Лечение миомы матки миомэктомия
07 ноябрь 2017
1838
0
Консервативная миомэктомия миомы матки представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой удаляются миоматозные узлы. При этом не нарушается целостность матки, благодаря чему у женщины сохраняется репродуктивная функция.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Данное оперативное вмешательство проводится тремя способами: гистероскопическим (гистероскопическая миомэктомия), лапароскопическим (лапароскопическая миомэктомия) и абдоминальным (абдоминальная миомэктомия).
1
Гистероскопическая миомэктомия
Гистероскопическая миомэктомия применяется для удаления миоматозных узлов, расположенных под слизистой матки и выступающих в её просвет. Операция не требует выполнения разреза. Процедура удаления узла проводится специальным прибором – резектоскопом, который вводят в полость матки через влагалище. Для проведения гистероскопии применяется анестезия.
Гистероскопическая миомэктомия показана женщинам в следующих случаях:
- при субмукозной локализации узла;
- при лейомиоме на ножке;
- при мено- и метроррагии, провоцирующих анемию;
- при проблемах с зачатием и вынашиванием ребенка.
Существует ряд противопоказаний к проведению гистероскопии. Данный метод не применим для женщин, имеющих следующие проблемы:
- гиперплазию либо аденокарциному эндометрия;
- инфекционные процессы в гениталиях;
- глубину матки, превышающую 12см;
- лейомиосаркому;
- тяжелые патологии сердца, почек и печени.
Через семь дней после операции кожный шов снимают. Длительность пребывания в стационаре составляет, как правило, от десяти до четырнадцати дней. Спустя полтора-два месяца после операции, полностью восстановившись, женщина возвращается к привычному образу жизни.
2
Последствия гистероскопической миомэктомии
После проведения гистероскопической миомэктомии имеется вероятность развития следующих осложнений:
- травматизации сосудов, близлежащих органов, нарушений дыхательной функции, как последствий анестезии;
- интраоперационных осложнений, требующих проведения резекции матки;
- возникновения гематомы на стенке матки, присоединения инфекции;
- повреждений кишечника, мочевыделительной системы;
- грыж передней стенки;
- рубцов на матке;
- рецидивов заболевания (развиваются у 30% пациенток).
3
Консервативная лапароскопическая миомэктомия
Данный метод применяется при субсерозной и интрамуральной локализации миоматозных узлов. Суть операции заключается во введении лапароскопа, прикрепленной к нему видеокамеры и другого хирургического инструментария для удаления узла в брюшную полость через небольшие разрезы на передней стенке живота. Для проведения лапарокопической миомэктомии используется анестезия.
Лапароскопическая миомэктомия – консервативный метод лечения миомы матки, позволяющий сохранить пациентке менструальную и репродуктивную функцию организма, благодаря чему она может чувствовать себя полноценной женщиной, беременеть и вынашивать ребенка.
Перед проведением операции в течение шести месяцев женщинам назначается прием базового препарата (гозерелина, гестринона) с целью уменьшения размеров миоматозного узла и снижения времени кровотечения в процессе операции. Гормональную терапию проводят в случаях, если размер узлов превышает 4-5см. Предоперационную подготовку не применяют при субсерозных миоматозных узлах на ножке.
Лапароскопическая миомэктомия проводится в следующих случаях:
- для удаления субсерозных узлов, новообразований на ножках;
- при бесплодии и невынашивании беременности;
- при мено- и метроррагиях, провоцирующих анемию;
- при интенсивном развитии либо больших размерах новообразований (более 10 см);
- при наличии тазовых болей, обусловленных нарушением кровообращения в узлах;
- при нарушении функций смежных органов, сдавливаемых опухолью;
- при сочетании миомы с другими патологиями, подлежащими хирургическому удалению.
Лапароскопическая миомэктомия противопоказана пациенткам при следующих состояниях:
- при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхательной системы, гемофилии, печеночной недостаточности, сахарном диабете, геморрагических диатезах с тяжелым течением;
- при злокачественных новообразованиях гениталий;
- при узлах, размер которых превышает 10 см (после проведения гормональной подготовки);
- при множественных интерстициальных узлах (более четырех);
- при наличии относительных показаний: спаечных процессов, ожирения 2-3 степени.
4
Лапароскопическая миомэктомия: послеоперационный период
В первые сутки после операции в связи с применением анестезии пациентке необходим постельный режим. Вставание с кровати, хождение и употребление пищи разрешается на следующий день. Швы, как правило, не снимаются. Длительность пребывания в стационаре составляет от двух до пяти дней.
В первые две недели после операции женщина может принимать душ, рана после водных процедур должна быть обработана раствором марганцовокислого калия (5%) либо йодом. Реабилитационный период длится, как правило, две-три недели.
То, насколько скоро наступит полное восстановление, зависит от наличия сопутствующих патологий (сахарного диабета, гипертонии, ожирения), а также от степени анемии, которая отмечается у всех женщин, страдающих миомой.
Интимные отношения можно начинать через 1-1,5 месяца после операции. Женщина, перенесшая миомэктомию, должна находится под контролем гинеколога, посещать которого следует не реже одного раза в шесть месяцев, а также регулярно делать УЗИ органов малого таза.
Лапароскопическая миомэктомия является менее травматичным методом, с более коротким послеоперационным периодом, чем у других способов оперативного вмешательства. В первые дни после операции женщине могут быть назначены наркотические анальгетики и лекарственные препараты антибактериального действия. Реабилитационный период в стационарных условиях составляет около одной недели.
Через один месяц после миомэктомии отмечается полное восстановление трудоспособности. После удаления миоматозных узлов из заднего свода влагалища половая жизнь исключается на период от одного до двух месяцев.
5
Беременность после консервативной миомэктомии
При наличии на матке послеоперационного рубца оптимальным временем для планирования беременности считается два года после хирургического вмешательства. На протяжении данного времени женщине рекомендуется не прибегать к использованию средств внутриматочной контрацепции.
Для оценки состоятельности рубца проводится ряд исследований: ультразвуковая гистероскопия, гистеросальпингография. Если после операции прошло менее двух лет, однако объективные признаки несостоятельности рубца отсутствуют, женщина может планировать беременность, но при удачном зачатии ей необходим постоянный контроль состояния матки.
В период вынашивания ребенка рубцы на матке могут стать причиной развития ряда осложнений с такими плачевными последствиями, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность (при закреплении плаценты в поврежденном участке матки). В данном случае происходит нарушение циркуляции крови между женщиной и плодом, что неизменно приводит к развитию гипоксии плода. Не исключена также вероятность разрыва матки по рубцу.
6
Гормональная терапия после консервативной миомэктомии
После проведения миомэктомии женщине необходимо проведение динамического наблюдения, клинических обследований, трансвагинальной эхографии.
Как правило, в профилактических целях назначается прием антибактериальных препаратов. Кроме того, для предупреждения развития рецидива заболевания проводится гормональная терапия. Для лечения анемии, развитие которой было вызвано наличием миомы, назначается антианемическая терапия.
Так как миома матки (как и миома шейки матки) является гормонозависимой опухолью, целесообразно применение препаратов антиэстрогенного действия. Вместо андрогенных гормонов и эстроген-гестагенных препаратов, применяемых ранее, на сегодняшний день используются более эффективные средства – препараты аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).
7
Эмболизация маточных артерий – современный метод лечения миомы
Одним из наиболее современных методов лечения миомы матки, применяемых в современных клиниках гинекологии (со списком ведущих специализированных клиник можно ознакомиться на нашем сайте клиники лечения миомы) является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Данная технология, пришедшая на смену гистерэктомии и миомэктомии, является высокоэффективным и щадящим способом удаления миоматозных узлов.
Суть данного метода заключается в том, чтобы прекратить кровоток в маточных артериях, питающих миому матки. Перекрытие артерий осуществялется путем введения через тонкий катетер специальных эмболизационных частиц, благодаря чему кровь перестает поступать к миоматозной опухоли, которая прекращает свой рост и развитие. Через время узел замещается соединительной тканью, миома матки существенно уменьшается в размерах или безвозвратно исчезает.
Положительные стороны метода ЭМА заключаются в его малоинвазивности (минимальном вмешательстве), отсутствии необходимости применения наркоза, безопасности для женского организма, высокой результативности (до 99% случаев успешного излечения), минимальных рисках рецидивов заболевания, сохранении целостности матки и, соответственно, репродуктивной функции пациентки.
8
Результаты эмболизации маточных артерий
Эффективность эмболизации маточных артерий проявляется, в первую очередь, нормализацией клинической симптоматики. Сразу после проведения процедуры отмечается нормализация менструальных кровотечений, уменьшение их объема и продолжительности. Через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) происходит уменьшение и исчезновение симптомов сдавления близлежащих органов. Наиболее активно миоматозные узлы и общие размеры матки уменьшаются в первые шесть-восемь месяцев после эмболизации. Как правило, через год наблюдается уменьшение миоматозных узлов не менее, чем в четыре раза, а также полное исчезновение миом небольших размеров.
Уже через две недели после проведения эмболизации маточных артерий происходит замещение миом соединительной тканью – образование рубцовых узлов, активно уменьшающихся и не способных вызывать симптомы и расти.
Благодаря воздействию ЭМА на все, даже самые небольшие, узлы, после проведения процедуры риск рецидива заболевания отсутствует.
Исходя из наблюдений специалистов, абсолютному большинству женщин (до 99%) после эмболизации маточных артерий в дальнейшем не требуется дополнительное лечение миомы матки: ни симптоматическое, ни гормональное или хирургическое.
Связаться с нашими экспертами можно по e-mail . Они помогут вам подобрать наиболее подходящую клинику, где можно выполнить эмболизацию маточных артерий, предоставят детальную информацию о данном методе и нюансах подготовки к процедуре, а также запишут на первичную консультацию специалиста.
Список литературы
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Андроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018).
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?
Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.
В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.
Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:
- Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
- Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
- В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.
Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.
Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)
Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.
Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.
Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:
-
Открытая полостная операция
: при открытой миомэктомии производится
горизонтальный разрез
(длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.
Также может быть сделан
вертикальный разрез
, который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое. -
Лапароскопическая
операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты. -
Роботизированная
миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках. -
Гистероскопическая
миомэктомия выполняется через
влагалище
. Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.
Преимущества
Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.
Недостатки
Основные минусы хирургического удаления миом:
- Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%
[1]
.
- Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
- Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
- После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
- Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.
Показания к операции
Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:
- Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
- Отсутствие риска вскрытия полости матки.
- Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
- Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.
Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.
Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.
Преимущества
Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:
- Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
- Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
- Матка остается на месте.
- Период восстановления значительно короче, чем после операции.
Недостатки
Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:
- К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
- Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».
Показания к ЭМА
Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:
- Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
- Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
- Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
- Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.
Удаление матки (гистерэктомия)
Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:
- Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
- Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
- Нарушения сна, депрессии.
- Снижение качества сексуальной жизни.
Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.
Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).
Сравнение способов оперативного лечения миомы
Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.
Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы
| Гистерэктомия | Миомэктомия | Эмболизация | ||
|---|---|---|---|---|
| Показания | Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. Решить проблему другими методами невозможно. | Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем. | Если женщину беспокоят:
Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас. | |
| Степень вмешательства | Полостная или лапароскопическая операция. | Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия). | Безоперационная малоинвазивная процедура. | |
| Реабилитационный период | До 40 дней | 14–40 дней | 7–14 дней | |
| Возможные осложнения |
|
|
| |
| Вероятность рецидивов | Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки. | Возможны. | Возможны. | |
| Возможность беременности | Нет. | Да. | Да. | |
| Стоимость операции в частных клиниках | От 50 000 рублей [2] . | 11 500–314 000 рублей [3] . | 15 000–310 000 * рублей [4] . | |
| *Стоимость операции под ключ. | ||||
Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.
