Клинический протокол диагностики и лечения миомы матки
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Министерство здравоохранения Российской
Федерации направляет клинические
рекомендации(протокол лечения) «Миома матки:
диагностика, лечение и реабилитация»,
разработанные в соответствии состатьей
76Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации», для
использования в работе руководителями
органов управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации при
подготовке нормативных правовых актов
и при организации акушерско-гинекологической
помощи.
Заместитель министра
Н.А.ХОРОВА
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАН
В.Н.СЕРОВ
21 сентября 2015 г.
Согласовано
Главный внештатный
специалист Минздрава России
по акушерству и гинекологии,
академик РАН
Л.В.АДАМЯН
21 сентября 2015 г.
Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клинические рекомендации (протокол лечения)
АННОТАЦИЯ
Миома матки — доброкачественная,
моноклональная, хорошо отграниченная,
капсулированная опухоль, происходящая
из гладкомышечных клеток шейки или тела
матки — одна из наиболее распространенных
доброкачественных опухолей женской
половой сферы, которая возникает у
20-40% женщин репродуктивного возраста.
Локализация миомы матки бывает самой
разнообразной. Наиболее часто диагностируют
субсерозное и межмышечное (интрамуральное)
расположение миоматозных узлов,
количество которых может достигать 25
и более, а размеры — значительно
увеличиваться. Подслизистое (субмукозное)
расположение узлов наблюдают реже, но
оно сопровождается более яркой клинической
картиной.
В этих рекомендациях представлены
современные данные об этиологии,
патогенезе, клинической картине,
диагностике, а также о новых возможностях
хирургического лечения и роли гормональной
терапии в комплексном лечении миомы
матки.
1. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска
Миома матки — наиболее распространенная
доброкачественная опухоль среди женщин
большинства стран мира. Считают, что
миому матки диагностируют у 30-35% женщин
репродуктивного возраста, чаще в позднем
репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток
она становится симптомной.
Как следствие, миома матки становится
главной причиной гистерэктомии во
многих странах, например в США она
является основанием приблизительно
для 1/3 всех гистерэктомии, а это примерно
200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России,
по различным данным, миома матки является
причиной гистерэктомии в 50-70% случаев
при заболеваниях матки.
Несмотря на высокую распространенность
заболевания, до последних лет сравнительно
немного фундаментальных исследований
было направлено на выявление причинной
обусловленности и патогенеза миомы
матки из-за редкости ее злокачественного
преобразования. Однако, несмотря на
доброкачественное течение, миома матки
является причиной значительного снижения
качества жизни у значительной части
женского населения. Клинические
проявления опухоли связаны с маточными
кровотечениями, болью, сдавливанием
смежных органов, нарушением не только
их функции, но и фертильности, включая
бесплодие и невынашивание беременности.
Причины развития миомы матки неизвестны,
но научная литература содержит большой
объем информации, имеющий отношение к
эпидемиологии, генетике, гормональным
аспектам и молекулярной биологии этой
опухоли.
Факторы, потенциально связанные с
генезом опухоли, можно условно представить
4 категориями:
1. — предрасполагающие или факторы риска;
2. — инициаторы;
3. — промоутеры;
4. — эффекторы.
Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)
Знание факторов предрасположенности
позволит иметь представление об этиологии
миомы матки и разработать превентивные
меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем
факторы риска изолированно, чаще всего
на лицо их сочетание (табл.
1). Воздействие многих факторов
ранее приписывали их влиянию на уровень
или метаболизм эстрогенов и — прогестерона,
но доказано, что эта связь чрезвычайно
сложна, и скорее всего, существуют другие
механизмы, вовлеченные в процесс
образования опухоли. Следует отметить,
что анализ факторов риска миомы матки
остается трудной задачей в связи с
относительно небольшим количеством
проведенных эпидемиологических
исследований, а на их результаты может
оказывать влияние тот факт, что
распространенность бессимптомных
случаев миомы матки достаточно высока
[Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].
Самый важный аспект этиологии миомы
матки — инициатор роста опухоли — остается
неизвестным, хотя теории инициирования
ее туморогенеза существуют. Одна из них
подтверждает, что увеличение уровня
эстрогенов и прогестерона приводит к
росту митотической активности, которая
может способствовать формированию
узлов миомы, увеличивая вероятность
соматических мутаций. Другая гипотеза
предполагает наличие врожденной
генетически детерминированной патологии
миометрия у женщин, больных миомой
матки, выраженной в увеличении количества
РЭ в миометрии. Наличие генетической
предрасположенности к миоме матки
косвенно свидетельствует об этническом
и семейном характере заболевания.
Кроме того, риск заболеваемости миомой
матки выше у нерожавших женщин, для
которых, возможно, характерно большое
количество ановуляторных циклов, а
также ожирение с выраженной ароматизацией
андрогенов в эстрон в жировой ткани.
Согласно одной из гипотез, основополагающую
роль в патогенезе миомы матки играют
эстрогены.
Эта гипотеза подтверждена клиническими
испытаниями, оценивавшими эффективность
лечения миомы матки агонистами
гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ),
на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию,
сопровождаемую регрессом миоматозных
узлов. Тем не менее, говорить об
основополагающей важности эстрогенов
независимо от прогестерона нельзя, так
как содержание прогестерона в крови,
подобно эстрогенам, циклически изменяется
в течение репродуктивного возраста, а
также значительно повышено во время
беременности и снижено после менопаузы.
Таким образом, клинические и лабораторные
исследования свидетельствуют о том,
что и эстрогены, и прогестерон могут
быть важными стимуляторами роста миомы.
Таблица 1
ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ
МИОМЫ
Фактор | Риск | Авторы |
Раннее менархе | Увеличивает | Marshalletal. 1988a |
Отсутствие | То | Parazzinietal. 1996a |
Возраст | То | Marshalletal. 1997 |
Ожирение | То | Rossetal. 1986 |
Афроамериканская | То | Bairdetal. 1998 |
Прием | То | Deligdisch, 2000 |
Высокий | Снижает | Lumbiganonetal, 1996 |
Менопауза | То | Samadietal, 1996 |
Курение | То | Parazzinietal, 1996b |
Прием КОК | ? | Marshalletal, 1998a |
Гормональная | ? | Schwartzetal, 1996 |
Факторы | ? | Chiaffarinoetal, |
Чужеродные | ? | Saxenaetal, 1987 |
Географический | ? | EzemandOtubu, 1981 |
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация разделов дана в
соответствии с официальным текстом
документа.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МИОМА МАТКИ
Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки [1].
По локализации и направлению роста:
подбрюшинная (субсерозная) — рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
подслизистая (субмукозная) — рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки;
внутристеночная (интерстициальная) — рост узла в толще мышечного слоя матки.
Классификация [1,2]:
2. Согласно FIGO (2011 г.) [2]
бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями.
3. По клиническим проявлениям:
9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне
1) Диагностические критерии (УД — III)
Жалобы:
аномальные маточные кровотечения;
тазовая боль;
тяжесть внизу живота;
увеличение живота;
нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
нарушение функции кишечника (дисхезия)
бесплодие.
Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
отсутствие беременности и родов;
раннее менархе,
увеличение частоты менструации;
длительность дисменореи;
отягощенная наследственность;
повышенная масса тела;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).
Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.
Лабораторные исследования:
ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Диагностика
УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием): − чувствительность и специфичность 98-100%. (УД — А);
− небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия;
− гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;
− признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом.
Инструментальные исследования:
NB! при размерах миомы матки больше 12 недель предпочтительно производить трансабдоминальное УЗИ (УД — С).
NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.
NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии. МРТ – при наличии атипичных форм образований малого таза и брюшной полости. (УД — С).
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Тактика лечения:
Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к 7 деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB)
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
желание больной сохранить репродуктивную функцию;
миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
Эффективное лечение женщин с аномальным маточным кровотечением, вызванное миомой, включает: левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (УД — I) аналоги гонадолиберина, (УД-I) селективные модуляторы рецепторов прогестерона, (УД — I) оральные контрацептивы, (УД — II-2) прогестины, (УД – II-2) и даназол (УД —
Перечень основных лекарственных средств:
улипристала ацетат – 5 мг;
А-ГнРг – 11,25 мг;
ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;
Даназол;
этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
НПВС; препараты железа; тренакса
Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
предотвращение рецидивов заболевания.
Показания для консультации специалистов:
консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.
консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.
10.1 Показания для плановой госпитализации:
симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
размер миомы 13-14 недель и более;
наличие субмукозного узла;
подозрение на нарушение питания узла;
наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а- ГнРГ);
миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.
10.2 Показания для экстренной госпитализации:
маточное кровотечение;
клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Список рецензентов: Калиева Лира Каббасовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Список использованной литературы. 1. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. The Management of Uterine Leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. The FIGO Classification System (―PALM-COEIN‖) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. https://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC guideline on the management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility 2015 5. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014.
Источник
Чем опасна миома матки? :00
Миома матки (фиброма, лейомиома) заболевание, с которым сталкивается каждая третья женщина на планете. Эта доброкачественная опухоль миометрия матки возникает вследствие гормональных нарушений, а именно,
Подробнее
Аборт при миоме :00
Плохая экология, эмоциональные нагрузки, неполноценный отдых, отсутствие сбалансированного питания, вредные привычки, инфекционно-воспалительные заболевания список факторов, оказывающих влияние на женское
Подробнее
«Острый живот» в гинекологии —
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными
Подробнее
Эндометриоз матки :00
Работа женской репродуктивной системы представляет собой комплекс связанных между собой процессов, направленных на поддержание гормонального баланса и осуществление функции деторождения. Сбой деятельности
Подробнее
Внематочная (эктопическая) беременность
Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) — имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).ранняя диагностика и своевременное лечение
Подробнее
УДК ББК
УДК 618.1+534.838.7 ББК 57.1 (53.6) 0 46 Озерская И.А. 046 Эхография в гинекологии / И.А. Озерская — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2013. — 564 е., ил. ISBN 978-5-88429-181-2 Во
Подробнее
Экзаменационные вопросы
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Подробнее
Л ейомиома матки (ЛМ) является наиболее
Н.В. КОСЕЙ д.мед.н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины Л.А. ВАСИЛЬЧЕНКО младший научный сотрудник отделения эндокринной
Подробнее
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Консультирование женщин с климатерическим синдромом. Алгоритм обследования. Оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования Цель занятия: Изучить особенности
Подробнее
МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків — 14 січня 2014
Подробнее
PECULIARITIES OF ENDOMETRIUM IN MISCARRIAGE
Т. С. Рутковская ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАТОЧНОЙ И ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ Научный руководитель: канд. мед. наук О. С. Лобачевская Кафедра акушерства и гинекологии Белорусский государственный
Подробнее
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального
Подробнее
МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків — 14 січня 2014
Подробнее
УДК ББК 57.1
1 УДК 618.3-06 ББК 57.1 МИОМА МАТКИ И ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Мельник Е.Г., Якименко А.В. МАОУ ВО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования»
Подробнее
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального
Подробнее
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального
Подробнее
Источник
