Лапароскопия миомы матки клиники

Согласно статистическим данным, патология встречается у 20 40% женщин репродуктивного возраста, чаще после 35 лет. При этом даже в случае наличия одного опухолевого узла, в миометрии (мышечном слое) существуют мультифокальные «зачатки» узлов. Таким образом, миома матки всегда множественная и склонна к рецидивирующему течению.

Однако положительным аспектом данного заболевания является крайне редкое озлокачествление, а также постепенный регресс после наступления менопаузы.

Причины возникновения в настоящее время до конца не выяснены.

Одним из этиологических факторов считают нарушения гормонального фона, другим – генетическую предрасположенность.

В настоящее время, выделен целый рад факторов риска развития миомы матки:

• ранее менархе (начало менструаций);

• отсутствие родов (при этом несколько родов в анамнезе – снижает риск развития заболевания);

• нарушение жирового обмена;

• курение;

• поздний репродуктивный возраст (после 35 лет);

• афроамериканская раса и другие.

Симптомы патологии:

• меноррагии – обильные менструации, часто протекающие в виде кровотечений, приводящие к снижению гемоглобина;

• боли внизу живота различной выраженности – от незначительных, до крайне интенсивных (при некрозе узла и развитии перитонита);

• нарушение репродуктивной функции (бесплодие или невынашивание беременности);

• запоры – при сдавлении прямой кишки узлом миомы;

• нарушения мочеиспускания в виде частых позывов или острой задержки мочи;

• увеличение живота в размере – при наличии крупных узлов миомы матки.

В зависимости от расположения миоматозные узлы подразделяют на:

Субсерозные (подбрюшинные) – расположены преимущественно на наружной поверхности матки, на тонкой ножке или широком основании, через которые подходят питающие сосуды. Поэтому, при больших размерах подбрюшинных узлов кровоток оказывается недостаточным и возникает ишемия или некроз опухоли и перитонит. Поскольку субсерозная миома располагается преимущественно в брюшной полости, может происходить сдавление соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников или прямой кишки) и, как следствие, нарушение их функции.

Субмукозные (подслизистые) – располагаются преимущественно в полости матки, препятствуют нормальному сокращению матки и опорожнению матки во время менструации и приводят к увеличению ее длительности, обильности, возникновению болевого синдрома. Кроме того, подслизистые узлы могут препятствовать имплантации плодного яйца и развитию беременности.

В редких случаях субмукозные узлы могут «рождаться», что сопровождается выраженным болевым синдромом и кровотечением.

Интерстициальные (интрамуральные, межмышечные) – узлы располагаются в миометрии и часто имеют тенденцию к подбрюшинному расположению (центрифугальный рост) или деформируют полость матки (центрипетальный рост). При небольших размерах, часто протекает бессимптомно.

Миома матки с атипичным расположением узлов –межсвязочным, шеечным, «паразитарная» и т.д. – проявляется, как правило, симптомами сдавления соседних органов или болевым синдромом.

Некоторые женщины даже не догадываются, что у них есть проблема, поскольку новообразование может себя не проявлять продолжительный период времени. Часто опухоль выявляют в ходе планового обследования.

Даже при отсутствии симптомов, заболевание требует наблюдение не реже 1 раза в 6 месяцев. При увеличении матки за счет новообразований до 8 9 недель беременности или одного из узлов более 2 3 см, чаще всего, появляются симптомы, требующие лечения. Следует отметить, что подслизистая миома матки любых размеров может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями в виде обильных менструаций и маточных кровотечений.

При отсутствии лечения могут развиваться осложнения:

• хроническая анемия – возникает вследствие постоянной потери крови во время менструации и проявляется слабостью, утомляемостью, головокружением, бледностью кожи и слизистых, выпадением волос, ломкостью ногтей, работоспособность значительно снижается. В ряде случаев даже необходимо переливание крови (при тяжелой анемии).

• некроз узла – чаще возникает при подбрюшинном или атипичном расположении опухоли и требует экстренного оперативного лечения, вследствие развития перитонита. В данном случае выполняют удаление матки вместе с опухолью во избежание септических осложнений.

• малигнизация опухоли крайне редкое явление. Как правило, в миометрии злокачественная опухоль возникает первично, а не вследствие перерождения миомы. Саркома матки изначально имеет схожие с миомой клинические проявления. Отличительным моментом является быстрый рост опухоли (более 4 недель за 1 год) или возникновение иили рост узла в постменопаузе.

• разрыв сосуда миомы матки – сопровождается внутрибрюшным кровотечением и может нести угрозу жизни. Данное осложнение требует экстренного оперативного лечения.

К основным методам диагностики миомы матки относятся:

• гинекологический осмотр, который дает возможность выявить увеличение размеров матки, изменение ее формы и наличие подбрюшинных узлов.

• ультразвуковое исследование органов малого таза – позволяет не только точно установить диагноз миомы, провести дифференциальную диагностику с другими гинекологическими заболеваниями, но и контролировать рост узлов. При наличии миомы матки, УЗИ органов малого таза следует производить не реже 1 раза в 6 месяцев.

• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – позволяет уточнить расположение узлов, а также выявить возможное сдавление соседних органов.

• компьютерная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием – дает возможность оценить состояние сосудов малого таза, в том числе при подготовке к эмболизации маточных артерий, а также выявить сдавление мочеточников и изменение их расположения.

• гистероскопия осмотр полости матки оптической системой, соединенной с видеокамерой, которая вводится через шейку матки и часто сопровождается раздельным лечебно диагностическим выскабливанием с целью удаления внутриматочной патологии. В ходе данного вмешательства уточняют расположение подслизистых узлов и их тип, и возможность удаления путем гистерорезектоскопии.

Лечение:

Следует помнить, что бессимптомная миома матки небольших размеров не требует лечения.

Для выбора методики лечения учитывают размеры опухоли, ее локализацию и численность узлов. С помощью лекарственной терапии не удается полностью избавиться от новообразования, ее эффект носит временный характер. Медикаментозная терапия может быть назначена с целью уменьшения размеров узлов и устранения негативных симптомов или в качестве предоперационной подготовки.

К эффективным средствам лечения данного новообразования в настоящее время относят:

агонисты гонадотропин рилизинг гормона (аГнРг) – препараты вызывающие подавление функции гипоталамо гипофизарной системы, временно приводящие к «искусственному климаксу», что приводит к уменьшению размеров опухоли. Однако данные препараты с целью лечения данного заболевания не рекомендуется применять более 6 месяцев ввиду наличия выраженных побочных эффектов.

левоноргестрел содержащая внутриматочная система позволяет устранить кровотечения и в ряде случаев уменьшить размеры опухоли. Однако наличие выраженной деформации полости матки за счет подслизистых миоматозных узлов препятствует введению спирали или способствует ее быстрому отторжению (экспульсии).

селективные модуляторы рецепторов к прогестерону (мифепристон, улипристала ацетат) – позволяют значительно уменьшить размеры миоматозных узлов, вызывают временную аменорею (отсутствие менструации), но не имеют побочных эффектов в виде приливов, изменений настроения и т.д. (в отличие от аГнРг). Однако в настоящее время данные препараты рекомендуют назначать при размерах узлов менее 6 см, отсутствии гиперплазии или полипов эндометрия. Курс лечения обычно составляет не более 3 месяцев в год. Только пациенткам в пременопаузальном периоде возможно назначение 6 месячного курса в расчете на переход в менопаузу.

Кроме медикаментозных методов существуют такие способы органосохраняющего лечения, как:

эмболизация маточных артерий (ЭМА), при которой «перекрывают» кровоснабжение в сосудах, питающих миоматозные узлы. После этого, развивается воспалительный процесс в узле, затем прекращается его рост и затем уменьшение. Однако в 80 90% случаев развивается посэмболизационный синдром, характеризующийся наличием болей (порой, крайне выраженных), лихорадки, иногда перитонеальных симптомов. Не рекомендуется выполнять ЭМА при наличии подслизистых узлов или если женщина в будущем планирует беременность. В ряде случаев, данная процедура не дает желаемый эффект или через несколько лет рост миомы возобновляется.

ФУЗ МР абляция миоматозных узлов – воздействие на опухоль фокусированным ультразвуком под контролем МРТ. При этом происходит нагревание узла, его некроз и уменьшение. Данный метод имеет целый ряд противопоказаний, таких как: ожирение (вес более 110 кг, окружность живота более 110 см), наличие металлических имплантов, кардиостимулятора, ранее перенесенная липосакция в области живота или эмболизация маточных артерий, грубые рубцы на брюшной стенке, клаустрофобия, наличие сетчатого импланта в области передней брюшной стенки, внутриматочная спираль. Для успешного проведения процедуры, узлы должны быть в основном межмышечными, размерами менее 8 см и быть доступными для луча ФУЗ. Данное вмешательство имеет целый ряд возможных осложнений, не рекомендуется перед планированием беременности. Как и при ЭМА, после ФУЗ МР абляции опухоль может рецидивировать.

Оперативное лечение миомы матки.

Хирургическое вмешательство – единственный способ, позволяющий полностью устранить доброкачественное новообразование. Операции могут быть радикальными, когда матку удаляют полностью и органосохраняющими – удаление миоматозных узлов (миомэктомия).

Показания к оперативному лечению:

• болевой синдром;

• обильные менструации, кровотечения, в том числе, приводящие к снижению цифр гемоглобина (анемии);

• большие размеры миомы (12 недель и более);

• быстрый рост опухоли (более 4 см в год);

• возникновение и/или рост опухоли в постменопаузе;

• воспаление и/или некроз узла;

• бесплодие или невынашивание беременности связанное с наличием миомы матки;

• нарушение мочеиспускания и стула, обусловленное сдавлением опухолью.

Виды хирургических вмешательств при миоме матки:

При необходимости хирургического вмешательства в пре и постменопаузе, а также при сочетании с другой патологией матки выполняют удаление матки полностью – экстирпацию матки (гисерэктомию) или удаление тела матки без шейки надвлагалищную ампутацию матки (субтотальную гистерэктомию).

В репродуктивном возрасте, а также при планировании беременности производят удаление опухолевых узлов с сохранением матки – миомэктомию.

Экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки, как и миомэктомия, могут производиться лапароскопическим доступом или путем лапаротомии.

Энуклеация подслизистых узлов возможна путем проведения гистерорезектоскопии. Суть процедуры заключается в расширении шеечного канала, введении стерильного раствора в полость матки и удаления опухоли электрохирургическим инструментом под контролем оптической системы, соединенной с видеокамерой. Данное вмешательство показано при наличии узлов, которые практически полностью располагаются в полости матки. Преимущества метода заключаются в минимальной инвазивности, отсутствии разрезов и рубцов, быстром восстановлении, возможности реализации репродуктивной функции.

Лапароскопия при миоме матки

Может применяться для удаления узлов или для удаления матки. Является миниинвазивным доступом, позволяющим ускорить реабилитацию и снизить необходимость в обезболивающих средствах.

Следует отметить, что если в дальнейшем пациентка планирует беременность, необходимо выполнять удаление узлов путем лапаротомии (т.е. через разрез на передней брюшной стенке), т.к. данный доступ позволяет удалить узлы без применения электрокоагуляции и качественно ушить рану на матке, что приведет к формированию прочного рубца. Это является необходимым условием профилактики разрыва матки во время беременности и родов.

Преимущества удаления миомы матки лапароскопическим путем:

• короткий реабилитационный период;

• минимальная травматичность;

• хороший косметический эффект операция производится через 3 разреза на животе длинной 5-10мм, которые после заживления становятся практически незаметны;

• отсутствие сильных болевых ощущений после процедуры;

• минимальная вероятность возникновения послеоперационных грыж;

• снижение риска развития и/или степени выраженности спаечного процесса

Подготовка к операции при миоме матки:

При больших размерах узлов и повышенном риске кровотечения за 3-4 месяца до операции назначают медикаментозное лечение с целью уменьшения размеров узлов.

Здесь представлены подготовительные мероприятия перед операцией и список необходимых обследований.

Особенности методики и ход проведения:

При лапароскопии, через разрезы на передней брюшной стенке длинной до 1 см вводятся инструменты и оптическая система. При миомэктомии узлы вылущивают из их ложа, которое затем коагулируют, после чего накладывают швы. Удаленные опухоли по частям при помощи морцеллятора удаляют через один из трех, ранее выполненных разрезов.

Экстирпацию и надвлагалищную ампутацию матки так же выполняют через 3 разреза. При этом отсекают и коагулируют связки и сосуды, подходящие к матке. В случае полного удаления матки, ее извлекают через отверстие во влагалище.

По окончании операции ушивают выполненные разрезы.

При лапаротомии (чревосечении) техника операции сильно не отличается. Особенностью является тщательное наложение швов, поскольку коагуляция отсутствует. При этом на матке формируется более полноценный прочный рубец.

Противопоказания к лапароскопии:

• гигантские размеры опухоли – 20 недель и более, являются противопоказанием к лапароскопии;

• некроз узла при беременности.

С другими противопоказаниями к лапароскопии можно ознакомиться здесь.

Реабилитационный период:

Особенности восстановительного периода 

После миомэктомии планировать беременность можно не ранее, чем через 6 месяцев, так как за это время формируется полноценный рубец на матке.

Длительность полового и физического покоя зависит от объема операции.

В случае если миомэктомия или гистерэктомия выполнены путем чревосечения, физический покой необходимо соблюдать в течение 1,5 месяцев, а также носить послеоперационный бандаж. Это необходимо для профилактики образования грыжи послеоперационного шва.

Симптомы, диагностика, лечение миомы матки: видео.

Заведующий отделением онкогинекологии УКБ №4, кандидат медицинских наук, врач акушер гинеколог, онколог, хирург Антон Анатольевич Ищенко и врач акушер гинеколог, сотрудник отделения онкогинекологии УКБ №4 Виктория Викторовна Иванова выступили в телепередаче «Доктор знает», посвященной проблеме Миоме матки на телеканале Открытый мир. Здоровье. В рамках телепередачи освещены способы диагностики миомы матки, возможные осложнения и современные методы лечения. Обсуждены преимущества и недостатки различных видов оперативных вмешательств и консервативной терапии, а также выбор методики в зависимости от формы заболевания и возраста пациентки.

В Университетской клинической больнице №4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова опытные специалисты выполняют все виды оперативных вмешательств по поводу миомы матки. Госпитализация и оперативное лечение проводят в рамках ОМС, ДМС, по программе высокотехнологичной медицинской помощи и платно.