Курсовая миома матки при беременности

Первый Московский Государственный Медицинский
Университет им. И.М.Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

«Беременность и миома матки»

Выполнила студентка 3 курса

лечебного факультета 55 группы

Сидорова Инна Ивановна

Москва 2013 
Миома матки – самое распространенное доброкачественное
опухолевидное образование из гладкомышечных
элементов с последующим фиброзированием
в условиях тканевой гипоксии.

В последние годы отмечена тенденция
к увеличению частоты миомы матки и омоложению заболевания, что
может быть обусловлено, с одной стороны,
совершенствованием диагностики, а с другой
– широким распространением «агрессивных»
акушерских и гинекологических вмешательств
(кесарево сечение, аборты, гистероскопия,
лапароскопия, гистеросальпингография,
биопсия и коагуляция шейки матки, диагностические
выскабливания и др.) и воспалительных
заболеваний гениталий, передающихся
половым путем. Так, в настоящее время
у каждой 4–5-й женщины в мире обнаруживается
миома матки. Нередким осложнением миомы
матки является бесплодие. Патогенез бесплодия
при миоме матки недостаточно ясен, однако
не вызывает сомнении прямая связь между
этими заболеваниями: миомэктомия достоверно
повышает фертильность. Беременность
при миоме матки (0,5–6% – частота встречаемости
по данным различных авторов), а также
роды и послеродовой период нередко имеют
осложненное течение и в ряде случаев
заканчиваются потерей плода и матки.
Так, при беременности нередко отмечается
быстрый рост опухоли, некроз узла. Беременность
сопровождается угрозой прерывания, возможна
отслойка плаценты. Узлы миомы могут привести
к неправильному положению и предлежанию
плода, создать механическое препятствие
в родах. Возможны такие осложнения, обусловленные
состоянием плода, как фетоплацентарная
недостаточность (ФПН) и синдром задержки
развития плода (СЗРП). Наиболее частыми
осложнениями родов и послеродового периода
являются несвоевременное излитие вод,
аномалии сократительной активности матки,
плотное прикрепление плаценты, гипотоническое
кровотечение, субинволюция матки, некроз
узла. В большинстве случаев при наличии
небольших узлов миомы, расположенных
в теле матки, беременность протекает
благоприятно. Метод родоразрешения выбирается
индивидуально. Однако в ряде случаев
при больших и гигантских узлах, при атипичном
их расположении (шеечном, перешеечном),
при деформации полости матки узлами,
некрозе узла возникает необходимость
хирургического вмешательства при беременности.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания многофакторны. Различные типы миом могут по-разному
влиять на функцию репродуктивной системы.
Так, субмукозные, интрамуральные и субсерозные
миомы (перечислены в порядке уменьшения
значимости) являются причиной бесплодия
и прерывания беременности.

Предрасполагающими к развитию миомы факторами следует
считать:

– инструментальные вмешательства на
матке (аборты, диагностические выскабливания);

– хронические воспалительные заболевания
половой сферы;

– гинекологические заболевания, вызывающие
или являющиеся следствием гормонального дисбаланса (эндометриоз,
кистозная дегенерация яичников, патология
эндометрия и др.);

– ожирение;

– эндокринная патология (сахарный диабет,
патология щитовидной железы);

– наследственная предрасположенность;

– соматические заболевания (артериальная гипертензия и другие
заболевания сердечнососудистой системы,
заболевания печени, органов желудочно-кишечного
тракта и др.);

– стресс;

– возраст 40–50 лет и др.

Среди женщин, имеющих миому матки, редко
встречаются курящие и злоупотребляющие алкогольными напитками.

Многими авторами отмечается, что миома
матки – гормонально зависимая опухоль.
«Медиаторами» или «гормонами роста»
для миомы являются половые гормоны. Однако
в последнее время появляются данные о
влиянии на рост миомы некоторых цитокинов и факторов роста, среди которых
выделяют инсулиноподобные, эпидермальные,
сосудисто-эндотелиальные и трансформирующие
факторы роста. Продукция факторов роста
контролируется прогестероном. Обнаружена
способность миоматозных клеток самостоятельно
синтезировать эстрогены. По мере увеличения
миоматозной матки увеличивается диаметр
приносящих маточных и особенно яичниковых
сосудов. Они располагаются в связочном
аппарате и густо оплетены венозными и
лимфатическими сосудами, а окружающая
их клетчатка содержит большое количество
межтканевой жидкости. Это способствует
обмену между венозными, оттекающими от
яичников и содержащими высокие концентрации
гормонов, и артериальными сосудами, т.е.
артериальные сосуды еще больше насыщаются
половыми гормонами. Рост узла миомы сопряжен
с увеличением массы окружающего миометрия.
Локальная гипергормонемия способствует
гипертрофии интактного миометрия. В миоматозной
матке происходят превращения, сходные
с теми, которые наблюдаются в матке при
беременности. Соотношение уровней прогестерона
и эстрадиола определяют интенсивность
роста узлов миомы.

На основании некоторых патогенетических
особенностей «быстрорастущей» миомы
выделяют три варианта «роста»: 1) «истинный»
– за счет пролиферации и последующей
гипертрофии миогенных элементов; 2) «ложный» – как следствие
нарушения кроволимфообразования и отека
в результате обострения хрониче-ского
воспалительного процесса; 3) «симулированный
рост» – обусловленный развитием другого
заболевания (саркома).

Среди больных репродуктивного возраста с «быстрым ростом» миомы
наиболее часто встречается «ложный рост»
(61,1%).

Удалось уточнить особенности процесса
и выделить 4 фазы:

1. Первая фаза характеризуется 
образованием классической зоны 
роста вокруг мелкого сосуда 
в месте его дегерметизации, как правило, в денервированном
участке миометрия.

2. Вторая фаза проявляется превращением 
зоны роста в нодозный пролиферат,
в котором начинается процесс 
дифференцировки пролиферирующих 
миогенных элементов.

3. Третья фаза созревания узла 
миомы характеризуется образованием хаотично
располагающихся пучков из гладкомышечных
клеток, составляющих новообразованный
пласт чужеродного миометрия.

4. Четвертая фаза характеризуется 
появлением на поверхности этого 
пласта соединительнотканно-сосудистой 
капсулы, в которой начинается процесс пролиферации
миогенных элементов сосудистого происхождения.

В созревшем растущем узле миомы наблюдается
процесс гиперплазии в поясе роста на
его поверхности с постоянной дифференцировкой
новых гладких мышечных клеток. В парацентральных зонах наблюдается процессы
выраженной клеточной гипертрофии гладких
мышечных клеток, объединенных в пучки,
и процесс перманентной гибели миоцитов
центральной зоны узла. В стадии регресса
опухоли блокируются процессы клеточной
гиперплазии и гипертрофии и усиливаются
процессы гибели миоцитов. Морфофункциональное
состояние структурных компонентов миоматозного
узла во всех стадиях его существования
связанно с особенностями локального
гормонального гомеостаза матки. Следовательно,
влияя на особенности локального гормонального
гомеостаза, можно блокировать процессы
клеточной гипертрофии и гиперплазии
в узлах миомы.

Выделяют два клинико-патогенетических
варианта развития миом матки:

1. «Первичная» опухоль появляется 
на фоне первичного эндокринного 
бесплодия, генитального инфантилизма. Характерной
особенностью клиники и течения «первичной»
миомы является развитие опухоли в молодом
возрасте, медленный темп роста, но вместе
с тем большая склонность к возникновению
в ней дегенеративных изменений.

2. «Вторичная» миома появляется у женщин, ранее
не страдавших нарушениями менструальной
и генеративной функции, но имевших в анамнезе
заболевания, обусловившие нарушения
рецепторного аппарата миометрия: воспаления,
аборты, осложнения родов, операции на
придатках. Течение «вторичной» миомы
характеризуется быстрыми темпами роста,
множественностью узлов и меньшей частотой
дегенеративных изменений.

Классификация

По предложению ВОЗ миома матки классифицируется
следующим образом.

По локализации: в теле матки – 95%; в шейке
матки – 5%.

По отношению к мышечному слою матки:

– межмышечная – расположена в мышечном
слое матки;

– подслизистая (субмукозная) – рост
по направлению к полости матки

– рождающаяся опухоль – особая форма
подслизистых узлов, которые растут по
направлению к внутреннему зеву;

– подбрюшинная (субсерозная) – рост
миомы происходит в направлении к брюшной
стенке:

– на ножке;

– на широком основании.

Различают миомы множественные и одиночные.
Крупными считают узлы, диаметр которых
превышает 5 см.

Клиника

Основными клиническими проявлениями
являются меноррагия, диспареуния, боли
в пояснице и внизу живота, учащенное мочеиспускание,
запоры. Кровотечение обусловлено растяжением
полости матки и увеличением менструирующей
поверхности, нарушением сократительной способности матки, сопутствующей
патологией яичников, изменением диаметра
и увеличением количества венозных сосудов,
из-за чего течение заболевания часто
осложняется анемией. Возникновение боли
связано с натяжением связочного аппарата,
растяжением брюшины. Болевой синдром
усиливается при некрозе миоматозного
узла, перекруте ножки при субсерозной
локализации узла, спайках с тазовой брюшиной,
при воспалительных процессах придатков
матки. Для подслизистой локализации узлов
характерны схваткообразные боли. При
сдавлении соседних органов возникают
соответствующие симптомы: дизурические
явления, нарушение функции желудочно-кишечного
тракта. Но очень часто миома матки может
носить бессимптомный характер и выявляется
при проведении профилактических осмотров.

Тактика ведения больных зависит от клинических
проявлений, размеров и локализации, количества
и характера роста миоматозных узлов,
а так же возраста пациенток. В качестве
инструментальных методов диагностики
используются: УЗИ, УЗИ с цветным доплеровским
картированием, гистероскопия, гистеросальпингография,
лапароскопия, МРТ и КТ. В случаях, когда
есть подозрение на малигнизацию миоматозного
узла, производится трансвагинальная
пункционная биопсия.

Особенности течения беременности
с миомой матки

В настоящее время, благодаря внедрению
в практику новых методов диагностики,
почти у каждой третьей женщины в возрасте
30–35 лет выявляется миома матки. Поскольку
у большинства пациенток с миомой матки
фертильность сохранена, абсолютное число
женщин, имеющих беременность при наличии
миомы, постоянно возрастает. В связи с
включением в первичный осмотр УЗИ отмечен
рост частоты этой патологии.

Для развития беременности необходимо
повышенное образование как эстрогенов,
так и (в еще большей степени) прогестерона
– и то, и другое существенно влияет на
состояние миомы. Кроме того, помимо гормональных,
при беременности происходят и чисто механические
изменения – увеличение и растяжение
мышечной оболочки матки, интенсификация
кровотока в стенке матки. Влияние этих
изменений на уже существующую миому зависит
от того, где именно и как она расположена,
в какой степени «захватила» матку. Принято
считать, что миома во время беременности
растет, однако есть мнение, что это не
истинный, а кажущийся рост, связанный
с ростом матки в целом. В основном незначительное
увеличение размеров миомы наблюдается
в первом и втором триместрах, а в третьем
все миомы становятся меньше. Ряд авторов
сообщают, что во время беременности наблюдается
другое явление – так называемая дегенерация
(т.е. разрушение) миомы. Разрушение миомы
связано с очень неприятными процессами
– некрозом тканей миомы, образованием
отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация
может произойти на любом сроке беременности,
а также в послеродовой период, это зависит
от расположения миомы. Причины дегенерации
до конца не ясны: видимо, имеют значение
как гормональные (повышенное содержание
прогестерона), так и сосудистые, и механические
(нарушение кровоснабжения опухоли из-за
тромбоза питающих миому кровеносных
сосудов) изменения.

В процессе наблюдения за беременными
необходимо проводить комплексное клиническое
и лабораторное обследование с использованием
ультразвуковых, доплерометрических,
гормональных методов исследования, определение
синтетической функции плаценты, динамическая
оценка фетоплацентарного комплекса,
состояние системы гемостаза, морфологическое
исследование последа, обращать внимание
на следующие особенности: локализацию
миоматозных узлов, их структуру, расположение
плаценты, тонус и возбудимость миометрия.
Течение беременности, акушерская тактика,
а также методы родоразрешения при этом
имеют свои особенности. У беременных
чаще обнаруживаются субсерозные или
межмышечные (интерстициальные) узлы,
так как при локализации узлов подслизистой
оболочкой (субмукозные узлы) нередко
бывает бесплодие или беременность прерывается
в раннем сроке; следует учитывать, что
отягощенными факторами течения беременности
являются: локализация плаценты в проекции
миоматозных узлов, наличие крупных узлов
миомы, субмукозный и центрипетальный
их рост, интенсивный рост узлов, локализация
в дне и нижнем сегменте матки, множественная
миома матки. К особенностям течения беременности
при ее сочетании с миомой матки относится
угроза прерывания в различные сроки гестации.
В первом триместре это связывают с увеличением
сократимости матки (дело в том, что при
разрушении миомы из нее высвобождаются
простагландины – физиологически активные
вещества, вызывающие сокращение гладкой
мускулатуры, в том числе мускулатуры
матки) и нарушениями кровообращения в
матке, а также с нейроэндокринными нарушением,
хроническими инфекционными заболеваниями,
процессами, проявляющимися разрастанием
слизистой оболочки матки (гиперплазия,
полипоз эндометрия), во втором триместре
– с уменьшением свободного места для
ребенка в матке за счет миоматозных узлов,
а также с повышением сократительной активности
матки. Как правило, чем больше размер
миомы, тем выше вероятность преждевременных
родов. Имеет значение месторасположение
миомы и наличие ее контакта с плацентой.
Миома больших размеров оказывает определенное
влияние на рост и развитие плода.