Лапароскопия миомы матки в минске

Заведующий гинекологическим
отделением
врач-акушер-гинеколог
Вергейчик А.Н.

Золотым стандартом лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста остается консервативная миомэктомия. Внедрение минимально инвазивных хирургических методов лечения многих гинекологических заболеваний привело к существенному преимуществу для пациентки как с медицинской, так и с социальной, а также экономической точки зрения (короче время госпитализации, скорейшее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект).

Было неоднократно показано, что лапароскопия является абсолютной альтернативой стандартной открытой хирургической технике с сопоставимыми долгосрочными результатами, более коротким временем пребывания в стационаре, более ранним восстановлением и лучшим качеством жизни.

Обязательным этапом лапароскопической миомэктомии в современной гинекологии является ушивание стенки матки после удаления узла (рис. 1). Если этого не сделать -значительно повышается риск разрыва матки при последующей берменности и родах (до 9%!!!). Поэтому недопустимо оставлять рану без ушивания женщинам, планирующих деторождение в будущем.

Рис. 1. Основные этапы лапароскопической миомэктомии

При миомэктомии со вскрытием полости матки значительно ухудшается репродуктивный прогноз и результаты операции за счет ухудшения заживления рубца на матке, уменьшения поверхности эндометрия, риска развития аденомиоза, синехий в полости матки. Решение:

• Вскрытие полости матки легче предупредить, помня о расстоянии от края узла до эндометрия (высокий риск вхождения в полость при расстоянии менее 3 мм);
• Отказ от чрезмерных тракций и вылущивания интрамуральных узлов на финальных этапах тупым путем – большинство случаев вскрытия полости матки возникает из-за разрыва нежного эндометрия при чрезмерном натяжении;
• Окрашивание полости матки раствором метиленового синего или введение в полость баллона – позволяет понять, что хирург работает близко к полости матки;
• В нескольких исследованиях, оценивающих необходимость отдельного ушивания эндометрия, не было показано преимуществ ушивания или его не ушивания.

Лапароскопический доступ в опытных руках позволяет выполнить очень точную миомэктомию, не повредив эндометрий даже если узел несколько выступает в полость матки.

При выполнении миомэктомии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется применять комплекс мероприятий, направленных на минимизацию спаечного процесса:

• увлажнение тканей; 
• минимизация десикации тканей используя минимум тепла, которое высушивает воздух (отказ от обогрева операционной такими обогревателями, увлажнение газа при лапароскопии); 
• использование инструментов которые минимально травмируют ткани; 
• минимально возможная продолжительность операции; 
• сведение к минимуму интенсивности и продолжительности обращения с тканями; 
• строгое соблюдение правил асептики и антисептики; 
• тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частиц инородных тел, лишних отложений фибрина; 
• использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле — эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани; 
• использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции — прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт); 
• избежание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра, использование перчаток без талька); 
• использование шовного материала с антибактериальными свойствами; 
• минимально возможное количество операций — стремление выполнить максимум за один этап; 
• использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение лапароскопической либо вагинальной миомэктомии вместо абдоминальной и т.д.); 
• при лапароскопии использовать давление пневмоперитонеума, не превышающее 12 мм рт. ст. (а лучше менее 10), что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии (уменьшения кровоснабжения); 
• применение протиспаечных барьеров (дополнение ко всему остальному, а не его замена).

К недостаткам операции можно отнести то, что лапароскопическая миомэктомия еще воспринимается большинством гинекологов как технически сложное оперативное вмешательство, которое требует подготовки, специализированного оборудования.

Также к недостаткам можно отнести процедуру удаления миоматозного узла (морцелляция), которая при больших размерах и количестве узлов может значительно удлинить время операции,

Лапароскопическая миомэктомия может быть сложным вмешательством, особенно при больших размерах миомы, ее атипичной локализации.

На сегодняшний день ограничений для того, чтобы сделать миомэктомию лапароскопически, становится все меньше. Множественные узлы, узлы размером 10 см теперь не такое уж препятствие в тренированных руках. Ниже несколько примеров.

В то же время лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Таким образом, лапароскопическая миомэктомия является отличным выбором при небольшом количестве и небольших размерах миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки со спаечным процессом и эндометриозом. Хотя, при должном мастерстве хирурга, судя по своему скромномуу опыту, в последние годы количество и размеры узлов становятся не таким уж принципиальным препятствием.

Вот пример МРТ-сагиттального среза матки до и после лапароскопической миомэктомии. Узлы более 10 см диаметром.

Метод обезболивания при лапароскопической миомэктомии:

• исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

• от 1-2 до 4-5 дней

Где проводят лапароскопическую миомэктомию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

• конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной миомэктомии
• необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
• травма крупных сосудов
• смертность менее 0,2%

В каких случаях лучше отказаться от миомэктомии?

1. Подозрение на злокачественный процесс. Без комментариев.
2. Так называемый в зарубежной литературе «множественный лейомиоматоз матки» — количество узлов, не поддающееся подсчету. В некоторых случаях миомэктомия выполнима, однако, очень высокий риск послеоперационного кровотечения, спаечного процесса, 100% вероятность рецидива миомы, низкий процент исчезновения симптомов, низкая вероятность восстановления репродуктивной функции.
3. Сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, подозрение на узловую форму аденомиоза. В таких случаях обязательно необходимо предупредить пациентку о возможности расширения объема операции до гистерэктоми или изначально запланировать удаление матки из-за низкой эффективности органосохраняющего лечения.

 Таким образом, стратегия хирургического органосохраняющего лечения миомы матки предполагает следующие этапы:

1. Решение вопроса о необходимости и целесообразности миомэктомии
2. Качественная предоперационная диагностика и дифференциальная диагностика с полным представлением о структуре и локализации узлов
3. Выбор наименее инвазивного хирургического доступа
4. Предоперационная подготовка (решение вопроса об ее необходимости)
5. Непосредственно миомэктомия с комплексом мероприятий, снижающих частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений

Послеоперационная реабилитация.

Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль матки. Она выявляется у 30-40% женщин репродуктивного возраста, почти у половины пациенток имеет множество проявлений, значительно ухудшающих качество жизни: маточные кровотечения, боль, нарушение функции смежных органов, часто является причиной бесплодия и невынашивания беременности. Миома матки в 30-70% (по различным научным данным)  является основной причиной гистерэктомии (удаления матки).

Причины возникновения миомы матки

• Пониженный прогестерон, т. е. гормон второй фазы;
• Повышенный уровень эстрогенов, т.е. гормонов, которые вырабатываются впервой фазе менструального цикла;
• Гормональный сбой;
• Воспалительная теория, которая утверждает что воспалительные заболевания провоцируют стимуляцию активных процессов мышечной оболочки, а это, в свою очередь, ведет к появлению миомы;
• Ожирение (тучных женщин рост миомы происходит значительно быстрее).

Однако систематическое наблюдение у врача акушера-гинеколога, своевременная диагностика заболевания позволит выполнить миомэктомию, операцию по удалению фиброматозных узлов с сохранением органа. При этом сохраняется менструальная и/или репродуктивная, сексуальная функция, значительно улучшается качество жизни, появляется возможность выносить и родить здорового ребенка.

Для выполнения миомэктомии может быть рекомендован различный доступ.

Фиброматозные узлы могут быть удалены при выполнении гистероскопии, гистерорезектоскопии, лапароскопическим, лапаротомическим путем, а также через влагалище. Выбор доступа – сложная задача, зависящая  от множества факторов: размеров опухоли, ее расположения, количества узловых образований, сопутствующих заболеваний, ранее перенесенных операций.

Как лечится миома матки

Во время консультации нашего специалиста Вы получите полную информацию об оптимальном для Вас виде хирургического лечения, возможных вариантах, преимуществах того или иного вида доступа.

Подслизистые узлы могут быть удалены гистероскопически или гистерорезектоскопически. При наличии интерстициальных (расположенных в толще стенки матки) или субсерозных (растущих кнаружи) узлов целесообразно  применение лапароскопии. При множественных интерстициальных миомах или ассоциацией узловых образований оптимальным будет являться лапаротомический доступ. При наличии узлов, расположенных в шейке матки, либо в нижних отделах тела матки возможно выполнение операции через влагалище.

Во всех случаях рана на матке ушивается послойно, с применением современного, не вызывающего отрицательных реакций, шовного материала. Для предупреждения развития спаечного процесса используют барьерные сетки, гели, обеспечивающие отграничение послеоперационной раны от прилежащих анатомических структур.

В 2016 году в нашей больнице выполнено более 800 органосохранных операций на матке.

Мы подготовили для Вас программу лечения миомы матки:

1-ый день

(Прибытие, прием врача, сдача анализов, госпитализация)

Прибытие в Минск (Городская гинекологическая больница).

Врач-акушер-гинеколог производит осмотр пациента, осуществляет забор материала на анализы.

Прохождение программы обследования. Рекомендовано:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Анализ крови на сифилис
• Мазки из цервикального канала и уретры
• Определение группы крови и резус-фактора
• Биохимический анализ крови
• Коагулограмма (исследование состояния гемостаза)
• Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища, посев мочи (желательно иметь при себе, анализ должен быть не более 2-хнедельной давности)
• ЭКГ
• УЗИ органов малого таза
• Флюорография

Пациентка проходит оформление документов через приемное отделение больницы. Госпитализация пациентки проводится в одноместную или двухместную комфортабельные палаты. Проводится подготовка пациентки к операции.

2-ой день

(Операция)

Проведение операции.

3-ий день

(Лечение)

Осмотр пациентки. Пациентка получает необходимое лечение (лекарственные препараты, физиотерапия по показаниям).

4-ый день

(Выписка)

Осмотр пациентки. Заведующий отделением дает необходимые рекомендации. Оформление выписных документов. Назначение даты и времени следующего визита пациентки в клинику (при необходимости). Организация трансфера в гостиницу (при необходимости).

Видео по теме: