальция, а неусваяемость его организмом; характер соли кальция (хлористый кальций, глюконат кальция и др.) не имеет особого значения, так как под влиянием желудочного сока соли диссоциируют, превращаясь в ионы кальция; б) назначение витаминов: витамина D2 (антирахитический) по 15 мг (600 000 единиц) 2 раза в месяц. Большие дозы могут вызвать гипервита-миноз, включающий почечные (альбиминурия, гиперазотемия, артериальная гипертензия и др.), пищеварительные (отсутствие аппетита, боли в животе и др.), нервные (астения, головные боли) симптомы и, наконец, подкожное и сосудистое образование кальцификатов и парадоксальную декальцинацию костей (Вейссенбах); витамин С по 100—200 мг ежедневно; в) диетическое питание — пища, богатая белками (рыба, мясо); д) ортопедическое лечение — ношение специального корсета, учитывая боли при движении и хрупкость костей (особенно позвонков).

По имеющимся данным, результат лечения наступает медленно. После 2—3-месячного систематического комплексного лечения отмечается уменьшение и только через 4—12 месяцев прекращение болей, причем не всегда стойкое. Рентгенологические изменения (в сторону улучшения) наступают через 6—12 месяцев. Обострение процесса отмечается через несколько месяцев после прекращения лечения эстрогенами, которое, как указано выше, необходимо периодически повторять.

К заболеваниям опорно-двигательного аппарата, непосредственно связанным с эндокринными нарушениями, может быть отнесена мало изученная климактерическая миопатия — менопаузальная мышечная дистрофия, описанная М. Ихерн (М. Eachern), Кезер (Н. Е. Kaeser) и др. Авторы наблюдали медленно развивающуюся миопатию мышц тазового и плечевого пояса, наступавшую в период менопаузы. Временное излечение и улучшение давали препараты коры надпочечника (кортизон, преднизон, преднизолон) по 10 мг 2 раза в день ежедневно в течение 4—6 недель.

Кроме описанных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в период климакса и менопаузы нередко встречаются другие процессы, являющиеся в основном обострениями ранее бывших латентно протекающих нарушений.
а)       Хронические ревматические полиартриты. Длительно, месяцами и годами латентно протекающие полиартриты дают значительное обострение болей и всей клинической картины в периоде климакса. Заболевание нередко сопровождается расстройствами эндокриннотрофического характера (выпадение волос, дистрофия ногтей, нарушение пигментации), а также и вазомоторными, неврологическими и психическими нарушениями. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота ревматических артритов значительно увеличивается у женщин в возрасте от 50 до 55 лет. Авторы отмечают, что благоприятный результат дают препараты кортизона, преднизолона и преднизона, быстро снимающие боли в суставах. Надо помнить, что названные препараты оказывают побочные действия в виде ожирения, которое особенно быстро наступает у женщин в период менопаузы. По данным отечественных авторов, применение эстрогенов (в небольших дозах) в сочетании с бальнео-физиотерапией дает улучшение общего состояния больных за счет уменьшения сопутствующих патологических явлений при незначительно выраженном улучшении со стороны двигательного аппарата;
б)       Климактерические артральгии и остеоартриты. Процесс наступает независимо от травмы, простуды или другой видимой причины: Боли носят часто неясно выраженный мигрирующий характер. Объективных изменений, даже при наличии выраженных, строго локализованных болей в определенном суставе или в кости не отмечается. В отдельных случаях на пальцах ног, чаще рук, отмечаются утолщения в виде так называемых узлов Гебердена. При этом заболевании происходит гипертрофия хрящевых частей сустава, их дегенерация и образование анкилоза. По мнению некоторых авторов [Яшке (Jaschke), Пинель (Pinele) и др.], заболевание связано с угасанием функции яичников.

Такая связь, однако, не может считаться достаточно обоснованной. Лечение эстрогенами, по имеющимся данным, выраженного благоприятного действия также не оказывает.

Мы более подробно остановились на заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности на остеопорозах, потому что заболевания эти нередко представляют большие трудности для диагностики, особенно в начальных стадиях развития. Женщины годами ходят от специалиста к специалисту с диагнозом климактерического невроза или с невыясненным диагнозом, пока, наконец, не выявляется истинное заболевание, ставшее к этому времени уже необратимым. В этой связи интерес представляет следующий случай.

Р-ва Р. Т., 47 лет. Направлена на консультацию гинеколога с диагнозом климактерического невроза и подострого люмбосакрального радикулита. Больная жалуется на сильные приливы жара, пот, общую слабость, которые присоединились к мучительным, все усиливающимся болям в пояснично-крестцовой области, «не дающими покоя ни днем, ни ночью». В анамнезе больной две беременности, закончившиеся нормальными родами; последние роды — 20 лет тому назад. Менструации с 14 лет, всегда безболезненные и регулярные; закончились 7 лет назад. Половой жизнью не живет 15 лет, женские болезни отрицает.
— Период климакса протекал легко. Чувствовала себя совершенно здоровой и работоспособной. Четыре года тому назад после тяжелого гриппа появились боли в пояснично-крестцовой области. После двухмесячного безрезультатного физиотерапевтического и медикаментозного лечения больной был сделан рентгеновский снимок, на котором, по словам больной, выявлены незначительные изменения в пояснично-крестцовых позвонках. Больной проведено курортное лечение (грязи и сероводородные ванны) с кратковременным положительным результатом. Через полгода после лечения боли в пояснично-крестцовой области резко усилились, причем появились и резко выраженные явления климактерического невроза. Гинекологический статус: наружные половые органы атрофичны, шейка сглажена, матка маленькая, придатки не пальпируются. Феномен «зрачка» отрицателен, цитология влагалищного мазка — II реакция. Половые органы в стадии инволюции.

Больной назначен синэстрол по одной таблетке (0,001 г) по 2 раза в день в течение 30 дней. При повторном посещении через  1,5—2 месяца больная отметила улучшение в общем состоянии — уменьшение приливов, а главное, выраженное облегчение болей в пояснично-крестцовой области, которые, однако вновь стали усиливаться после окончания приема синэстрола. Повторно назначенный рентгеновский снимок выявил остеопороз пояснично-крестцовых позвонков (L4—S3). Представляется, что остеопоротические изменения, активированные перенесенным гриппом, начались у больной в период менопаузы; 3 года, не поддаваясь активной неспецифической терапии, они оставались нераспознанными. Положительный терапевтический результат в связи с применением эстрогенной терапии дал нам основание подозревать, что причиной болей в пояснично-крестцовой области являются костные изменения, связанные с периодом менопаузы. Данные рентгенографического исследования подтвердили наше предположение.