Клиника субмукозной миомы матки
Субмукозная миома — доброкачественная гормонозависимая опухоль, расположенная в подслизистом слое матки и образованная гладкомышечными клетками миометрия. Почти в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться меноррагиями, нарастающей анемией, схваткообразными болями внизу живота во время менструации, невозможностью забеременеть или выносить ребенка. Для диагностики заболевания используют трансвагинальное УЗИ, гидросонографию, гистероскопию, допплерографию и ангиографию малого таза. В зависимости от особенностей течения выбирают один из методов консервативного, комбинированного, хирургического органосохраняющего или радикального лечения.
Общие сведения
Субмукозную или подслизистую миому (лейомиому) диагностируют в 32% от всех случаев выявления миоматозных узлов. Заболевание поражает женщин репродуктивного возраста и никогда не возникает у девочек до наступления первой менструации. Чаще выявляется у пациенток в возрасте 33-40 лет. В последние годы намечается тенденция к «омоложению» патологии и обнаружению субмукозных узлов у больных 20-25 лет. После наступления климакса подслизистые миомы обычно не развиваются, а уже существующие узлы регрессируют. Существует тесная взаимозависимость между заболеванием и проблемой бесплодия – у каждой пятой женщины, которая не может забеременеть, наличие миоматозных узлов является единственной патологией репродуктивной системы.
Субмукозная миома матки
Причины субмукозной миомы
Наиболее вероятными причинами возникновения подслизистых узлов являются гормональный дисбаланс и изменение чувствительности гладкомышечных клеток миометрия к действию женских половых гормонов. К развитию субмукозной лейомиомы могут привести:
- Наследственная предрасположенность. Пролиферацию клеток миометрия провоцирует генетически обусловленное изменение их чувствительности к эстрогену и прогестерону.
- Гипоталамо-гипофизарные нарушения. Гормональный дисбаланс возникает при изменении уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Расстройство может наблюдаться при сосудистых и травматических повреждениях головного мозга, значительных психоэмоциональных нагрузках.
- Изменение эндокринной функции яичников. Уровень секреции эстрогена, прогестерона и нормальное соотношение между этими гормонами нарушается при воспалительных заболеваниях (оофорите, сальпингите, аднексите), травме, опухолях.
- Травматическое повреждение миометрия. Чувствительность гладкомышечных клеток изменяется из-за частых абортов, инвазивных лечебных и диагностических процедур.
- Действие экстрагенитальных факторов. Нарушение выработки женских половых гормонов наблюдается при сахарном диабете, поражении щитовидной железы, некоторых других эндокринных заболеваниях. Уровень эстрогена в крови может повышаться на фоне ожирения, поскольку клетки жировой ткани способны продуцировать этот гормон.
- Неконтролируемый прием гормональных контрацептивов. При длительном использовании контрацептивных препаратов может нарушаться секреция половых гормонов, регулирующих овуляторный цикл.
- Застой в малом тазу. По мнению ряда авторов, причинами гормонального дисбаланса является венозный застой из-за отсутствия регулярной сексуальной разрядки и сидячего образа жизни.
Стоит отметить, что далеко не во всех указанных ситуациях у женщин возникает субмукозная миома. Поэтому поиск пусковых факторов развития заболевания еще продолжается.
Патогенез
Сначала под влиянием провоцирующих факторов вблизи микрососудов в мышечном слое матки формируется активная зона, в клетках которой ускоряются обменные процессы, повышается тканевая проницаемость. В последующем гладкомышечные клетки этой зоны начинают скапливаться в микроскопически и макроскопически определяемые узлы. Со временем чувствительность пролиферирующей ткани к действию гормонов уменьшается, запускаются собственные аутокринопаракринные механизмы роста. Питание субмукозных миом обеспечивают сосуды, утратившие свою адвентициальную оболочку. Растущий подслизистый узел увеличивает площадь отторжения эндометрия и уменьшает способность миометрия к сокращению, что провоцирует более обильные, длительные и болезненные менструальные кровотечения.
Классификация
Подслизистые миомы отличаются количеством узлов, локализацией, размерами и строением. Для классификации заболевания используются следующие критерии:
- Количество узлов. Различают одиночные и множественные субмукозные миомы.
- Размеры. Подслизистые опухоли размером до 20 мм (до 4-5 недель беременности) считаются маленькими, от 20 до 60 мм (от 4-5 до 10-11 недель) – средними, больше 60 мм (12 недель и более) – большими.
- Место расположения. В большинстве случаев новообразования локализуются в теле матки, в 5% – в области шейки.
- Морфология. В зависимости от типа клеток и активности их пролиферации выделяют простые подслизистые миомы, пролиферирующие узлы и предсаркомы.
Симптомы субмукозной миомы
Симптоматика зависит от давности возникновения, размеров и интенсивности роста узла. На начальных этапах симптомы обычно отсутствуют, новообразование становится случайной находкой при гинекологическом осмотре или УЗИ. Первым наиболее характерным признаком роста субмукозного узла является меноррагия — обильное менструальное кровотечение со сгустками крови, длительность которого превышает продолжительность обычной менструации. Кровянистые выделения также могут наблюдаться в межменструальный период. Из-за частных значительных кровопотерь развивается анемия с общим недомоганием, бледностью кожи, головокружениями, головными болями, снижением работоспособности.
Боли при субмукозном расположении узла, по данным специалистов в сфере гинекологии, наблюдаются у 20-50% пациенток. Они обычно возникают во время менструации, носят схваткообразный характер, локализуются в нижней части живота и могут отдавать в поясницу. В отличие от субсерозной миомы, подслизистая опухоль обычно не влияет на расположенные рядом органы. В 10-40% случаев отмечается нарушение репродуктивной функции – невозможность забеременеть или самопроизвольное прерывание беременности.
Осложнения
Субмукозная миома может осложняться массивными маточными кровотечениями, развитием выраженной анемии. При значительной деформации полости матки возрастает риск бесплодия, выкидышей, патологической беременности и родов. В 7-16% случаев узел подвергается сухому или влажному некрозу. При наличии восходящей инфекции подслизистая миома может нагноиться или абсцедировать, при этом у пациентки повышается температура, возникает озноб, боли внизу живота, изменяется общее состояние. Наиболее грозным осложнением является «рождение» подслизистого узла, которое сопровождается «кинжальными» схваткообразными болями внизу живота, кровотечением, риском инфицирования. Злокачественное перерождение опухоли отмечается редко (в 1,5-3% случаев заболевания).
Диагностика
Поскольку клиническая симптоматика при субмукозной миоме неспецифична и выражена не у всех пациенток, важную роль в диагностике играют физикальные и инструментальные исследования. В план обследования обычно включают:
- Осмотр гинеколога. При бимануальной пальпации выявляется увеличенная матка.
- Трансвагинальное УЗИ, гидросонографию, допплерографию. Методики позволяют определить размеры, тип и структуру узлов, выявить патологию эндометрия, оценить толщину гладкомышечного слоя и интенсивность кровотока.
- Гистероскопию. В матке обнаруживают овальное или округлое образование с гладкой бледно-розовой поверхностью либо множественные узлы на ножках, свисающие в виде «гроздьев» в ее полость.
- Ангиографию органов малого таза. Визуализация кровеносной системы матки дает возможность подтвердить отсутствие неоваскуляризации своевременно дифференцировать доброкачественный узел от злокачественной неоплазии.
- Рентгенотелевизионную гистеросальпингографию. Выявляет изменение формы полости матки с участками просветления или дефектами наполнения. В настоящее время применяется редко.
- МРТ и КТ матки. Методы применяются для точной оценки топографии миоматозных узлов.
Поскольку для субмукозной миомы характерно развитие анемии, в общем анализе крови часто обнаруживается эритропения и снижение уровня гемоглобина. Заболевание необходимо дифференцировать от беременности, полипов, саркомы, внутреннего эндометриоза тела матки. При необходимости к обследованию привлекают онкогинеколога, эндокринолога.
Лечение субмукозной миомы
При выборе врачебной тактики учитывают возраст женщины, ее планы по сохранению репродуктивной функции, размеры, расположение и интенсивность роста узлов, выраженность клинической картины и наличие осложнений. Пациенткам с новообразованиями стабильных размеров при отсутствии меноррагий, болевого синдрома, сохраненной репродуктивной функции рекомендовано динамическое наблюдение с ежегодным осмотром гинеколога. В остальных случаях выбирают один из способов консервативного, комбинированного или хирургического лечения.
Медикаментозная терапия показана при опухолях размерами до 3 см, умеренных меноррагиях, медленном росте новообразований. Больным рекомендованы препараты, которые угнетают секрецию женских половых гормонов, устраняя одну из основных причин образования опухоли — гормональную стимуляцию роста. Такую терапию обычно дополняют симптоматическими средствами. Особенно эффективно консервативное лечение в пременопаузе, которая сменяется естественной менопаузой. Как правило, пациенткам назначают:
- Препараты, угнетающие секрецию гонадотропинов. При использовании антигонадотропинов и агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (А-ГнРТ) размеры узлов стабилизируются или даже уменьшаются, а кровопотеря при менструациях снижается.
- Оральные или внутриматочные гормональные контрацептивы. Показаны женщинам детородного возраста для стабилизации эффекта, достигнутого при угнетении секреции гонадотропинов.
- Гемостатики и препараты, сокращающие матку. Применяются для уменьшения кровопотери при меноррагиях.
- Общеукрепляющие средства. Для улучшения общего самочувствия назначаются витаминно-минеральные комплексы и препараты железа.
Комбинированное лечение – оптимальный вариант для пациенток, которые хотят сохранить репродуктивную функцию при наличии единичного узла или множественных образований размером от 50 мм с клинической симптоматикой и тенденцией к медленному росту. При этом методе назначение А-ГнРТ предваряет и завершает консервативную миомэктомию. Использование гормональных препаратов накануне вмешательства позволяет уменьшить размеры доброкачественных подслизистых узлов, снизить кровопотерю, сократить продолжительность операции и послеоперационного восстановления.
Хирургическое лечение рекомендовано, если узел достигает больших размеров (от 12 недель беременности), интенсивно растет (увеличение на 4-5 и более недель за год, особенно во время климакса и менопаузы), сопровождается нарастающей анемией, болями и развитием осложнений (в том числе бесплодия). В зависимости от течения заболевания и репродуктивных планов женщины могут быть выбраны следующие виды вмешательств:
- Органосохраняющие операции. Миоматозные узлы удаляют методом гистерорезектоскопии (трансцервикальной миомэктомии) с использованием механических, лазеро- или электрохирургических инструментов либо разрушают при помощи высокочастотного фокусированного ультразвукового воздействия (ФУЗ-абляции) или криомиолиза. Эмболизация маточных артерий позволяет ограничить питание опухоли и привести к ее рассасыванию.
- Радикальные вмешательства. При неблагоприятном течении заболевания женщине рекомендуют трансвагинальную, лапароскопическую, лапаротомическую дефундацию матки, субтотальную (надвлагалищную) или тотальную гистерэктомию.
Прогноз и профилактика
При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз субмукозной миомы благоприятный. В период менопаузы опухоль, как правило, регрессирует. Эффективность эмболизации маточных артерий составляет до 50%. Проведение органосохраняющих вмешательств позволяет восстановить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста. Послеоперационный период в зависимости от объема операции и вида доступа длится от 7 до 24 дней. Срок диспансерного наблюдения после гистерэктомии составляет 5 лет, После миомэктомии из-за возможности развития рецидива женщины наблюдаются пожизненно. Основными методами профилактики заболевания являются рациональное назначение гормональных контрацептивов, ограничение инвазивных вмешательств, лечение заболеваний, при которых наблюдается гиперэстрогенемия.
Источник
Миома матки представляет собой узел из хаотично переплетающихся мышечных округлых волокон. Наиболее опасен для здоровья субмукозный узел, расположенный непосредственно в матке, который часто приводит к различным осложнениям, требующим экстренного лечения.
Причины
Миома матки гормонозависимая. Ее рост зависит от концентрации половых гормонов, прежде всего от эстрогенов. Любой сдвиг гормонального фона может дать старт развитию лейомиомы, почему это происходит до сих пор достоверно неизвестно, а также непонятно что первично: гормональные нарушения или миома.
Одно точно известно: если вовремя не корректировать гормональный фон и не проводить грамотное лечение, то далее будет продолжаться рост субмукозных узлов с неприятными последствиями для общего и репродуктивного здоровья женщины.
Факторы, играющие роль в возникновении субмукозной миомы:
- Позднее менархе.
- Обильные месячные.
- Хирургическое лечение матки и придатков, лечебно-диагностические выскабливания, аборты при которых повреждаются маточные слои.
- Воспаление мочеполовой сферы.
- Сочетание гиподинамии, ожирения, стрессов.
- СПКЯ.
- Нездоровое питание.
- Нестабильные интимные контакты.
- Наследственная предрасположенность. Если кровные родственницы болели поликистозом, миомой матки, склерокистозом и другими подобными патологиями, то у такой женщины повышены риски.
Развитие и рост миомы матки обусловлены преобладанием эстрогенов над прогестеронами. При климаксе, когда синтез эстрогенов яичниками сводится к нулю, субмукозные узлы миомы в матке могут уменьшаться. Когда женщина в менопаузе проходит эстрогентерапию, то миоматозные узлы будут увеличиваться, если она была до климакса. Если же опухоли не было, то на фоне гормонотерапии она может появиться. При миоме матки эстрадиол (наиболее активный эстроген) преобразуется в эстрон (второй по активности эстроген), а андрогены преобразуются в эстрогены.
Один субмукозный узел образуется из одной поврежденной клетки миометрия матки. Если очагов несколько, то каждый очаг образуется из отдельной дефектной клетки мышечного слоя.
Хотите знать больше о лечении гинекологических заболеваний?
Наши гинекологи суммировали самую важную информацию.
Виды
Заболевание классифицируется по численности миоматозных очагов:
- одиночная – один узел;
- множественная – более двух узлов.
По локализации очагов в матке:
- Субмукозная миома (подслизистая) – узлы на тонкой ножке находятся в маточной полости, с помощью ножки могут опускаться через цервикальный канал в шейку или влагалище, что считается «рождением» узла.
- Интрамуральная (интерстициальная) – межмышечные узлы располагаются в стенке матки ближе к брюшине.
- Субсерозная – подбрюшинные узлы находятся снаружи матки. Считаются «узлом на ножке», если основание меньше самой опухоли.
- Интралигаментарная – очаги расположены на маточных связках.
- Шеечная – локализация узлов на шейке матки.
Частота распространенности интрамуральной миомы – 50–61%, субсерозной – 26–35%, субмукозной миомы – до 13%.
Симптомы и осложнения
В половине случаев отмечается бессимптомное течение миомы матки, если узлы небольших размеров локализуются подбрюшинно или межмышечно. Субмукозные узлы практически всегда дают симптомы, возможно, кроме начальной стадии болезни, когда опухоль еще слишком маленькая, обнаружить которую можно только при профосмотре. Лечение, проведенное на этой стадии, будет иметь наилучший эффект.
Наибольшую опасность представляет субмукозная миома матки. Располагаясь в полости матки, крупные субмукозные узлы давят на ее стенки и сосуды, вызывая обильные кровотечения как во время менструации, так и вне цикла. Небольшой субмукозный узел вызывает ациклические кровомазания, которые нельзя игнорировать. Если начать незамедлительное лечение субмукозной миомы на данном этапе, можно избежать опасных последствий.
Разрастаясь, субмукозный узел может вызывать такие симптомы:
- меноррагия (кровотечение во время менструации);
- продолжительные менструации;
- выделения кровяных сгустков;
- ациклические кровотечения или кровомазания;
- тянущие, схваткообразные или давящие боли внизу живота;
- метеоризм, запоры, обусловленные сдавлением кишечника;
- проблемы с мочеиспусканием (задержки, частые мочеиспускания), обусловленные давлением субмукозной миомы на мочевой пузырь;
- дискомфорт при сексе;
- ощущение что переполнен желудок.
Боли могут быть периодическими или постоянными, отдавать в поясницу. Это зависит от того, в какую сторону растет субмукозный узел – к наружной маточной стенке (центрифугальный рост) или к центру полости (центрипетальный рост).
Чем больший объем субмукозной миомы матки, тем более серьезные осложнения могут возникнуть. В большинстве случаев опухоль достигает в размерах нескольких миллиметров или сантиметров. Однако при игнорировании симптомов, узлы способны разрастаться до значительных размеров.
Медицинская литература описывает случай 63-килограммовой лейомиомы. Это может случиться, если не обращать на свое здоровье никакого внимания и много лет не обращаться к гинекологу.
Тонкая ножка субмукозной миомы может перекрутиться, что вызовет некротические изменения в патологическом очаге из-за нарушения кровоснабжения. Проявляется это резкими сильными болями, требует срочного хирургического лечения. Если заболевание развивается годами, и женщина ничего не предпринимает, то постепенно опухоль вызывает патологические изменения в репродуктивной сфере и проблемы с фертильностью. Поэтому без надлежащего лечения опухоль может привести к бесплодию. При длительном сдавливании кишечника и мочевого пузыря нарушается их функция.
При беременности особо опасно расположение онкоочага возле плаценты. Это может вызвать нарушение деятельности плаценты при, котором она не сможет полноценно осуществлять свои функции, а именно доставлять плоду кислород и питание, обеспечивать его здоровую жизнедеятельность.
Кроме того, крупная миома продуцирует гормоны, способные спровоцировать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды за счет стимуляции тонуса миометрия.
Читайте также
Диагностика
На приеме врач выясняет у пациентки жалобы, изучает историю болезни и семейный анамнез, задает наводящие вопросы в том числе интимного характера о семье, здоровье женщины. От того, насколько будет откровенна пациентка во многом зависят результаты обследования.
Бимануальный и зеркальный гинекологический осмотр позволяет судить о размерах и форме матки, определить степень болевой чувствительности. Матка увеличивается не только при лейомиомах, но и при объемных процессах, беременности, сильных воспалениях, поэтому для подтверждения диагноза выполняется лабораторная, визуальная, инструментальная (при необходимости) диагностика.
Наиболее информативное исследование при опухолях половых органов – ультразвуковое. Миоматозный очаг визуализируется как округлое образование (единичное или множественное) пониженной эхогенности. Опухоль имеет меньшую плотность, чем миометрий. Определяется локализация, количество очагов, форма, рост, структура.
Поскольку эта патология гормонозависимая, то исследуется кровь на концентрацию половых гормонов. Выполняется общий анализ крови и мочи. Кровь может показать воспаление, анемию, анализ мочи – инфицирование половых путей, молочницу, эритроциты (кровь в моче).
При обследовании пациентки на кресле гинеколог берет мазок на микрофлору (определяется патогенный возбудитель при воспалительном процессе), онкоцитологию (выявляются диспластические процессы), ПЦР-тестирование (выявляются возбудители ЗППП).
Для дифференциальной диагностики или для уточнения диагноза проводится МРТ. Биопсия необходима при подозрении на злокачественный процесс. Забор биоптата может быть осуществлен при гистероскопии, кольпоскопии или лапароскопии.
Объемная опухоль представляет опасность при беременности. В этом случае диагностика и лечение имеют особые нюансы, но лучше планировать беременность и избавиться от опухоли до зачатия, чтобы все риски при вынашивании свести к минимуму.
Методы терапии
Лечение субмукозной миомы до сих пор сводилось к хирургическому удалению образования вместе с маткой. Сегодня в некоторых случаях обходятся консервативной терапией при динамическом наблюдении: если узел маленький и желательно единственный, отсутствуют симптомы и деформация маточной полости, отмечается медленный рост, наблюдается уменьшение или остановка роста опухоли при лечении. Тогда выжидательная тактика оправдана, что позволяет обойтись без операции или отсрочить ее, если на данный момент имеются противопоказания.
Из лекарственных средств назначаются кровоостанавливающие, противоопухолевые, противовоспалительные, симптоматические, гормональные, препараты железа. Использование антагонистов ГнРГ приводит к уменьшению размеров опухоли и позволяет подготовиться к операции или применению безоперационной технологии.
Показания к хирургическому лечению фибромиомы:
- крупные размеры узлов;
- кровотечения во время месячных и ациклические;
- быстрый рост;
- субмукозное расположение очагов;
- перекрут ножки;
- сочетание лейомиомы с опухолями придатков;
- деформация маточной полости;
- сдавление соседних органов (кишечник, мочевой пузырь, мочеточник);
- растущая опухоль при климаксе.
Варианты хирургического лечения миомы матки:
| Лечебная методика | Особенности проведения и результат |
| Эмболизация артерий | Маточные артерии закупоривают эмболизационным материалом для прекращения артериального кровотока в результате чего миоматозные узлы замещаются соединительной тканью. Это распространенный малоинвазивный лечебный метод, не требующий анестезии. Пребывание в стационаре занимает один день. |
| Лазерная абляция | Лучом лазера точечно воздействуют на онкоочаг, приводя к его гибели. |
| ФУЗ-абляция (ультразвуковая абляция) | Высокоинтенсивным ультразвуковым лучом воздействуют на соединительную ткань фибромиомы через брюшную стенку. Ткани подвергаются деструкции, наступает термический некроз. На сегодня медицина располагает МРТ-аппаратурой с вмонтированным ультразвуковым излучателем, поэтому вся процедура осуществляется под МРТ-контролем. Здоровые ткани не повреждаются, наркоз и госпитализация не нужны. |
| Лапароскопия | Диагностика и удаление небольших единичных очагов в ходе одной процедуры. |
| Гистероскопия | Удаляются субмукозные узлы |
| Лапаротомия | Операция с абдоминальным доступом (через разрез брюшной стенки) проводится редко, когда есть ограничения к проведению щадящих процедур. |
| Гистерэктомия | Матку удаляют вместе с опухолью при значительных ее размерах, сдавлении органов, регулярных кровотечениях, приведших к большой потери крови, анемии или геморрагическому синдрому. |
Профилактика
Субмукозная миома матки может возникнуть в любом возрасте, к сожалению, специфической профилактики против ее появления нет.
Профилактические меры общие:
- активный образ жизни;
- своевременное лечение воспалений мочеполовой сферы и ЗППП;
- пользоваться контрацепцией для избегания абортов;
- не игнорировать любые проявления гинекологических проблем, сразу обращаться к врачу;
- проходить профосмотры;
- стараться родить впервые до 22 лет, второй раз – до 25 лет, последующие разы – до 35 лет;
- при наследственных рисках наблюдаться у специалиста;
- избегать ультрафиолета.
Заболевание наиболее часто диагностируют в возрасте 30–35 лет.
Для диагностики и лечения субмукозной миомы запишитесь на прием к высококвалифицированному специалисту репродуктивной клиники «АльтраВита». Инновационная диагностическая аппаратура и собственная лаборатория позволяют в короткие сроки получить достоверные результаты, поставить диагноз, назначить лечение. Если фибромиома осложнилась бесплодием, то доктора клиники помогут забеременеть с помощью экстракорпорального оплодотворения.
Источник
