Литература по кисте яичника

Богоров И. И.
Гинекология детского возраста. Л., 1966.
— В кн.:

Избранные разделы
акушерства и гинекологии. Под ред. Г. М.
Са­вельевой.
M..1975, с.
104—107.

Кузнецова М. Н.
Физиология и патология периода полового
со­зревания. — В кн.: Справочник по
акушерству и гинекологии. Под ред. Л. С.
Персианинова и И. В. Ильина. М, 1978, с.
298—302.

Опухоли яичников

Особенности
анатомического и гистологического
строения яични­ков обусловливают
морфологическое многообразие опухолей
в этом органе.

Яичник состоит из
следующих слоев:

1. эпителиального
покрова, представляющего собой уплощенный
кубический эпителий (не брюшинный’),

2. белочной оболочки;

3. коркового слоя,
в котором находится большое количество
примордиальных фолликулов, содержащих
яйцеклетку.

Фолликул имеет
соединительнотканную оболочку (тека),
со­стоящую из наружной и внутренней
частей. Внутри фолликул выст­лан
фолликулярным эпителием, из которого
формируется зерни­стая (гранулезная)
оболочка. Последняя тесно связана с
созрева­нием яйцеклетки Вместе с
тека-тканью она участвует в выделении
эстрогенных гормонов После выхода
яйцеклетки из фолликула клетки гранулезной
оболочки превращаются в лютеиновые, а
по­следние в конце менструального
цикла подвергаются обратному развитию
Межуточная ткань коркового слоя содержит
хилюсные клетки, выделяющие андрогены,

4. мозгового слоя,
богато снабженного кровеносными сосудами
и нервами

Из ткани яичника
могут развиваться опухолевидные, или
ретенционные образования и истинные
опухоли яичника

Кисты яичника

Ретенционные
образования яичника (кисты) не обладают
спо­собностью к пролиферации (их
называют также ложными опухо­лями),
образуются в результате задержки или
избыточной секре­ции жидкости в
преформированных полостях.

Кисты могут
образоваться из фолликула, желтого
тела, параовария (эпафорона), эндометрия,
имплантировавшегося на поверх­ности
яичника. В зависимости от источника
образования кисты различают: фолликулярные,
кисты желтого тела, параовариальные и
эндометриоидные. Увеличение полости
за счет транссудации мо­жет приводить
к атрофии яичниковой ткани и образованию
значи­тельной по размеру кисты яичника.

Диагностика
фолликулярной кисты и кисты желто­го
тела
основывается на обнаружении при
ректально-абдоминальном исследовании
небольшого гладкостенного подвижного
об­разования, обычно одностороннего.
Если отмечается рост клетки или нельзя
исключить наличие истинной опухоли
яичника, показа­но оперативное лечение.
Операция производится также при боль­шой
подвижности кисты (возможен перекрут
ножки кисты) и при наличии болевых,
ощущений. Во время чревосечения у девочек
про­изводится вылущение кисты, если
рядом с кистой сохранилась не­измененная
ткань яичника. При отсутствии таковой
производится удаление кисты. Параовариальные
кисты имеют несколько большие размеры,
чем кисты яичника; они малоподвижны,
так как располо­жены между листками
широкой связки.

Параовариальные
кисты у девочек и подростков встречаются
редко Особенностью, присущей детскому
и юношескому возрасту, является нередко
выявление параовариальных кист с
папиллярными разрастаниями на внутренней
поверхности капсулы.

Наступление менархе
и менструальной функции, как правило
при наличии параовариальных образований
не нарушается. Парао­вариальные кисты
всегда являются показанием к операции.
Опе­рация при параовариальном
образовании у девочек должна сво­диться
к энуклеации кисты, ни в коем случае не
следует удалять яичник и трубу пораженной
стороны.

Эндометриоидныекисты
яичников — разновидность на­ружного
эндометриоза — встречаются в виде
мелких или крупных образований с
дегтеобразным содержимым, часто спаянных
с окру­жающими органами. На внутренней
поверхности эндометриоидных кист
обнаруживаются уплотненные участки
ткани, которые микро­скопически сходны
по строению с эндометрием. Эти включения
реа­гируют на циклические менструальные
изменения кровотечением, способствуя
образованию новых сращений: Нередко
при этом обра­зуются конгломераты
опухоли из спаянных между собой придатков
матки и плоскостных сращений с париетальной
брюшиной и саль­ником. Диагностика
эндометриоидных кист яичника иногда
бывает затруднена. Больных беспокоят
боли внизу живота и в пояснице, нередко
усиливающиеся во время менструаций.
Сочетание подоб­ных жалоб с увеличением
опухоли в период до и во время мен­струаций
при нормальной температуре и нормальном
анализе кро­ви указывает на возможность
эндометриоза яичника.

Эндометриоидные
кисты яичников редко встречаются в
возра­сте до 20 лет. Наличие эндометриоидных
кист в подростковом воз­расте, как
правило, связано с аномалией внутренних
половых ор­ганов.

Во время операции
производят вылущивание эндометриоидных
кист.

Опухоли яичника

Истинные опухоли
яичника делятся на доброкачественные
и зло­качественные. Характер их зависит
от ткани, из которой преимуще­ственно
растет опухоль.

Доброкачественные
эпителиальные опухоли яичника носят
название кистом. Как истинные опухоли
кистомы обладают способ­ностью к
пролиферации, различают псевдомуцинозные
и цилиоэпителиальные кистомы.

Кистомы яичника
возникают, как правило, с началом
мен­струаций.

П с е в д о д у ц и н
о з н а я к и с т о м а (или железистая)
снару­жи покрыта зародышевым эпителием,
затем следует слой волокни­стой
соединительной ткани, внутренняя
поверхность капсулы опу­холи выстлана
однослойным эпителием. Кистома
многокамерна. Камеры заполнены
псевдомуцином. Различают сецернирующие
псевдомуцинозные кистомы с гладкой
внутренней поверхностью, без митозов,
и пролиферирующие псевдомуцинозные
кистомы с бар­хатистым, ворсинчатым
эпителием, покрывающим папиллярные
разрастания в камерах, с редкими митозами
в эпителии. Опухоль достигает обычно
больших размеров; она подвижная (имеет
нож­ку), чаще односторонняя, редко
располагается межсвязочно, обыч­но
не сопровождается асцитом, сравнительно
редко перерождается в рак. При
псевдомуцинозной кистоме у девочек
удаляют поражен­ный яичник, если
второй яичник макроскопически не
изменен. Же­лательно во время операции
срочное гистологическое исследование
удаленной опухоли; у всех больных до
окончания операции необхо­димо
осмотреть внутреннюю поверхность
удаленной кистомы (воз­можна
малигнизация). Во всех случаях обязательна
ревизия орга­нов брюшной полости
(печень, желудок, сальник, парааортальные
железы).

IV. Гормонпродуцирующие
опухоли:

1) гранулезоклеточная
опухоль — в основном феминизирующая:

2) тека-клеточная
опухоль — феминизирующая;

3) аренобластома —
маскулинизирующая (из хилюсных кле­ток)
.

Ц и л и о э п и т е л
и а л ь н а я к и с т о м а, как и
псевдомуцинозная, покрыта зародышевым
эпителием, имеет соединительнотканную
капсулу, изнутри выстлана кубическим
и мерцательным однослойным эпителием,
способным к образованию сосочков. Она
за­полнена серозным содержимым, чаще
двусторонняя и обычно небольших размеров,
нередко располагается межсвязочно,
может со­провождаться асцитом,
сравнительно часто перерождается в
рак, так как клетки кистомы обладают
большой степенью пролифера­ции.
Множественные сосочки заполняют всю
капсулу, иногда про­растают через
капсулу на наружную поверхность ее.
Покрывающий сосочки эпителий обычно
однорядный. В некоторых случаях эпителий
сдавливается накапливающейся жидкостью,
атрофируется, те­ряет способность к
пролиферации, и возникает разновидность
цилиоэпителиальной кистомы—серозная
кистома. В других случаях жидкое
содержимое кистомы незначительно или
полностью отсутствует, а вся опухоль
представляет—собой конгломерат
папиллярных разрастании (папиллярная
цилиоэпителиальная кистома). При простой
серозной кистоме объем операции
заключается в удалении пораженного
яичника. Папиллярная цилиоэпителиальная
кистома вследствие выраженности
пролиферативных процессов требует
более радикальной операции. При поражении
одного яичника в слу­чаях, когда
папиллярные разрастания располагаются
лишь на внут­ренней поверхности
капсулы опухоли, допустимо одностороннее
удаление придатков матки. Если поражены
оба яичника или папиллярные разрастания
обнаруживаются на поверхности капсулы
кистомы, производят надвлагалищную
ампутацию матки с придатками с обеих
сторон и, резекцию сальника с последующей
химиотерапией.

Ф и б р о м а я и ч
н и к а (соединительнотканная опухоль)
встречается редко, представляет собой
одностороннее образование иног­да
значительной величины. Фиброма яичника
служит показанием к удалению пораженного
яичника.

Доброкачественная
оогенная опухоль — зрелая тератома,
или д е р м о и д н а я к и с т а, — относится
к опухолевидным образовани­ям яичника
(кистам). Основанием для этого служит
отсутствие пролиферирующих элементов
в капсуле дермоидной кисты. Озлокачествление
дермоидной кисты происходит редко.
Зрелая тератома (дермоидная киста)
является одной из наиболее распространенных
среди опухолей яичников у детей, может
встретиться даже у новорожденных.

Дермоиды яичника
отличаются очень медленным ростом,
проте­кают обычно бессимптомно. Редко
появляются скоропреходящие ноющие боли
внизу живота, дизурические явления в
виде учащен­ного мочеиспускания
вследствие механического давления
дермоида на мочевой пузырь. Дермоидные
кисты отличаются большой по­движностью.

Величина опухоли
может быть разнообразной, но редко она
боль­ше 12—15 см в диаметре. Опухоль
обычно односторонняя, имеет округлую
форму, неравномерную плотноэластическую
консистен­цию, гладкую поверхность,
цвет желтоватый, белесый, с разными
оттенками. Как правило, дермоидные кисты
имеют ножку и редко располагаются
межсвязочно. Дермоид является однокамерной
ки­стой (редко наблюдаегся многокамерное
строение), заполнен са­лом и волосами
(ткани эктодермального происхождения)

Отличительными
признаками дермоидных кист является
типич­ное расположение спереди и
сбоку от матки, а также большая по­движность

Лечение зрелых
тератом
хирургическое — удаление больного
яичника.

Прогноз при
дермоидных кистах благоприятный.
Злокачествен­ное перерождение
отмечается лишь в 1,7% случаев.

Т е р а т о б л а с т
о м а — опухоль чрезвычайно незрелой
степени дифференцировки, относится к
группе злокачественных новообразо­ваний
яичника, занимает первое место среди
злокачественных опу­холей яичника у
девочек. Величина опухоли большая, до
20 см в диаметре. Форма ее неправильно
овоидная или округлая. Цвет опухоли
белесый, консистенция мягкая, местами
может быть плот­ной, поверхность
бугристая или ровная. Кистозные полости
имеют разную величину, содержимое их
жидкое. Макроскопические в опу­холи
могут определяться кость, хрящ, зубы,
жировая ткань и редко волосы.

Эта опухоль
отличается очень быстрым ростом, быстро
прорас­тает капсулу, имплантируется
в брюшину, дает метастазы в забрюшинные
лимфоузлы, легкие, печень, головной
мозг. Девочки с не­зрелой тератомой
яичника обычно жалуются на боли внизу
живота, общую слабость, вялость, быструю
утомляемость, понижение рабо­тоспособности
и плохое настроение. Менструальная
функция чаще не нарушена. На поздних
стадиях развития опухоли наблюдаются
кахексия, асцит, повышение температуры.
Со стороны крови отме­чаются изменения,
присущие злокачественным опухолям
яичников

Лечение
хирургическое — надвлагалищная ампутация
матки с придатками, с последующей лучевой
терапией. _

Прогноз неблагоприятный.

Д и с г е р м и н о м
а — большей частью злокачественная
опухоль развивающаяся из первичных
гонад. Синонимы: семинона, геноцитома,
эмбриоцитома. Почти в половине всех
случаев дисгерминома развивается в
детском возрасте. —

Величина опухоли
самая разнообразная. Форма опухоли
округ­лая, нередко бугристая. Опухоль
с гладкой поверхностью часто имеет
выраженную капсулу. Цвет опухоли белесый.
Консистенции может быть плотной,
тугоэластической, тестоватой и
мозговидной. Чаще дисгерминома поражает
один яичник. Двусторонние опухоли
встречаются в 8—12% случаев. При развитии
дисгермином у девочек, как правило,
отмечаются типоплазия половых органов
и недоразвитие вторичных половых
признаков, почти всегда позднее начало
менструации. Опухолевый рост сопровождается
расстройством менструального цикла.
Длительная аменорея (4—6 месяцев) может
сменяться маточными кро­вотечениями.

Жалобы больных
неопределенные, иногда появляются тупые
тя­нущего характера боли внизу живота,
учащенное мочеиспускание, общее
недомогание, слабость, сонливость.
Девочки из резвых и ша­ловливых
становятся вялыми и тихими. Появляется
быстрая утом­ляемость.

В незапущенных
случаях картина крови обычно без
каких-либо особых изменений. При появлении
распада в опухоли и быстром ее
распространении возникают незначительные
повышения вечерней температуры тела
больной, увеличивается СОЭ, в картине
крови появляется сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. Метастазирование обычно
происходит прежде всего в парааортальные
лимфатические узлы.

Лечение
опухоли только хирургическое, с
последующей луче­вой терапией. При
односторонней опухоли без признаков
распро­странения за пределы пораженного
яичника можно ограничиться его
удалением. Во время операции необходимо
очень бережное об­ращение с опухолью.
Нарушение целости капсулы резко ухудшает
прогноз заболевания. При распространении
опухоли за пределы

одного яичника
показана более радикальная операция —
удаление придатков и матки с последующей
рентгенотерапией. Как первич­ная
опухоль, так и метастатические узлы
хорошо поддаются рент­генотерапии.

Г р а н у л е з о к л
е т о ч н а я о п у х о л ь развивается
из грану­лезной ткани, сходной по
строению с зернистым эпителием зрею­щего
фолликула. При возникновении этой
опухоли в организме уве­личивается
количество эстрогенов (феминизирующее
-действие), у девочек отмечается
преждевременное половое созревание.
Опухоль чаще односторонняя, обычно
доброкачественная, но нередко и
зло­качественная. При
гранулезокистозной опухоли
у девочек удаляют­ся только пораженный
яичник с последующим тщательным
наблю­дением за больной.

Феминизирующее
действие на организм оказывает и
тека-клеточная опухоль — т е к о м а,
которая у девочек встречается чрезвы­чайно
редко. Опухоль состоит из клеток, похожих
на тека-клетки зреющих и атрезирующихся
фолликулов. Размеры опухоли — от горошины
до головы взрослого человека; обычно
она односторон­няя, плотная. При этой
опухоли в организме также повышается
ко­личество эстрогенов. При
гистологическом исследовании соскоба
из матки определяется железисто-кистозная
гиперплазия эндометрия. Лечение
тека-клеточной опухоли
только оперативное.

Из хилюсных клеток
яичника, которые вырабатывают андрогены,
может возникать аренобластома, обладающая
маскулинизирующим действием. Образующиеся
при этом в избытке андро-гены угнетают
функцию гипофиза, и поэтому в организме
снижает ся выработка эстрогенов Основной
клинический признак — дефе минизация
(на фоне общего здоровья возникает
аменорея, умень шение молочных желез),
а затем отмечаются признаки омужеств
леняя — грубеет тембр голоса, появляется
мужское оволосение контуры тела и лица
принимают черты мужского типа Леченш
аренобластомы оперативное: у девочек
можно ограничиться удале­нием только
олухоли.

Опухоли яичника у
детей характеризуются различными
клиниче­скими симптомами. При
бессимптомном течении опухоли, как
пра­вило, выявляются во время
профилактических осмотров. В этих
случаях опухоль яичника дифференцируют
с блуждающей почкой, с опухолями других
органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.

При развитии резкого
болевого синдрома дифференциальный
диагноз проводят с острым аппендицитом,
инвагинацией, кишечной непроходимостью,
апоплексией яичника, с аномалиями
развития девственной плевы и влагалища,
приводящей к развитию гематокольпоса
и гематометры Для уточнения причины
«острого живота» показана лапароскопия
или пробная лапаротомия

К числу осложнений
при опухолях яичников относятся
перекру­чивание ножки опухоли, разрыв
капсулы кисты или кистомы, сра­щение
кистомы с соседними органами и
злокачественное перерождение. Самым
частым осложнением опухолей яичников
у девочек является перекруг ножки
опухоли или опухолевидных образований.
В редких случаях у детей имеет место
перекрут неизмененных при­датков.
При этом отмечается типичная картина
острого живота

П е р е к р у т н о
ж к и к и с т ы и л и к и с т о м ы.
Анатомиче­ская ножка кистомы состоит
из растянутых воронкотазовой и
собст­венной связок яичника и его
брыжейки. В ножке кистомы проходят
сосуды, питающие опухоль (яичниковая
артерия, ветвь восходящей части маточной
артерии), лимфатические сосуды и нервы.
Разли­чают также хирургическую ножку
— образование, которое прихо­дится
пересекать при удалении опухоли Чаще
всего в хирургиче­скую ножку, помимо
анатомической, входит растянутая в
длину ма­точная труба. Перекрут ножки
опухоли происходит иногда в связи с
резкими движениями, переменой положения
тела, физическим на­пряжением, может
произойти внезапно (остро) или постепенно
и бывает полным или частичным. При полном
перекруте ножки опу­холи резко
нарушаются ее кровоснабжение и питание,
возникают кровоизлияния и некроз.
Клинически это проявляется картиной
острого живота: внезапные резкие боли,
напряжение мышц перед­ней брюшной
стенки, положительный симптом
Щеткина—Блюмберга, нередко тошнота
или рвота, парез кишечника, задержка
сту­ла и газов. Состояние больной
быстро ухудшается, появляются бледность
и холодный пот, повышается температура,
учащается пульс, снижается артериальное
давление. Опухоль увеличивается за счет
отека и кровоизлияний, попытки смещения
ее вызывают резкую болезненность. В
этих случаях необходимо срочное удаление
опухоли. Во время операции ножку опухоли
раскручивать не рекомендуется, так как
в кровеносных сосудах ножки имеются
тромбы, которые могут быть причиной
эмболии. Промедление с опе­рацией
приводит к омертвению опухоли,
присоединению вторичной инфекции,
сращению опухоли с соседними органами
и возникновению перитонита.

При частичном
перекруте ножки опухоли все явления
носят значительно менее выраженный
характер и могут даже исчезнуть без
лечения. В дальнейшем во время операции
у таких больных выявляется ряд вторичных
изменений в опухоли (некроз, кровоизлия­ния).

При перекруте ножки
кистомы клиническая картина обычно
настолько характерна, что сразу позволяет
установить пра­вильный диагноз.

Для уточнения
диагноза больным с подозрением на
опухоль яичника применяют дополнительные
методы обследования:

— рентгенологическое
обследование желудочно-кишечного
трак­та, включая и ирригоскопию,
позволяющее уточнить характер опу­холи
яичников, выявить состояние кишечника
и его отношение к опухоли яичника;
—

— обзорная
рентгенография органов малого таза,
помогающая выявлять костные включения,
характерные для тератоидной кисты,

— урография;

— лапароскопия;

— газовая и
биконтрастная рентгенопельвиграфия,

— пробное чревосечение
(особенно в тех случаях, когда другие
методы диагностики почему-либо неприменимы
и точно устано­вить характер и
локализацию опухоли невозможно)