Клинический протокол миома матки и беременность

Диагноз миомы во время беременности не
прост и однозначен. Только 42% крупных
узлов миомы (>5 см) и 12,5% более мелких
миоматозных узлов (3-5 см) можно
диагностировать при функциональном
осмотре. Диагностическая значимость
УЗИ для обнаружения мелких миоматозных
узлов во время беременности ограничена
(1,4-2,7%), в первую очередь в связи с
трудностью дифференциации миомы от
физиологического утолщения миометрия.

Осложнение беременности.

Большинство миом матки протекает
бессимптомно.

В I триместре возможно развитие следующих
осложнений: рост миомы; угрожающий
выкидыш; неразвивающаяся беременность;
кровотечение; гипоплазия хориона.

Во II триместре: быстрый рост и нарушение
питания миомы; низкая плацентация;
истмико-цервикальная недостаточность;
плацентарная недостаточность; ПОНРП;
развитие преэклампсии.

В III триместре: неправильное предлежание
и положение плода; угрожающие
преждевременные роды; плацентарная
недостаточность; гипоксия и гипотрофия
плода; преэклампсия.

Развитие осложнений зависит от размеров
миоматозных узлов, их количества,
локализации относительно слоев матки,
эхогенности структуры, а гестационные
осложнения — от особенности локализации
узлов миомы относительно не только
плаценты, но и нижнего маточного сегмента.

Боль является наиболее частым осложнением
миомы во время беременности и чаще всего
бывает у женщин во II и III триместрах при
размере миомы более 5 см. Сильная
локализованная боль в животе возможна
при «красной дегенерации», сдавлении
миомы или перекруте ножки субсерозной
миомы. В исследовании 113 беременных
женщин, в 9% наблюдений на УЗИ были
установлены гетерогенные и кистозные
изменения, указывающие на развитие
«красной дегенерации». Из этих 10
женщин у 7 была сильная боль в животе.
Предложено 3 основные теории для
объяснения сильной боли, связанной с
«красной дегенерацией».

При быстром росте миомы рост ткани
миоматозного узла перерастает ее
кровоснабжение, что приводит к аноксии
ткани и некрозу. Рост матки по мере
развития беременности приводит к
изменению ее архитектуры, формированию
перегибов сосудов, что может вызвать
ишемию и некроз даже при отсутствии
роста миомы матки. Боль может возникать
вследствие выхода простагландинов из
клеточных повреждений в стенке матки.
Роль простагландинов в развитии боли
подтверждает наблюдение, что ибупрофен
и другие ингибиторы простагландин-синтетазы
эффективны и быстро снимают боль.

Ранние сроки беременности.

Самопроизвольное прерывание беременности
чаще наблюдают у беременных с миомой
по сравнению с контрольной группой без
миомы матки (14 и 7,6% соответственно). В
исследованиях установлено, что размер
миомы не влияет на частоту самопроизвольного
прерывания беременности, но множественные
миомы матки увеличивают процент выкидышей
по сравнению с наличием одного узла
(23,6 и 8,0% соответственно).

Расположение миоматозных узлов имеет
большое значение, так как выкидыши чаще
бывают у женщин с миомой матки,
расположенной в теле матки, реже
прерывание беременности диагностируют
при расположении миомы в области нижнего
сегмента матки.

Механизм, с помощью которого миома матки
вызывает самопроизвольный выкидыш, не
ясен.

Кровотечение на ранних сроках беременности.

От расположения миомы матки зависит
риск развития кровотечения, которое на
ранних сроках беременности бывает
значительно чаще, если плацента
формируется под узлом или близко к нему,
по сравнению с беременностью, в которой
нет контакта между плацентой и миоматозным
узлом (60 и 9% соответственно).

Преждевременные роды и преждевременный
разрыв плодных оболочек.

Риск развития преждевременных родов и
преждевременного излития вод значительно
выше у беременных женщин с миомой матки,
чем у женщин без миомы матки (16,1 и 8,7; 16
и 10,8% соответственно). Расположение
плаценты на миоматозном узле представляется
независимым фактором риска преждевременных
родов, и не является фактором риска
преждевременного излития вод.

Отслойка плаценты.

Сообщения противоречивы, риск отслойки
плаценты увеличивается в 3 раза у женщин
с миомой матки. Подслизистые миомы,
ретроплацентарные миомы и миомы объемом
> 200 см3рассматривают независимыми
факторами риска отслойки плаценты.
Одним из возможных механизмов отслойки
плаценты может быть снижение притока
крови к миоме и прилегающим тканям, что
вызывает частичную ишемию и децидуальный
некроз в плацентарных тканях, прилегающих
к миоме.

Предлежание плаценты.

Отношения между миомой матки и предлежанием
плаценты были рассмотрены только в 2
исследованиях, в которых отмечено, что
миома матки в 2 раза увеличивает риск
предлежания плаценты.

Задержка роста плода и аномалии плода.

Задержка роста плода не зафиксирована
в исследованиях, так как они не учитывали
возраст матери и гестационный возраст
при миоме матки у беременных. Высказано
предположение, что миома матки оказывает
повышенный риск на формирование
маловесного плода.

Редко миомы матки больших размеров
могут деформировать внутриматочную
полость и сжимать части плода,
способствовать формированию деформаций
и уродств. Ряд аномалий развития плода
был зарегистрирован у женщин с большими
подслизистыми миомами: долихоцефалия
(боковое сжатие черепа плода), кривошея
(аномальное скручивание шеи), укорочение
конечностей плода.

Роды и родоразрешение.

В процессе родов миома может вызывать
слабость родовой деятельности,
неправильное предлежание плода или
создавать препятствие для прохождения
плода по родовым путям. Обычно по мере
развития беременности миома выходит
за пределы таза и может осложнять роды
через естественные родовые пути. Большая
шеечная или истмическая миома чаще
бывает неподвижной, поэтому необходимо
кесарево сечение.

Большие размеры матки, множественная
миома матки и миомы нижнего маточного
сегмента рассматривают как независимые
факторы риска развития аномалий родовой
деятельности.

Несмотря на увеличение риска кесарева
сечения, наличие миомы матки, даже
большой миомы (>5 см), не следует
рассматривать как противопоказание к
родам. Способ родоразрешения заранее
обсуждается с пациенткой и составляется
информированное согласие.

Послеродовое кровотечение.

Исследования о связи между миомой и
послеродовым кровотечением противоречивы.
Послеродовое кровотечение наблюдают
чаще у женщин с миомой матки (2,5 и 1,4%
соответственно). Миома может исказить
архитектуру матки и нарушить сократительную
способность миометрия, что может привести
к атонии матки и послеродовому
кровотечению.

Задержка плаценты.

Задержка плаценты чаще бывает у женщин
с миомой, расположенной в нижнем маточном
сегменте. Кумулятивные данные
свидетельствуют о том, что задержка
плаценты чаще наблюдают у всех женщин
с миомой матки по сравнению с контрольной
группой независимо от расположения
миомы (1,4 и 0,6% соответственно).

Разрыв матки после миомэктомии.

Имеются многочисленные сообщения,
описывающие разрывы матки в родах после
лапароскопических миомэктомии.
Исследования подтверждают, что разрывы
матки происходят до начала родовой
деятельности на месте предварительной
лапароскопической миомэктомии, абсолютный
риск разрыва матки после лапароскопической
миомэктомии составляет 0,5-1,0%. Однако в
имеющихся данных отсутствуют указания
о характере вмешательства, локализации
узлов, технике зашивания, хирургических
энергиях и прочих нюансах (течение
послеоперационного периода, реабилитации,
сроки наступления беременности и т.д.).

В любом случае беременную после
миомэктомии любым доступом следует
рассматривать как с повышенным риском
осложнений и высоким процентом готовности
к оперативному родоразрешению в плановом
порядке, а возможно и к досрочному
родоразрешению.

Ведение во время беременности.

Во II триместре беременности миома матки
может быстро увеличиваться, вследствие
чего нарушается кровоснабжение опухоли,
и развиваются дегенеративные изменения,
которые проявляются болью и локальным
напряжением мышц живота.

Во время боли лечение, как правило,
консервативное: постельный режим,
гидратация, анальгетики. Ингибиторы
простагландин-синтетазы (НПВС) следует
использовать с осторожностью, особенно
в III триместре. При сильной боли необходимы
дополнительное назначение обезболивающих
препаратов, эпидуральная анестезия или
хирургическое лечение (миомэктомия).

Во время беременности при миоме матки
целесообразно проводить регулярно УЗИ
для оценки состояния не только плода,
но и миомы матки, каждые 4 нед. до срока
родов.

При локализации миомы в задней стенке
матки беременность чаще осложняется
выкидышами, кровотечениями на ранних
сроках беременности. Расположенные
узлы в задней стенке матки связаны с
более выраженной тазовой болью.

Миомэктомия во время беременности.

Миомэктомия может быть относительно
безопасна для плода и матери в I и II
триместрах беременности.

Показания к миомэктомии во время
беременности: большие размеры опухоли;
перекрут ножки узла миомы; ущемление
опухоли в малом тазу; быстрый рост
опухоли, вызывающий дискомфорт; некроз
миоматозного узла, боль в животе,
отсутствие эффекта от консервативного
лечения; расстояние между миомой и
полостью матки более 5 мм, во избежание
вскрытия полости матки во время
оперативного вмешательства.

Обязательным является подписание формы
согласия на оперативное вмешательство
после информирования о рисках миомэктомии.

Требования при проведении миомэктомии:
срок беременности между 15-й и 19-й неделями
беременности; нижнесрединная лапаротомия
или срединный разрез над пупком;
вертикальный надрез над миомой, выделение
миомы тупым и острым путем; после удаления
миомы тщательный гемостаз, миометрии
закрывать двумя слоями узловых швов
викриловой нитью номер 2/0; по показаниям
дренирование брюшной полости; контроль
УЗИ сразу после операции для оценки
жизнеспособности плода; обезболивание
— эпидуральная анестезия или эндотрахельный
наркоз.

Ведение послеоперационного периода:
профилактика гнойно-септических
осложнений; токолитическая терапия в
течение 4 дней послеоперационного
периода; контроль УЗИ на 4-е сутки
послеоперационного периода, в дальнейшем
через 2 нед; выписка на 7-й день
послеоперационного периода.

Во всех исследованиях после консервативной
миомэктомии во время беременности
родоразрешение проводят путем кесарева
сечения. Контроль гемостаза и при
необходимости профилактика осложнений.

Кесарево сечение и миомэктомия.

Показания к кесареву сечению при миоме
матки: большие миомы, размеры и локализация
которых препятствуют родоразрешению
через естественные родовые пути; «красная
дегенерация» узлов миомы, установленная
до родов; перекрут субсерозного
миоматозного узла; миома матки,
сопровождающаяся выраженным нарушением
функции смежных органов; миома матки у
пациенток, перенесших ранее миомэктомию;
акушерские показания.

Показания к миомэктомии во время кесарева
сечения: субсерозные узлы на тонком
основании; субсерозные узлы на широком
основании, исключая расположенные на
сосудистых пучках и в нижнем сегменте
матки; узлы миомы матки в области разреза
на матке при кесаревом сечении.