Лечение миомы матки безоперационно

Несколько лет назад в регистратуре поликлиники подслушала разговор двух сотрудниц в возрасте около 40 лет:

— Только из гинекологии вышла. Все по-женски удалили.

— А что случилось?

— Так миома у меня. Давно уже.

— А ты наблюдалась?

— Ходила в консультацию, конечно. Миома и миома. А потом как-то полнеть начала. Вроде и не ем уже ничего, а живот растет.

— Точно! Мне еще доктор Иванова говорила: если растет живот — это миома! Первый признак.

Признаюсь, я малодушно сбежала, никак не комментируя ситуацию. Но ощущение facepalm сохранилось до сих пор. С тех пор как аппараты ультразвуковой диагностики появились в каждой подворотне, любовно выращенные миомы гигантских размеров вызывают у меня оторопь.

К сожалению, в терапевтических подходах по ведению пациенток с миомой матки по-прежнему существуют две полярные стратегии: «Ничего страшного, будем наблюдать» и «Матку пора удалять».

Будем наблюдать!

Наблюдательная тактика чрезвычайна распространена. Женщин гоняют на УЗИ 2–4 раза в год, трудолюбиво замеряя размеры узлов. Эти бесконечные и бессмысленные измерения принято оправдывать «онконастороженностью». Действительно, когда я училась в институте, миомы матки рассматривали как предраковую патологию, искренне считая, что узлы могут озлокачествляться. Сегодняшние данные исследований убедительно показали, что крайне редко — всего в 0,1 % случаев — внутри узлов находится злокачественная опухоль лейомиосаркома. Это не миома «переродилось», это злокачественная опухоль нашла себе такое место — внутри узла. С вероятностью 99,9 % она могла начать свой рост в любом другом месте матки, но так уж вышло, что именно эта опухоль поселилась в узле.

Читайте также:

Рак шейки матки

Зачем лечить мелкие миоматозные узлы? Может быть, они никогда не вырастут? Действительно, часть узлов годами и десятилетиями может находиться в стабильном состоянии, никак не досаждая пациентке. Однако под действием тех или иных факторов узлы могут бурно пойти в рост, создав ситуацию, при которой операция необходима. Предсказать, какая из миом будет расти, а какая нет, невозможно.

Так правильно ли, обнаружив мелкие узлы, бездействовать? Ведущий специалист РФ по проблеме д.м.н., проф. А. Л. Тихомиров предлагает рассматривать обнаружение мелких миоматозных узлов «как диагностическую удачу, а не как никчемную находку».

Вот к чему приводит выжидательная тактика:

Фото из архива проф. Тихомирова А.Л.

Давно известно, что длительное применение современных гормональных контрацептивов позволяет стабилизировать мелкие миоматозные узлы размером до 1,5 см, блокировать микроскопические «зачатки роста» узлов, не давая им увеличиться до видимых на УЗИ размеров. Правильно подобранный препарат помимо надежной контрацепции обеспечит надежный контроль заболевания и нивелирует неприятные симптомы миом — боли и кровотечения.

Кого все-таки можно просто наблюдать? Совершенно никакого лечения не требуют пациентки со стабильными в размерах малыми миомами без деформации полости матки и со слабовыраженными (или вовсе отсутствующими) симптомами в возрасте перименопаузы (примерно от 45 лет). Миома матки — заболевание, регрессирующее в постменопаузе, узлы постепенно «усохнут» без всякого лечения.

Именно поэтому миому матки так часто берутся лечить шарлатаны. Поможет все — и волшебные тампоны, и всеисцеляющие БАДы, и домашние чудо-приборы, и посыпание головы пеплом, и танцы под луной в обнаженном виде. Главное, правильно выбирать возраст клиента. За год-другой до менопаузы эффект будет потрясающий — все «рассосется».

Лечить миому без операции

Есть в арсенале современной гинекологии такие методики — стабильно-регрессионные. Каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: стабильного ядра и регрессируемой части. Стабильное ядро — это тот объем узла, который останется после применения регрессионных методик. Регрессируемая часть — то, насколько можно уменьшить узел. Методик таких две — ФУЗ и ЭММ.

ФУЗ — воздействие сфокусированного ультразвука. Это метод лечения миомы без разрезов, проколов, обезболивания, рентгеновского облучения. Под контролем МРТ специальный аппарат фокусирует ультразвуковые волны и направляет их на миоматозный узел. Происходит нагревание и частичное разрушение узла.

Продолжительность процедуры — 3–4 часа, все это время следует сохранять полную неподвижность. Зато уже через 3–10 дней можно вернуться к обычной жизни.

Широкое применение метода ограничено не только его высокой стоимостью. Для ФУЗ отбирают худеньких пациенток с расположением миоматозных узлов по передней стенке матки. Если прослойка жировой ткани значительна, ультразвуковое воздействие может нанести серьезную травму. Эффективность метода тоже пока оставляет желать лучшего: иногда не помогает совсем, иногда помогает ненадолго.

ЭММ — эмболизация миомы матки. Тоже безоперационный метод лечения миомы, сложный и высокотехнологичный. Под контролем рентген-оборудования через небольшие проколы в бедренные артерии вводят специальный катетер и продвигают его к сосудам, питающим миоматозные узлы. Затем по катетеру вводят эмболизат — вещество, закупоривающее сосуды. Миомы матки, лишенные кровоснабжения, «усыхают». Процедура занимает около 1 часа, в стационаре следует находиться 1 сутки, период восстановления займет 3–10 дней. Эмболизация не требует наркоза, может применяться даже при значительных размерах миоматозного узла.

К сожалению, эмболизация миомы матки стоит дорого, эффективность зависит от качества оборудования, навыков и скрупулезности врача, качества используемого эмболизата. Помогает ЭММ неплохо: уже в первых циклах после процедуры пациентки отмечают снижение объема менструальной кровопотери на 90–95 %, боли уменьшаются у 85 % женщин.

Несмотря на то что ЭММ и ФУЗ оставляют матку на месте, возможность забеременеть и выносить ребенка после таких вмешательств не гарантирована.

А если просто вырезать узлы?

Есть такая возможность! Операции, при которых матка сохраняется, а удаляются только узлы, называется миомэктомия. Такое вмешательство потребует короткой госпитализации, через 1–3 недели можно вернуться к обычной жизни.

При подслизистых узлах, растущих в полости матки, кровотечения бываю просто ужасающими. Если узел не вырастили до 5 см, удалить его можно с помощью гистероскопа. Операция не потребует разрезов, потому что выполняется через влагалище.

Самая популярная миомэктомия — лапароскопическая, через проколы в передней брюшной стенке. Удалить можно сразу несколько узлов до 6 см в диаметре.

При больших размерах узлов или при большом их количестве надежнее выполнить обычную операцию. Оперирующий врач может руками прощупать стенку матки и вылущить те узлы, до которых невозможно добраться при лапароскопии.

Парадокс, но если пациентка планирует беременность, лучше воздержаться от лапароскопической миомэктомии. Связано это с тем, что лапароскопическая хирургия не позволяет обеспечить надежный и полноценный рубец на матке. Для того чтобы предотвратить разрывы матки по рубцу во время беременности и родов, следует надежно ушить матку вручную, выбрав классический доступ через небольшой разрез на животе.

Миомэктомии считаются консервативными операциями (от лат. conservatio — сохранение). Миомэктомии позволяют сохранить матку даже при значительных размерах и большом количестве миоматозных узлов, позволяют реализовать репродуктивную функцию. Беременность после миомэктомии возможна через 3–4 месяца при хорошем раскладе или через 2 года при плохом. Для родоразрешения может понадобится кесарево сечение.

Можно ли с помощью самой тщательной миомэктомии, когда врач удаляет все найденные узелки и узелочки, полностью исцелиться? Увы, нет. Даже при самой тщательной «прополке» в теле матки остается множество микроскопических зачатков миоматозных узлов, видимых только под микроскопом. Из каждого зачатка со временем вполне может вырасти полноценный миоматозный узел.

Как избавиться от миомы навсегда

Радикально избавиться от миомы можно только удалив всю матку. К сожалению, гистерэктомия — удаление матки — самая распространенная полостная операция в гинекологии. В России 90 % гистерэктомий в репродуктивном возрасте проводят женщинам с доброкачественными заболеваниями. Средний возраст пациенток 40,5 ± 3 года. Ничего хорошего в таком радикализме нет, потому что даже при сохраненных яичниках функция их быстро угасает, а пациентка погружается в климактерический период.

Однако при больших размерах миомы, сопутствующих заболеваниях, также требующих хирургического лечения, предраковых процессах на шейке матки или в эндометрии, удаление матки полностью оправдано. Дополнительным бонусом можно одновременно с удалением матки провести хирургическую коррекцию выпадения тазовых органов или неудержания мочи.

В большинстве случаев удаление матки при миоме — закономерный результат длительного бездействия, приверженности пассивной наблюдательной тактике.

Лекарственная терапия — это возможно?

Миома матки: лечение

Помимо гормональных контрацептивов, способных предотвратить развитие заболевания и стабилизировать мелкие миоматозные узлы, не давая им расти, существует несколько подходов к медикаментозному лечению миомы.

Безусловно, это гормональные препараты или препараты, блокирующие рецепторы к собственным гормонам организма. Никаких растительных, негормональных, дешевых и абсолютно безопасных лекарств для лечения миомы не существует.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (например Бусерелин-депо, Люкрин-депо, Золадекс, Диферелин) способны быстро уменьшить размеры матки и миоматозных узлв, устранить маточные кровотечения. К сожалению, из-за серьезных побочных эффектов такое лечение проводят короткими курсами. Кроме того, у молодых пациенток миомы быстро возвращаются к исходному размеру. В современной практике агонисты применяют только в качестве предоперационной или послеоперационной терапии.

Мифепристон (Гинестрил) умеет блокировать рецепторы к прогестерону и не дает миоме расти. В большинстве случаев во время лечения мифепристоном миоматозные узлы уменьшаются, исчезают боли и кровотечения. Лечение может проводиться длительно.

Улипристала ацетат (Эсмия) — селективный модулятор рецепторов к прогестерону, умеет блокировать рецепторы исключительно в миометрии. Вначале позиционировался в качестве предоперационной подготовки пациенток с большими размерами миомы, сопровождающимися кровотечениями и анемией. Последние исследования показали прекрасные результаты при лечении курсами по 3 месяца. В некоторых случаях эффект был настолько хорош, что пациенткам удалось избежать операции.

По данным разных авторов, миома матки встречается очень часто — у 7 женщин из 10. Именно поэтому так важно не тратить годы на пассивное наблюдение с «узиканием» каждый квартал, а использовать весь современный арсенал для профилактики и сдерживания заболевания. Курс на сохранение матки — современный вектор развития науки о женских болезнях и женском здоровье.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: мифепристон, Бусерелин-депо, Золадекс, Гинестрил, Эсмия

Источник

Авторы | Последнее обновление: 2019

HIFU-абляция – это безоперационный дистанционный метод лечения опухолей. В гинекологической практике применяется при миоме матки, эндометриозе и других заболеваниях. HIFU – это достойная и пока единственная эффективная альтернатива оперативному лечению опухолей репродуктивных органов. Малоинвазивная бескровная процедура позволяет не только избавиться от болезни, но и сохранить репродуктивную функцию.

Далее мы посмотрим, как проходит ультразвуковая абляция и в чем состоят ее ключевые преимущества…

Как работает HIFU-терапия

Аббревиатура «HIFU» расшифровывается как High Intensive Focused Ultrasound – высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Другое название процедуры – ультразвуковая абляция (ФУЗ-абляция). На сегодняшний день — это самый современный метод дистанционного разрушения опухолевых тканей. Не нужно разрезать кожу и мягкие ткани, травмировать репродуктивные органы, стараясь вырезать новообразование. HIFU-абляция позволяет избавиться от миомы, эндометриоза и некоторых других гинекологических заболеваний без классической операции.

Метод HIFU основан на генерации ультразвуковых лучей. Они безвредно проходят сквозь здоровые ткани и фокусируются только в заданной области. Без повреждения кожи за счет высокой энергии в выбранной зоне происходит мгновенная абляция тканей при температуре более 56°C. Это в свою очередь приводит к коагуляционному некрозу – омертвению тканей. В итоге опухоль, на которую были направлены ультразвуковые лучи, разрушается.

Ультразвук высокой энергии обладает уникальным свойством – он проникает через кожу, подкожную клетчатку и мышцы, не нагревая и не повреждая их. И только при фокусировке линзой излучателя ультразвук приводит к моментальному нагреванию тканей до 65-100°C. Уже температуре 40°C меняется структура белка опухолевых клеток. При дальнейшем нагревании до 65°C и более развиваются необратимые изменения, и клетка гибнет. Поскольку ультразвук сфокусирован линзой, окружающие опухоль ткани не повреждаются.

Подробнее про принцип действия HIFU рассказано в следующем видео:

Выделяют несколько механизмов, участвующих в гибели опухолевых клеток:

Тепловой эффект. Механическая энергия преобразуется в тепловую, и результат этого процесса зависит от температуры тканей. Если клетки нагреваются до 56°C, то уже примерно в течение одной секунды они гибнут в результате коагуляционного некроза.
Акустическая кавитация. Под воздействием ультразвука в тканях образуются микропузырьки, которые значительно снижают порог разрушения клеток и создают четко очерченные очаги. В импульсном режиме можно менять интенсивность воздействия на ткани и тем самым получить нужный лечебный эффект. При этом внутри очага полностью уничтожаются все опухолевые клетки.
Прекращение кровотока. При воздействии ультразвука высокой энергии разрушаются кровеносные сосуды, и прекращается питание опухоли. Это косвенно приводит к некрозу и гибели опухолевых клетки, а также снижает риск рецидива.

Таким образом, ультразвуковые волны воздействуют прежде всего на опухолевые клетки. Они полностью уничтожают очаг, практически не затрагивая здоровые ткани, и позволяют избавиться от новообразования без операции.

Как проходит ФУЗ-абляция и какое оборудование применяется

Для проведения процедуры используются сфокусированные терапевтические системы. Современное программное обеспечение делает ультразвуковую абляцию эффективной и безопасной. 3D-модуль определяет границы опухоли, делит ее на зоны, анализирует полученную информацию и составляет план лечения. Терапевтический модуль контролирует процесс и управляет им в соответствии с выстроенным планом.

Точность направления лучей очень высока – граница между измененной и здоровой тканью составляет всего 6-10 клеток.

ФУЗ-абляция проводится под визуальным контролем с помощью ультразвука или МРТ. Так врач точно видит, куда будет направлен фокус и может выбрать оптимальный режим работы.

Оборудование, применяемое для проведения ФУЗ-абляции.

HIFU под ультразвуковым контролем имеет преимущества:

Проходит в реальном времени: не нужна реконструкция изображения.
Обладает высокой точностью.
Для получения нужного эффекта достаточно одной процедуры.

В современных медицинских центрах используются аппараты моделей JC и CZF. Это запатентованная уникальная технология, позволяющая провести процедуру под ультразвуковым контролем. В России такого рода оборудование, для проведения HIFU-абляции, предлагает компания ООО «Гранд Медикал Групп». Компания имеет необходимые регистрационные документы, сертификаты и патенты.

Ультразвуковая абляция проводится в специально оборудованном кабинете. Причем нужно иметь в виду, что такую процедуру предлагают не в каждой клинике – нужно не только качественное оборудование, но и квалифицированный персонал, способный выполнить HIFU-терапию.

Технология нашла свое применение во многих странах мира: в Израиле, Германии, Китае, Франции, США. В России процедуру делают только в крупных медицинских центрах:

Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова (Москва) .
ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова (Москва)
ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА (Москва): лечение только неопухолевых заболеваний (Лейкоплакия вульвы и шейки матки; хронический цервицит; HPV-инфекция, эктопия шейки матки, лихен и т.д)

На заметку
Стоимость HIFU-абляции при гинекологических заболеваниях зависит от места проведения. В России удаление миомы и эндометриоза фокусированным ультразвуком обойдется в 80-150 тысяч рублей. Лечение миомы матки в НМХЦ им. Н.И. Пирогова возможно по квотам ОМС (т.е. бесплатно для пациента).

ФУЗ-абляция выполняется без наркоза. Пациентка ложится лицом вниз на специальный стол. Медицинский персонал находится в соседней комнате – постоянно на связи с пациенткой при помощи аудиосвязи. Врач определяет положение опухоли, оценивает ее форму и размер, разрабатывает план лечения. Он сообщает пациентке, когда проводится сканирование и когда непосредственно идет ультразвуковой импульс. Это не больно, но может быть жжение и дискомфорт в месте воздействия ультразвука.

Процедура HIFU-абляции проходит под контролем врача.

Вся процедура продолжается 1-1,5 часа. В это время нужно лежать неподвижно, поэтому используются седативные препараты. Важно зафиксировать область живота, но можно шевелить руками и ногами, общаться с медицинским персоналом. После процедуры пациентка остается под наблюдением врача. Вечером этого же дня или на следующий день ее выписывают домой.

Показания для проведения процедуры

В гинекологии ФУЗ-абляция применяется для лечения миомы матки и эндометриоза. В других областях медицины методика используется для безоперационного удаления доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез, печени, костей, поджелудочной железы и др.

Методика HIFU-абляции позиционируется как безопасный и эффективный метод терапии гинекологических заболеваний. Ее положительное действие подтверждено проведенными клиническими исследованиями.

Миома матки

Многие женщины с миомой матки хотят избежать инвазивных методов лечения, боятся осложнений и длительного восстановительного периода, обусловленных инвазивными вмешательствами. Пациентки, желающие иметь детей, хотят сохранить матку.

Метод HIFU является единственным неинвазивным методом локальной деструкции миоматозного узла. Однако литературные сведения, указывающие на эффективность HIFU в повышении репродуктивной функции у пациенток с миомой матки (беременность и благополучное деторождение после ультразвуковой абляции), крайне ограничены.

Так, имеется описание случая пациентки К., 29 лет, с миомой матки размерами 68, 80 и 79 мм, деформирующей полость матки. Объем абляции после лечения HIFU составил 51,6%, объем редукции узла через 3 мес – 22,8%. Беременность наступила через 3 менструальных цикла после лечения и завершилась успешными естественными родами без осложнений на 39-й нед .

В другом наблюдении у 31-летней пациентки через 4 месяца после HIFU двух миоматозных узлов (объемом 201 см3 по передней стенке и 138 см3 по задней стенке) наступила беременность, завершившаяся естественными родами на 39й нед. Осложнений в послеродовом периоде не было.

Аденомиоз

В 2011 году в журнале «Ультразвуковая и функциональная диагностика» был представлен опыт применения высокоэнергетического ультразвука при аденомиозе (эндометриозе матки). Авторы описали 4 случая использования процедуры при этой патологии: две пациентки с узловой формой аденомиоза и две с сочетанной патологией (миома матки и диффузный аденомиоз).

На фото представлен результат УЗ абляции у пациентки 46 лет. До процедуры выявлен узел аденомиоза по задней стенки матки размерами 56, 52 и 62 мм. Объем абляции через 2 недели после лечения составил 56%.

После одного сеанса все женщины отметили значительное улучшение самочувствия. Через год узлы эндометриоза и миомы уменьшились на 72% от исходного объема. Авторы исследования подчеркивают, что ультразвуковая абляция – достойная альтернатива хирургическому лечению.

Противопоказания

ФУЗ-абляцию не делают в следующих ситуациях:

Опухоли в воздухсодержащих органах – легкие, желудок, кишечник.
Опухоли средостения и позвоночника.
Общее тяжелое состояние пациента.
Беременность или подозрение на нее.
Глубоко расположенные миоматозные узлы – на расстоянии более 10 см от кожи.
Узлы, прикрытые петлями кишечника.
Выраженное ожирение, когда расстояние до матки увеличивается за счет подкожно-жировой клетчатки.
Грубые шрамы и рубцы на передней брюшной стенке, мешающие прохождению лучей.
Большое количество субсерозных узлов на ножке (более пяти).

Показания и противопоказания определяет врач после обследования пациентки.

Подготовка к процедуре

Перед проведением процедуры нужно пройти обследование:

Гинекологический осмотр.
Общеклинические анализы крови и мочи.
Обследование на инфекции: ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис, ИППП.
ЭКГ и консультацию терапевта.
УЗИ тазовых органов.

Нужно оценить величину и расположение опухолей, выявить сопутствующие заболевания и возможные противопоказания к проведению процедуры.

Непосредственно перед ультразвуковой абляцией нужно подготовить кишечник – важно, чтобы в нем не было газов, и его петли не перекрывали матку. Для этого за три дня для процедуры из рациона исключают газообразующие продукты, а накануне делают клизму.

Техника выполнения ультразвуковой абляции

Этапы проведения процедуры:

Врач проводит диагностику с помощью УЗИ или МРТ – повторно определяет состояние тазовых органов, расположение и величину узлов.
С помощью компьютерной программы составляет план действий: наносит разметку для фокусировки лучей, определяет зону воздействия, глубину и мощность.
Фокусирует ультразвуковые волны в очаге и посылает их в импульсном или точечном режиме.
Повторяет нагрев необходимое количество раз с учетом величины и количества узлов.
Определяет зону некроза с помощью УЗИ.

Техника выполнения HIFU-абляции.

Наблюдение после проведенной терапии

После проведения процедуры женщина остается под наблюдением врача на несколько часов или до утра следующего дня. Доктор оценивает общее состояние: пульс, частоту дыхания, цвет кожных покровов, расспрашивает о жалобах и самочувствии. Если нет осложнений, то отпускает пациентку домой.

Обычно процедура переносится хорошо. Непосредственно после лечения могут сохраняться незначительные тянущие боли внизу живота, легкое жжение кожи в месте воздействия. Иногда возникают побочные реакции:

Ожоги кожи живота.
Травма кишечника, расположенного на пути следования лучей.
Повреждение седалищного нерва при расположении опухоли близко к нему.

Осложнения встречаются в 1-2% случаев – это существенно реже, чем при классической операции.

Эффективность терапии врач оценивает в динамике: спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. С помощью УЗИ или МРТ он определяет величину и расположение узлов. Доктор учитывает и клиническую симптоматику: характер менструального цикла, наличие или отсутствие жалоб, связанных с основным заболеванием. По результатам обследования он может сделать вывод, была ли процедура эффективной и требуется ли дальнейшее лечение.

Результат проведенной HIFU-абляции миомы матки (через 1,5 и 3 месяца).

Практика показывает: симптомы миомы и аденомиоза исчезают в течение 3-6 месяцев после HIFU-абляции. При контрольном исследовании узлы уменьшаются в два и более раза.

Преимущества ФУЗ перед другими методами лечения

HIFU-абляция не случайно считается наиболее современным методом лечения миомы и эндометриоза матки. Процедура имеет важные преимущества перед иными вариантами терапии:

Не требует разреза кожи и мягких тканей, вскрытия полости таза и матки.
Проходит бесконтактно – исключен риск инфицирования тканей.
Не нужен наркоз – пациентка остается в сознании.
Дает возможность удалить несколько опухолей за одну процедуру.
Выполняется в амбулаторных условиях – не нужна госпитализация в стационар.
Проходит в комфортных для пациентки условиях – без боли и наркоза.
Позволяет надежно избавиться от новообразований без повреждения окружающих тканей.
Подходит для женщин репродуктивного возраста – сохраняет матку. После процедуры можно зачать, выносить и родить ребенка.

ФУЗ-абляция не лишена и некоторых недостатков. Например, она подходит не для всех гинекологических заболеваний. Не все миоматозные узлы чувствительны к действию ультразвука, и иногда процедура не приносит эффекта. Не подходит HIFU при неудобном расположении узлов – у крестца, далеко за задней стенкой матки, при выраженном подкожно-жировом слое. В этих ситуациях предлагаются иные методы решения проблемы.

Ультразвуковая абляция – это современный малоинвазивный метод терапии гинекологических заболеваний. Она позволяет быстро и комфортно избавить женщину от миомы и аденомиоза, сохранить фертильность и избежать осложнений. Положительные результаты, полученные в ходе терапии, делают HIFU-абляцию достойной альтернативой хирургическому лечению.

Информация для медцентров: для покупки вышеуказанного оборудования Вы можете связаться по тел. 8 (495)-796-45-96. Сайт www.haifumedical.ru

Информация для пациентов: приемная НХМЦ Пирогова, +7 (499) 464-03-03.

Источник