Клинические рекомендации по гинекологии миома матки

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

 Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов

 Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

1.2 Этиология и патогенез

Развивается при овуляторном менструальном цикле, рост миомы обусловлен циклическими гормональными изменениями и ассоциирован с генетической предрасположенностью.

Опухолевые миоциты отличаются от нормального миометрия более высокой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона.

1.3 Эпидемиология

До менархе не наблюдается, при отягощённой наследственности единичные случаи миомы выявляют у девочек при появлении менструаций.

В последнее время чаще выявляют миомы у молодых.

Клинические симптомы заболевания зафиксированы только в 25% случаев.

1.4 Кодирование по МКБ10

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация

• Клинико-анатомическая: интрамуральные; субмукозные; субсерозные; межсвязочные; шеечные; паразитарные.
• По количеству узлов: одиночная; множественная.
• Гистероскопическая (Wamsteker и deBlok): субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента; субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%; миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.
• Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE): небольшие миомы/до 5 см; большие миомы/более 5 см.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Длительное время протекает без выраженных клинических проявлений.

Типично асимптомное течение субсерозной корпоральной миомы на широком основании.

Симптомы характерны для атипичных локализаций узлов больших размеров.

Симптомы миомы матки:

• маточные кровотечения при быстрорастущей или межмышечной миоме;
• боль, чаще схваткообразная, при субмукозных узлах I типа и на ножке 0 типа;
• нарушения функций смежных органов;
• бесплодие;
• гиперплазия эндометрия;
• мелкокистозные изменения яичников;
• дисгормональные заболевания молочных желёз.

2.2 Инструментальная диагностика

УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками – основной метод скрининга и первичной диагностики.

3D/4D сканирование — дополнительная информация при межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлах.

Эхогистерография при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации узлов даёт дополнительную информацию при выборе лечебной тактики.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — оценка структуры миоматозного узла.

Лучевая диагностика показана:

• при строгих клинических показаниях;
• недостаточности диагностики безопасными методами;
• при малотравматичных вмешательствах (селективная сальпингография, рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб, эмболизация маточных артерий).

МРТ рекомендуется при для дифференцировки подслизистого узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки.

Минимальный диаметр выявляемых МРТ узлов — около 0,3-0,4 см.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров.

Показания для консервативного или хирургического лечения:

• аномальные маточные кровотечения;
• анемия;
• боли в малом тазу;
• сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия.

Единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация связанных с миомой симптомов и регресс миоматозных узлов.

Рекомендуется использовать НПВС при дисменорее.

НПВС способны уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но эффективность ниже транексамовой кислоты, даназола или ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При аномальных менструальных кровотечениях препараты 1-й линии — антифибринолитики (транексамовая кислота).

Прогестагены (ЛНГ-ВМС) уменьшают кровопотерю и повышают гемоглобин, профилактика сопряженных с миомой гиперпластических процессов эндометрия, но без влияния на размеры и динамику узлов.

Эффективность пероральных прогестагенов зависит от режима:

• 0-20% при циклическом приёме с 14 по 26 день цикла;
• 30-50% при 21-дневном с 5 по 26 день цикла;
• 40-50% в составе низкодозированных КОК.

Не показаны прогестагены при субмукозной миоме.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) используют (не дольше 3 мес):

• для предоперационного лечения миомы в сочетании с анемией (HB
• уменьшения узлов перед малоинвазивным вмешательством.

АГн-РГ эффективны для уменьшения симптомов и временно воздействуют на объём миоматозных узлов, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани).

Add-back терапия эстрогенами в адекватных дозах на фоне аГн-РГ не оказывает значимого влияния на симптомы и объём миомы.

Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон), поскольку чреваты гиперплазией эндометрия с менометроррагией.

Для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы, особенно кровотечений, рекомендуется 3 месяца монотерапии селективным модулятором рецепторов прогестерона (улипристала ацетат), при необходимости с повтором аналогичного курса через 2 месяца.

12 недель монотерапии 5 мг улипристала ацетата помогает избежать операции — уменьшает миоматозный узел без побочных гипоэстрогеновых эффектов.

Менометроррагия на фоне улипристала ацетата регрессирует в первые 7-10 дней, нередко до аменореи. Возобновление нормального цикла происходит через 4 недели после завершения курса.

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

• обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии;
• хроническая тазовая боль, меняющая качество жизни;
• нарушение функции соседних органов;
• большая опухоль — более 12 недель беременности;
• быстрый рост — за 1 год увеличение более 4 недель беременности;
• рост опухоли в постменопаузе;
• подслизистые узлы;
• межсвязочное и низкое расположение;
• нарушение репродуктивной функции;
• бесплодие при отсутствии других причин.

Хирургическое лечение проводится в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день).

Для гемостаза следует использовать локальные фибриногено-тромбиновые гемостатики.

Наиболее успешные способы профилактики спаек — барьерные (сетки, гели, растворы), временно отграничивающие рану от прилежащих к ней анатомических структур.

Показания к экстренной операции:

• спонтанная экспульсия («рождении») подслизистого узла;
• дегенеративные изменения опухоли с признаками инфицирования и «острого живота» при неэффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Асимптомная множественная миома небольших размеров не является показанием к операции.

(Гистерэктомия)

Единственный радикальный способ хирургического лечения миомы — тотальная гистерэктомия – экстирпация матки.

Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальной, но возможна при отсутствии патологии шейки матки.

При сочетании миомы с аденомиозом надвлагалищная ампутация не рекомендуется из-за невозможности неполного удаление патологических процессов и вероятности повторного вмешательства на фоне развившегося спаечно-рубцового процесса.

После надвлагалищной ампутация часто наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, рецидивы миомы в культе шейки матки возникают у 15-20%.

Влагалищный доступ для удаления матки снижает длительность кровопотери и частоту осложнений.

Необходимые условия влагалищного доступа:

• достаточная ёмкость влагалища;
• подвижность матки;
• опухоль менее 14 недель и не более 700 г;
• отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза;
• отказ от сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

При невозможности влагалищной гистерэктомии рекомендуется лапароскопическая гистерэктомия.

Лапаротомическая гистерэктомия не имеет преимуществ перед лапароскопическим и влагалищным аналогами, необходима при опухолях чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях к положению Тренделенбурга (асцит, кровь/гной в брюшной полости; сердечная недостаточность).

(Миомэктомия)

Показания к органосохраняющей операции – миомэктомии:

• молодой возраст;
• желание сохранить матку и/или репродуктивную функцию;
• бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин.

Подслизистые миоматозные узлы до 5-6 см Ø удаляют гистероскопически моно- или биполярным резектоскопом или внутриматочным морцеллятором.

При невозможности полного удаления узла проводится двухэтапная операция, в 3-месячный перерыв между этапами назначают аГн-РГ.

Гистероскопическая миомэктомия — альтернатива гистерэктомии в постменопаузе при миграции миоматозных узлов в полость матки.

В пременопаузе и отказе от репродукции гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Лапароскопическая миомэктомия возможна при единичных субсерозных и интерстициальных узлах значительных размеров — до 20 см.

Миомэктомия влагалищным доступом показана при всех рождающихся или родившихся подслизистых опухолях.

(ЭМА)

Альтернатива при противопоказаниях к хирургическому лечению — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

• беременность;
• обострение воспалительного заболевания органов малого таза;
• аллергические реакции на контраст;
• артериовенозные пороки развития;
• недифференцированная опухоль малого таза;
• подозрение на лейомиосаркому.

При опухоли яичника до ЭМА выполняется лапароскопическое удаление образования яичника.

При множественных субсерозных узлах на тонком основании удаление миоматозного узла – после ЭМА для снижения кровопотери и риска «отшнуровывания» узла в брюшную полость.

ЭМА не препятствует последующей беременности и не нарушает репродуктивную функцию, но необходимо предупреждать о возможности гистерэктомии по жизненным показаниям.

При больших интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендуется лечение в 2 этапа: на первом этапе ЭМА, на втором — хирургическое лечение.

Изменение узлов после ЭМА:

• уменьшение объёма на 50-60%;
• миграция;
• размягчение;
• экспульсия.

На втором этапе после ЭМА в отдельных случаях субмукозные или субсерозные узлы удаляют при трансвагинальной или лапароскопической миомэктомии.

(ФУЗ-аблация)

Органосберегающая MRgFUS (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) проводится амбулаторно, без периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

MRgFUS эффективна при типичных миомах и неэффективна при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями.

Общая эффективность MRgFUS 85 – 90% при достаточной длительности ремиссии.

Абсолютные противопоказания к MRgFUS:

• наличие противопоказаний к органосберегающему лечению;
• острый воспалительный процесс органов гениталий;
• беременность.

4. Реабилитация

После операций влагалищным доступом месячное ограничение половой жизни и поднятие тяжести.

В отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения миомы рекомендовано санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Не предусмотрена

5.1 Миома матки и бесплодие

До планирования беременности и лечение бесплодия рекомендуется удаление субмукозной миомы.

При планировании спонтанной беременности не рекомендуется миомэктомия интрамуральных и субсерозных миом менее 5 см Ø.

Перед ЭКО рекомендуется удаление интрамуральных миом больших размеров — от 4-5 см Ø.

При планировании беременности миомэктомия предпочтительнее ЭМА, ФУЗ-аблации и медикаментозной терапии.

Послеоперационные осложнения при систематическом удалении миом от 4-5см Ø могут способствовать бесплодию.

5.2 Миома матки и беременность

Во II триместре показана консервативная терапия болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в узле: постельный режим, гидратация, анальгетики.

При сильной боли дополнительно необходимы обезболивающие, эпидуральная анестезия или миомэктомия.

НПВС группы ингибиторы простагландин-синтетазы используют с осторожностью, особенно в III триместре.

Каждые 4 недели до родов миома оценивается на УЗИ.

Показания к миомэктомии в I и II триместрах:

• большие размеры;
• перекрут ножки узла миомы;
• ущемление опухоли в малом тазу;
• быстрый рост с дискомфортом;
• некроз узла с болями и отсутствии эффекта от консервативного лечения;
• 5 мм между миомой и полостью матки.

Показания к кесареву сечению:

• большие миомы, мешающие естественным родам;
• перекрут субсерозного узла;
• нарушение функции смежных органов из-за миомы;
• состояние после миомэктомии;
• акушерские показанияя.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

• субсерозные узлы на тонком основании;
• субсерозные узлы на широком основании, исключая нижний сегмент матки и зону сосудистых пучков;
• узлы в зоне разреза на матке.

При возможности во время кесарева предпочтителен отказ от миомэктомии из-за риска кровотечения, переливания крови, перевязки маточных артерий и тромбоэмболических осложнений.

5.3 Миома матки в перименопаузе

Показания к хирургическому лечению:

• нарушения менструального цикла с анемией;
• сочетание с аденомиозом;
• субмукозные узлы.

Во всех остальных ситуациях предпочтительно медикаментозное лечение.

Препарат выбора —  аГн-РГ.

Гестагены оправданы при сочетании небольшой миомы с гиперплазией эндометрия и аденомиозом.

Эффективен улипристал.

5.4 Миома матки в постменопаузе

При не стимулированном гормональной терапией (МГТ) росте миомы рекомендуется гистерэктомия.

При единичной небольшой субмукозной миоме показана миомэктомия трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопия).  

При отсутствии патологии эндометрия и яичников интерстициально-подслизистые узлы не являются показанием к хирургии.

Миома и МГТ:

• динамическое УЗИ с допплеромерией каждые 6 мес. при 2-3 узлах не более 3см Ø;
• отмена МГТ при усилении интенсивности кровотока в узлах;
• не рекомендуется МГТ при субмукозном расположении узла.

При миоме в сочетании с климактерическим синдромом возможны фитоэстрогены (соевые изофлавоны), не влияющие на размеры узлов.

5.5 Миома матки и рак

Дифференциальная диагностика с лейомиосаркомой матки при быстром росте узла.

Клинические проявления миомы и лейомиосаркомы практически не различаются: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии.

Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.