Лейкоплакия шейки матки в менопаузе лечение

Возникновению ЛШМ у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков, нарушения менструальной функции, большое значение имеют химические и травматические воздействия.
Комплексное обследование при ЛШМ включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические методы.
В настоящее время предложено много различных методов лечения больных с ЛШМ. К наиболее эффективным методам лечения ЛШМ на сегодняшний день относятся криогенный метод и особенно воздействие высокоинтенсивным лазером.

Uterine cervical leukoplasia (UCL) occupies a special place in the structure of diseases of the uterine cervix. Its etiology and pathogenesis has been so far controversial. The occurrence of UCL in reproductive females follows prior inflammations of the uterus and appendage, impaired menstrual function ; chemical exposures and injuries are also of great importance.
Comprehensive study in UCL involves clinical, colposcopic, cytological, morphological, bacterioscopic and bacteriological methods.
Many different treatments for UCL have been proposed. At present, the most effective treatments are cryogenic therapy and especially high-intensive laser radiation.

В.Н. Прилепская — проф., д.м.н., руководитель поликлинического отдела Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии(директор — академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci., Head of Outpatient Department, Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, (Director Prof.V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, так как все еще остается спорным вопрос о ее патогенезе, доброкачественности или злокачественности течения.
   По современным данным, ЛШМ является полиэтиологичным заболеванием и в основе его лежит множество предрасполагающих факторов: перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального гомеостаза, травматические воздействия на шейку матки во время родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение патологии шейки матки и многие другие.
   В настоящее время онкологический аспект гинекологических заболеваний рассматривается в неразрывной связи с эндокринной функцией репродуктивной системы. Появились данные о роли функциональных гормональных нарушений в патогенезе заболеваний шейки матки. Так, в работах ряда авторов доказано, что частота заболеваний шейки матки у пациенток с нарушениями менструальной функции в 5 раз выше, чем среди населения в целом [1].
   Данные о частоте лейкоплакии в структуре заболеваний шейки матки разноречивы [1 –4]. Некоторые исследователи отмечают высокую частоту данного заболевания – от 11,7 до 12,5% [2, 5, 6].
   По данным М.Ю. Новиковой [7], частота ЛШМ составляет 1,1%, а в структуре заболеваний шейки матки на ее долю приходится 5,2%. И хотя эта патология встречается не столь уж часто, злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия (МЛЭ), по данным некоторых исследователей [2], наблюдается у 31,6% больных ЛШМ, в этой связи своевременная диагностика и лечение данного заболевания являются важной мерой профилактики и снижения заболеваемости раком шейки матки.
   Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером в 1887 г. и остается общепринятым до настоящего времени в отечественной литературе и клинической практике [2].
   Анализ зарубежной литературы за последние 10 лет показал, что сам термин «лейкоплакия» применительно к поражению шейки матки в некоторых странах не используется, в то время как для лейкоплакии другой локализации (вульвы, слизистой оболочки полости рта) данный термин используется широко.
   Лейкоплакию без клеточной атипии, так называемую простую лейкоплакию, зарубежные исследователи относят к гипер — и паракератозу [4], а лейкоплакию с атипизмом дисплазии к «цервикальной интраэпителиальной неоплазии» (ЦИН) [8 – 10].

Этиология и патогенез

   В этиологии ЛШМ принято выделять следующие группы факторов:
   – эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
   – экзогенные (инфекционные, химические, травматические).
   В 1960 — 1970-х годах начала развиваться теория гормонального генеза фоновых заболеваний шейки матки и лейкоплакии в частности. В результате функциональных нарушений в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка нарушается процесс овуляции. Следствием ановуляции являются относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, приводящие к развитию гиперпластических процессов в органах-мишенях.
   Возникновению ЛШМ у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла (у 64,5%). По данным М.Ю. Новиковой [7], у пациенток с ЛШМ нарушена функция гипофизарно-яичниковой системы.
   В возникновении ЛШМ большую роль играют также химические и травматические воздействия. Доказанно, что более 1/3 больных ЛШМ ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция [7].
   Таким образом, к группе риска по возникновению ЛШМ следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими псевдоэрозиями шейки матки в анамнезе.

Клинические проявления и диагностика

   Большое значение имеют данные клинического обследования. При анализе данных анамнеза обращают внимание на характер менструальной функции (возраст наступления менархе, длительность периода становления менструальной функции, ритм менструаций и т.д.), наличие и исход беременностей, наличие в анамнезе псевдоэрозий шейки матки, а также на характер и эффективность предшествующей терапии, длительность заболевания ЛШМ.
   Обращают на себя внимание бессимптомность течения заболевания, а также отсутствие специфических жалоб. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения .
   Комплексное обследование при ЛШМ включает клинические, кольпоскопические, цитологические, по показаниям морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования.
   Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки. В зависимости от того, выявляется ли лейкоплакия только при кольпоскопии или видна невооруженным глазом, выделяют кольпоскопически и клинически выраженные формы. К кольпоскопической форме относятся «немые йоднегативные зоны», которые можно диагностировать только с помощью теста Шиллера, к клинически выраженным – «простая лейкоплакия», «основа лейкоплакии» и » поля лейкоплакии». Кольпоскопические формы лейкоплакии описаны в различных отечественных и зарубежных руководствах по кольпоскопии [2, 3, 11].
   До настоящего времени общепринятой для клиницистов является клинико-эндоскопически-морфологическая классификация И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ [5], в соответствии с которой простую лейкоплакию без атипии относят к фоновым процессам, а лейкоплакию с атипией – к предраковым состояниям. Некоторые авторы простую лейкоплакию относят к гипер- и паракератозу, а лейкоплакию с клеточной атипией – к ЦИН различной степени тяжести, которая зависит от выраженности атипии.
   Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая может легко слущиваться, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами. Внешние проявления простой лейкоплакии зависят от толщины кератинового слоя. После его удаления визуализируются блестящие участки розового цвета, свидетельствующие об истинных размерах поражения, проба Шиллера отрицательная, сосуды не видны, так как лейкоплакии лишены сосудов.
   Основа лейкоплакии кольпоскопически выглядит как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Красные точки представляют собой соединительнотканные сосочки в многослойном плоском эпителии, в которых видны петли капилляров. Мозаика или поля лейкоплакии при кольпоскопии выглядят как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров, создающими рисунок мозаики. При обработке уксусной кислотой картина мозаики становится более отчетливой, проба Шиллера – отрицательная.
   С целью ранней диагностики рака шейки матки исследуют мазки-отпечатки с поверхности покровного эпителия шейки матки.
   Материал для цитологического исследования удобно брать шпателем Эйра или специальной цервикальной щеткой. Одновременно берут мазки с влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети цервикального канала. Однако из-за наличия рогового слоя на поверхности МПЭ в мазки не попадают клетки с дискариозом из глубоких слоев, где возможны нарушения дифференцировки, пролиферация и атипия. Дискариоз характеризуется следующими признаками: увеличением ядерно-цитоплазматического отношения, размеров, изменением формы ядер, неровностью их контуров, гиперхромазией, многоядерностью и наличием в ядрах многочисленных ядрышек.
   При простой лейкоплакии в мазках-отпечатках имеются глыбки кератина, скопления поверхностных клеток, лишенных ядер, цитоплазма которых окрашивается по методу Папаниколау в желтый или оранжевый цвет. В мазках встречаются также пласты полигональных ороговевающих клеток с пикнотическим ядром неправильной формы – дискератоциты.
   Основным методом диагностики ЛШМ является морфологическое исследование биоптата шейки матки. Для качественного его выполнения необходимо производить прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки.
   Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эпителия в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать выскабливание слизистой оболочки эндоцервикса.
   Морфологическая картина лейкоплакии характеризуется следующими структурными изменениями МПЭ:
   •утолщение покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности; оно может быть обусловлено акантозом – погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;
   •наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;
   •наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2 – 3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;
   •рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.
   В участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует. Также при лейкоплакии довольно часто встречается паракератоз – неполное ороговение МПЭ. В этом случае поверхностный слой МПЭ представлен несколькими рядами уплощенных клеток, вытянутых параллельно основанию, с мелкими пикнотическими ядрами и оксифильной цитоплазмой. Под паракератозом зернистый слой отсутствует. В участках паракератоза гликоген либо не определяется, либо видны его следы.
   При гистологической оценке лейкоплакии любой локализации очень важным является факт наличия или отсутствия клеточной атипии в нижных слоях МПЭ.
   Как уже было сказано, лейкоплакия без атипии является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипии – к предраковым состояниям, и классифицируется также как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипии.
   В последние годы для более детального исследования шейки матки и цервикального канала стала применяться микрокольпогистероскопия.
   Преимущества данного метода заключаются в возможности атравматичного прохождения цервикального канала под постоянным контролем зрения, без какой-либо анестезии. Микрокольпогистероскопия позволяет оценить состояние стенок цервикального канала у пациенток с ЛШМ, обнаружить атипичные клетки, производить прицельную биопсию.

Лечение

   В настоящее время предложено много различных методов лечения больных с ЛШМ. Из арсенала средств, которыми располагают практические врачи, наиболее часто применяются диатермокоагуляция, криогенное воздействие, высокоинтенсивное лазерное излучение, различные медикаментозные методы, основанные на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененную шейку матки. До сих пор клиницисты испытывают трудности при ведении и лечении таких пациентов.
   Следует подчеркнуть, что при сочетании ЛШМ с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный процесс, для чего следует назначать антибактериальные препараты различного спектра действия, противотрихомонадные, противогрибковые, противовирусные, противохламидийные средства по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными предварительного бактериоскопического и бактериологического исследования, а также с результатами обследования на хламидии и вирусы.
   Следует предостеречь врачей от применения средств, которые влияют на тканевой обмен (облепиховое масло, масло шиповника, мазь, содержащая алоэ и т.д.). Эти препараты могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению дисплазии шейки матки.
   Все еще находят применение для лечения ЛШМ химические коагулянты. Из этой группы препаратов особого внимания заслуживает солковагин, который представляет собой смесь органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующее действие избирательно на цилиндрический эпителий. Глубина проникновения препарата достигает 2,5 мм, что является достаточным для коагуляции патологического участка эктоцервикса. Лечение солковагином безболезненно, обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения.
   Эффективность лечения простой ЛШМ этим методом у молодых нерожавших женщин составила 74,3% [1].
   В повседневной практике все еще широко применяют диатермокоагуляцию. Однако по данным длительных клинических наблюдений, этот метод дает нежелательные побочные эффекты. К ним относятся: имплантационный эндометриоз, кровотечение в момент отторжения струпа, обострение воспаления придатков матки, нарушение менструальной функции, болевой синдром, длительное течение репаративных процессов, частые рецидивы заболевания.
   К наиболее эффективным методам лечения ЛШМ на сегодняшний день относятся криогенный метод и особенно воздействие высокоинтенсивным лазером.
   Криотерапия вызывает некроз патологического очага за счет влияния низкой температуры. Осуществляется контактным способом, чаще всего однократно, длительность ее определяется характером и распространенностью патологического процесса и составляет от 2 до 5 мин. К достоинствам этого метода относятся безболезненность процедуры, возможность применения в амбулаторных условиях. Эффективность такого лечения составляет от 54 до 96%. Одним из недостатков метода является рецидивирование патологического процесса, особенно у пациенток с нарушениями менструального цикла.
   Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения ЛШМ является применение высокоинтенсивного лазера.
   Достоинством СО2 — лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани.
   Как правило, лазеркоагуляция проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4 – 7-й день). Перед лазерным воздействием шейку матки обрабатывают раствором Люголя для более точного определения зоны патологической ткани, подлежащей удалению.
   При обширном поражении шейки матки с распространением лейкоплакии на своды и влагалище целесообразно использовать двухэтапное лазерное излучение: I этап – лазерная коагуляция влагалищной части шейки матки; II этап – удаление патологического эпителия влагалища (производится в течение следующего менструального цикла). Полная эпителизация наступает на 16 – 40-й день, в зависимости от распространенности и обширности процесса.
   В случаях сочетания лейкоплакии с резко выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения — ножевой или лазерной конизации, клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки, реконструктивно-пластических операций с восстановлением нормальной анатомии цервикального канала.
   Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей имеется достаточное число методов лечения ЛШМ, которые, безусловно, должны применяться дифференцированно. Однако ни один из этих методов не является совершенным. Следует подчеркнуть, что предпочтение при этой патологии следует отдавать лазеркоагуляции.

Профилактика

   Принципы профилактики ЛШМ включают рациональное лечение предшествующих фоновых процессов в шейке матки, исключающее травмирующее воздействие на эктоцервикс диатермокоагуляции и химических коагулятов, а также своевременное лечение воспалительных процессов половых органов и нарушений менструального цикла. Пациентки, имеющие в анамнезе воздействие на шейку матки диатермокоагуляцией и химическими коагулятами по поводу предшествующих патологических процессов, нуждаются в динамическом ежемесячном кольпоскопическом контроле, особенно в течение первого года после локального воздействия на шейку матки.

Литература:

   1. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М. // Акуш. и гин. 1992. — №12. — С. 62-5.
   2. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. – М.: Медицина, 1986. – 157 с.
   3. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. М.: Медицина, 1997. – 108 с.
   4. Boon ME., Suurmeijer AHH. The PAP Smear. Coulomb Prees Leyden, 1991;77-82.
   5. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. // Арх. пат. 1977. – Т. 39. – №1. — С. 18-25.
   6. Burk CE., Henderson PH. Amer J Obstret Gynec 1963;21, (3): 279-90.
   7. Новикова М.Ю. Автореф. дисс. канд. мед. наук — 1995.
   8. Burghardt E. Kolposkop. Stuttgart: New York, 1981; 253.
   9. Cartier R. Practical Colposcopy. – Gustav Fischer Verlag: Stuttgart, New York, 1984;114-438.
   10. Coupez F. J Gynecol Obstet 1976;5 (3):177-8.
   11. Прилепская В.Н., Новикова М.Ю., Ежова Л.С. .// Акуш и гин. – 1994. – №3. — С. 6-9.