Лапароскопическая аднексэктомия в менопаузе

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аднексэктомия представляет собой операцию, в ходе которой хирург иссекает придатки матки, то есть одновременно трубу и яичник с одной либо сразу обеих сторон. Показания к тотальному удалению придатков строго определены, но перечень их у женщин в менопаузе несколько шире, нежели в детородном возрасте.

Операция удаления яичников с трубой сразу справа и слева составляет не только физическую, но и серьезную психологическую травму для женщины, особенно, если она еще планировала наступление беременности. В тех случаях, когда детородная функция уже реализована, на первый план выступает гормональная перестройка, связанная с недостаточным уровнем половых гормонов, что требует длительной заместительной терапии.

Последствия аднексэктомии особенно тяжелы при двустороннем удалении придатков до наступления климакса. Иссечение одной из труб с яичником существенно снижает шансы забеременеть, в то время как гормональный статус поддерживается второй половой железой, поэтому самочувствие остается удовлетворительным, а оплодотворение и имплантация яйцеклетки все же возможны.

Двухсторонняя (билатеральная) аднексэктомия исключает самостоятельное наступление беременности в принципе, уровень половых стероидов прогрессивно снижается, наступает состояние хирургической кастрации с ярко выраженными эндокринно-обменными нарушениями и изменением функции других органов и систем.

Учитывая последствия, аднексэктомия проводится только тогда, когда все остальные, более щадящие, способы лечения исчерпаны, либо патология придатков представляет угрозу жизни пациентки — злокачественная опухоль, тяжелый гнойный процесс, эктопическая беременность. Во всех случаях, кроме рака, хирург попытается сохранить хотя бы небольшой фрагмент яичника, тотальное его удаление — крайняя мера в безвыходных ситуациях.

В менопаузе яичники прекращают выработку гормонов, о беременности речи уже не идет, поэтому операция не наносит такой ущерб, как у молодых женщин. Показания к ней шире и переносится она легче и физически, и эмоционально.

Разновидности аднексэктомии и показания к ней

В зависимости от того, каким путем инструментарий попадает в полость таза, выделяют:

• Лапароскопическую аднексэктомию — операция делается через небольшие проколы стенки живота, в которые вводится инструментарий, а ход операции отображается на мониторе;
• Открытую операцию, при которой доступ в таз хирург получает через один больной разрез, а осмотр органов, сосудов и связочного аппарата матки происходит непосредственно глазом врача.

Лапароскопия имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это малая операционная травма, которая предполагает более быстрое восстановление и возвращение к привычной жизни. При лапароскопии меньше кровопотеря, болевой синдром, риск образования соединительнотканных сращений внутри таза.

Этот доступ предпочтителен для женщин всех возрастов еще и из-за хорошего косметического эффекта, в то время как лапаротомия оставляет за собой хорошо заметный вертикальный рубец на животе. Билатеральная аднексэктомия по возможности должна производиться именно лапароскопически, поскольку открытая операция на двух придатках травматична и влечет сильный спаечный процесс.

Сроки проведения вмешательства предполагают выделение следующих разновидностей аднексэктомии:

1. Экстренная — показана при острых изменениях в придатках (перекрут, разрыв кисты), угрожающих жизни женщины, проводится не позднее 6 часов с момента развития клиники «острого живота», более целесообразным доступом в этом случае представляется лапаротомия;
2. Плановая — безопаснее экстренной, дает меньшее число осложнений, выполняется без спешки, в заранее назначенный час, часто — лапароскопически, при стабильном состоянии пациентки и после тщательной подготовки и обследования.

Показания к аднексэктомии ограничены патологией яичников и маточной трубы, при которой невозможно сохранить ни целостные органы, ни хотя бы их части. Односторонняя операция справа или слева проводится при:

• Гнойном воспалении маточной трубы, повлекшем ее разрыв с перитонитом, пиосальпинксе без нарушения целостности трубы, но при неэффективности консервативного или малоинвазивного лечения;
• Хроническом рецидивирующем воспалении придатков, не отвечающем на стандартную медикаментозную и физиотерапию и приводящем к спаиванию воспаленных придатков между собой, со стенкой матки, кишечными петлями;
• Доброкачественных новообразованиях яичников, когда удаление неоплазии невозможно произвести с сохранением хотя бы части паренхимы железистого органа;
• Опухолях и кистах, ножка которых плотно прилежит или проходит через яичниковую ткань;
• Перекруте кистомы яичника с некрозом его паренхимы;
• Эктопической трубной беременности;
• Овариальном кистозном эндометриозе, особенно, в случае множественных эндометриоидных кист.

Кроме перечисленных причин, к правосторонней аднексэктомии могут предрасполагать изменения со стороны червеобразного отростка, который может сформировать вокруг себя воспалительный инфильтрат, вовлекающий в свой состав и трубу, и яичник. Разрыв такого конгломерата органов чреват разлитым перитонитом, поэтому хирурги предпочитают от него избавляться.

Левосторонняя операция обычно связана именно с патологией придатков, хотя может быть проведена при диагностированной злокачественной опухоли правого яичника, трубы или матки, когда удаляются полностью все репродуктивные органы женщины.

Билатеральная аднексэктомия (сразу справа и слева) проводится в случае:

1. 

   двухсторонняя аднексэктомия

   Злокачественных неоплазий вне зависимости от стороны поражения;

2. Овариального двустороннего эндометриоза при крупных кистозных полостях;
3. Туберкулеза придатков матки или распространенного спаечного процесса в малом тазу на фоне туберкулеза;
4. Доброкачественных кистом крупного диаметра с обеих сторон;
5. Гнойного воспаления и правой, и левой трубы одновременно при отсутствии ответа на активное консервативное лечение и повторные пункции гнойных очагов.

Противопоказания к аднексэктомии чаще всего связаны с экстрагенитальной, то есть лежащей за пределами половых органов, патологией. Ими могут стать:

• Тяжелые расстройства свертывания крови, влекущие опасность массивных кровопотерь;
• Хроническая недостаточность печени или почек в стадии декомпенсации;
• Плохо поддающаяся коррекции артериальная гипертензия;
• Острые сосудистые нарушения со стороны головного мозга (инсульт), инфаркт сердечной мышцы;
• Острые общие инфекции до их полной ликвидации.

Относительным противопоказанием к лапароскопической аднексэктомии может стать крайняя степень ожирения или истощение пациентки, а также гнойничковые, экзематозные изменения в месте предполагаемых разрезов, которые могут и должны быть устранены как можно быстрее. При угрожающих жизни изменениях придатков противопоказания к аднексэктомии часто переходят в разряд относительных и даже игнорируются, поскольку основная цель вмешательства — спасение жизни женщины.

Подготовка к операции и техника ее проведения

Подготовка к операции аднексэктомии включает ряд лабораторных и инструментальных обследований:

1. Анализ крови общий, биохимический, на свертываемость, определение группы крови и резус-фактора;
2. Общий анализ мочи;
3. ЭКГ по показаниям;
4. Осмотр гинеколога со взятием мазков на микрофлору половых путей и цитологию;
5. Ультразвуковое исследование внутренних половых органов, при необходимости — КТ, МРТ;
6. Консультации узких специалистов при сопутствующих заболеваниях (кардиолог, эндокринолог, окулист).

После прохождения обследований женщина отправляется к терапевту, решающему, безопасно ли оперативное вмешательство. При необходимости назначается лечение соматической патологии, а в случае приема антикоагулянтов следует отменить их за 2 недели до операции.

Когда состояние здоровья пациентки не вызывает опасений, акушер-гинеколог выбирает дату вмешательства, а женщина в назначенный срок является в клинику со всеми результатами предоперационных обследований.

Перед аднексэктомией с больной беседует лечащий врач, объясняющий суть и необходимость лечения. При наличии вопросов, стоит задавать их до операции, чтобы не возникало потом необоснованных страхов и лишних переживаний.

Анестезиолог заранее посещает больную, уточняет наличие аллергии на любые препараты, характер постоянно принимаемого лечения, результаты предыдущих наркозов, если таковые имели место быть. Исходя из состояния женщины выбирается оптимальный способ обезболивания.

Накануне вечером следует принять душ, сбрить волосы с лобка и живота, последний прием пищи и жидкости — не позднее 12 часов до операции. Показана также очистительная клизма. В случае сильного волнения применяются легкие снотворные и седативные средства.

Если пациентка страдает варикозной болезнью, то для профилактики тромбоэмболических осложнений ей необходимо эластическое бинтование ног, о чем обычно врач предупреждает заранее, так как подготовка и покупка бинтов — зачастую ответственность самой больной.

Аднексэктомия вне зависимости от типа доступа к внутренним органам требует общего наркоза, интубации трахеи и введения миорелаксантов для расслабления мышц живота. Лапароскопия считается относительно малотравматичной, но наложение пневмоперитонеума и последующие манипуляции невозможны без хорошего обезболивания и снятия напряжения с мышц брюшной стенки.

Удаление придатков справа или слева по возможности проводится лапароскопическим способом. Противопоказаниями к этому методу могут стать сильное ожирение, разлитой перитонит, раковые опухоли, обильное кровотечение. Если во время лапароскопии возникнут трудности из-за спаек, хирург заподозрит онкопатологию или зафиксирует признаки воспаления брюшины, то лапароскопия расширится до открытой операции как более безопасной при таких изменениях.

Техника лапароскопической аднексэктомии включает ряд последовательных этапов:

• 

  лапароскопия

  Обеспечение наркоза, обработка кожи в местах разрезов антисептиками.

• Осуществление проколов троакарами в подвздошно-паховой зоне с двух сторон, около пупка для введения инструментария, нагнетания газовой смеси (пневмоперитонеум), дополнительно могут вводиться инструменты через шейку матки.
• После того, как газ достаточно заполнил брюшную полость и приподнял стенку живота, хирург осматривает на мониторе органы и ткани, устанавливает характер патологии, исключает перитонит и кровотечение и приступает к манипуляциям на придатках.
• Рассечение связки, с помощью которой крепится труба с яичником к стенке таза, а затем отделение придатка от матки.
• Тщательная коагуляция кровоточащих сосудов либо их перевязка, наложение специальных клипс.
• При наличии кистозных полостей в яичнике, пио- или сактосальпинксах образования помещаются в специальный контейнер до извлечения наружу, после чего прокалываются и выводятся за пределы полости таза уже без содержимого.
• Завершающая ревизия живота и таза, промывание стерильным физраствором, остановка кровотечения, извлечение инструментов и наложение швов на проколы.

По возможности, особенно, при двухсторонней аднексэктомии, хирурги стремятся сохранить хоть малую часть яичника справа или слева для поддержания уровня естественных половых гормонов. Женщинам репродуктивного возраста это чрезвычайно важно, иначе впоследствии придется принимать таблетированные эстроген и прогестерон.

Дренирование после аднексэктомии неэффективно ввиду закрытия отверстия дренажа петлей кишечника уже через несколько часов после его установки, поэтому раны ушиваются полностью. В ряде случаев после гнойного аднексита развивается спаечная болезнь, требующая повторных лапароскопий.

Сегодня многие клиники располагают современным оборудованием, используют высококачественные саморассасывающиеся нити, применяют специальные противоспаечные гели, ультразвуковые ножницы, аппараты для сшивания тканей, что делает процедуру не только эффективной, но и безопасной в плане отдаленных последствий. Передовые техники лапароскопии позволяют сделать аднексэктомию через единственный прокол в околопупочной области, при этом операция занимает всего около четверти часа.

Лапаротомный доступ применяется значительно реже ввиду большой операционной травмы и более высокой частоты осложнений. Без него не обойтись в онкологической практике и в экстренной хирургии, когда нет времени или возможности провести лечение лапароскопически.

Разрез при открытой аднексэктомии проходит вдоль живота от пупка книзу (нижнесрединная лапаротомия). Через полученный доступ хирург глазом осматривает внутренние органы, скальпелем отсекает трубу с яичником от связок и матки, перевязывает кровоточащие сосуды. Операция завершается ушиванием раны без дренирования.

Восстановление после аднексэктомии и последствия операции

Восстановительный период после лапароскопии значительно меньше, чем в случае открытой операции. Уже вечером пациентка может вставать и ходить, что приветствуется в качестве меры профилактики проблем с кишечником и сосудами.

В день операции лучше не нагружать себя пищей, а на следующие сутки разрешаются легкие супы, каши, кисломолочные продукты. Стоит исключить свежие овощи и фрукты, а также все, что способствует запорам. Дробное легкое питание и двигательная активность — самые простые способы наладить работу системы пищеварения.

Проколы стенки живота или разрез после открытой операции ежедневно обрабатываются антисептическими средствами со сменой повязок. После лапароскопии на 3-4 день пациентку могут отпустить домой, в случае лапаротомии — не ранее, чем через неделю. Швы снимают на 7-10 сутки, после чего женщина передается на контроль гинеколога в женской консультации.

Восстановление после аднексэктомии занимает около 2 недель. После лапаротомии врачи не советуют принимать ванну и даже душ до удаления шовных нитей. В послеоперационном периоде с профилактической целью назначаются антибиотики, первые дни — анальгетики по мере надобности.

На протяжении месяца после операции следует воздерживаться от половой жизни, физического напряжения, поднятия тяжестей. Баня, сауна и бассейн также под запретом. Только спустя полтора месяца пациентка может вернуться к прежней активности, постепенно повышая ежедневные физические нагрузки. На заживление внутренних швов требуется примерно полгода, на протяжении которых лучше не усердствовать в спортзале и не поднимать более 5 кг.

После билатеральной аднексэктомии происходит падение уровня половых гормонов, требующее назначения синтетических эстрогенов и прогестерона. Правильно назначенная схема приема гормонов позволяет компенсировать их недостаток и вернуть состояние, близкое к таковому до операции.

Если женщина после аднексэктомии все еще планирует беременность, но испытывает определенные трудности с зачатием, то выходом могут стать вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО), когда готовый эмбрион пересаживается в подготовленный эндометрий.

Последствия удаления придатков зависят от условий проведения операции, показаний и объема вмешательства. Односторонняя аднексэктомия лапароскопическим путем практически никак не влияет на жизнь женщины, менструальная функция и уровень гормонов сохраняются в нормальных пределах, но шансы забеременеть значительно снижаются.

После двухсторонней операции последствия куда серьезней — развивается преждевременный климакс с характерными для него симптомами:

1. Эмоциональная лабильность, плаксивость, перепады настроения, депрессия, нарушения сна;
2. Скачки артериального давления, склонность к гипертонии;
3. «Приливы», когда женщина ощущает жар, покраснение лица;
4. Избыточное потоотделение;
5. Колебания веса, чаще в сторону увеличения.

Заместительная гормональная терапия позволяет в значительной степени уменьшить выраженной симптоматики климакса, назначается на длительное время, до возраста естественной менопаузы.

Осложнения возможны во время самой операции, хотя случаются они не так уж часто. Наиболее вероятными считаются кровотечение, повреждение соседних органов инструментами при лапароскопии, ожоги от действия коагулятора. Со стороны рубца при неправильном уходе есть риск воспаления и нагноения, расхождения швов.